Az alacsony fehérjetartalmú diéta szerepe a predialízis szakban, hatása a Ca-P egyensúlyra

1. Az alacsony fehérjetartalmú diéta szerepe a predialízis szakban, hatása a Ca-P egyensúlyra Borosné Tóth Kinga Debrecen 2011.06.03.

2. Miért fontos beszélnünk az AFD-ról? • Fontosnak tartjuk, hogy tisztában legyünk a predialízis szakban javasolt étrend fehérje, P, Na, kálium tartalmával és a folyadék fogyasztás mértékével. • Hozzánk fordulnak a betegek az első néhány kezelés alkalmával a kérdéseikkel: • Mit ehetek? • Mennyit ihatok? • Mi fog változni az eddigiekhez képest? • A krónikus veseelégtelen és a már dializált betegek megfelelő étrendje és a folyadékbevitel alapvetően befolyásolhatja a betegség előrehaladását, a szövődmények kialakulását, és hatással van a betegek közérzetére, életminőségére.

3. A krónikus veseelégtelenség következményei • A krónikus veseelégtelenség progrediáló, rosszabbodó folyamat, melynek következtében változik • Folyadék és elektrolit egyensúly • Sav-bázis egyensúly • Csont és ásványi anyagcsere • Endokrin működészavar • Mindezek figyelembevételével a kezelést és a hozzá kapcsolódó étrendi előírásokat ehhez a folyamatosan változó állapothoz szükséges igazítanunk.

4. A krónikus vesebetegség eGFR szerinti stádium beosztása

5. Az alacsony fehérjetartalmú diéta, szerepe • AFD – alacsony fehérjetartalmú diéta • Számos külföldi és hazai tanulmány készült az alacsony fehérjetartalmú diéta hatásáról, melyek egyrészt bizonyították, hogy a fehérjebevitel megszorításának több kedvező hatása van krónikus veseelégtelenségben. • Uraemiás tünetek csökkentése (nitrogén tartalmú salakanyagok) • Vesebetegség progressziójának lassítása (hyperfiltráció, glomeruloszklerózis) • A szövődmények megelőzése és mérséklése (SHPT) • Inzulin rezisztencia és hyperlipémia javítása • A hosszútávú életkilátások növelése

6. Mikor, Miért, Hogyan? • Másrészt ezeknek a klinikai vizsgálatoknak az eredményei ellentmondásosak voltak • Nem egységes az AFD bevezetésének időpontja és mértéke • Az esszenciális aminosav vagy ketosav pótlás • Alapbetegségenként eltérő az AFD hatása • Megfelelő kalória bevitel • AFD betartása – beteg complience

7. AFD bevezetése a gyakorlatban • A WHO szerint az egészséges táplálkozás 0,8g/tskg/nap fehérjebevitel jelent, elméletben ezt kellene csökkenteni (Mo.-on 1,5-2) • AFD 0,6 g/tskg/nap alatti fehérjebevitelt jelent (30-60ml/min GFR között) • NAFD 0,3- 0,4g/tskg/nap (30 GFR alatt) – esszenciális aminosav pótlás nélkül nem alkalmazható, alultápláltsághoz vezet. • Az AFD előírása mindig egyénre szabott, és afehérjemegszorítás mértékének meghatározásánál figyelembe kell venni • Beteg általános állapota, életkor • Alapbetegség • Fizikai aktivitás, testmozgás, munkavégzés • Vesekárosodás mértéke • Étkezési szokások (energia bevitel)

8. EAS vagy KS pótlás • Mo.-on a Ketosteril tabletta 25ml/min alatti GFR-nél 40g/nap fehérjebevitel mellett térítésmentesen rendelhető. • Előnyei: • Esszenciális aminosavak ketoanalógjai, melyek a felszívódás után megfelelő aminosavakká transzaminálódnak, így csökkentik a nitrogén terhelést • Ca tartalmuknál fogva csökkentik a P szintet • Javítják a se albumint, segítik a tápláltsági állapot megőrzését.

9. Kalória bevitel • Predializált betegeknél a napi kalóriabevitel 30-35 Kcal/kg/nap az előírás szerint. • A megfelelő kalória bevitel nélkül az AFD alkalmazása alultápláltsághoz vezet az így dialízisbe kerülő beteg halálozási rizikója fokozott. • A megfelelő kalóriabevitel biztosítása feltételezi a vesebetegségben jártas dietetikus részvételét.

10. AFD ellenőrzése, sikeres alkalmazása • Az AFD sikeres alkalmazásának kulcsa a diéta betartása, és a beteg edukációja, tudatos együttműködésének kialakítása. • Vesefunkció követése – GFR, CN, Kreatinin • Csont és ásványi anyagcsere monitorozása – Ca, P, PTH, ALP • Fehérjebevitel ellenőrzése – Vizelet ureanitrogén (Maroni képlettel:Napi fehérjebevitel (g/tskg/nap) = 6,25 x (vizelet karbamid nitrogén g/tskg/nap + 0,031 g/tskg/nap) • Tápláltsági mutatók – se albumin, testsúly, BMI • Diétás napló kiértékelése – dietetikus közreműködésével! • A diétás együttműködés rendszeres ellenőrzést és ismételt megerősítés kíván (a betegek egy része visszatér az eredeti fehérjebevitelre)!

11. A complience-t befolyásoló tényezők • Segítik: • A dialízistől való félelem, a dialízis késleltetése • Az erőnléti állapot javítása • A tünetek javulása • A fokozatosság elve • A beteg számára fontos segítő személyek • TÜRELEM • Hátráltatják: • megrögzött táplálkozási szokások • anyagi háttér • gastrointestinális panaszok • tudatlanság, intelligencia hiány • diabetes

12. Vese állomány csökken Csökken a calcitriol szintézis P kiválasztás a vizelettel csökken Csökken a Ca visszaszívódás a bélben Emelkedik a seP szint Hypocalcaemia Fokozott PTH elválasztás Mellékpajzsmirigy calcitriol érzékenysége csökken Feed-back mechanizmus csökken Secunder Hyperparathyreosis

13. AFD hatása a Ca-P anyagcserére • Fontos időben beavatkoznunk a folyamatba, melynek elsődleges tényezője a foszfor bevitel csökkentése. • A táplálékok fehérje és foszfát tartalma általában párhuzamos. Az átlagos 1g/tskg fehérjetartalmú étrend 2 g körüli foszfort tartalmaz • A fehérjeszegény étrend (napi 40 g) csökkenti a foszfor bevitelt körülbelül 800 mg-ra. • Se P szint csökkentése • iPTH csökkentése • Szekunder hiperparatireózis kezdeti szakaszának kezelése • Foszfátkötők (Ca-carbonát)

14. Étrendi foszforbevitel összetevői • 1.Az étrendi foszforbevitel legnagyobb részét az organikus foszforbevitel adja, mely a fehérjékben (hús, tej termékek) található meg. • 2. Egyre fokozottabban kell figyelnünk a különböző adalékanyagokra, melyek a konyhakész ételekben találhatóak (tartósítás, íz fokozás, látvány) és napi plusz 1000 mg foszforterhelést jelenthet. • Érdekes vizsgálatban HD betegek egy részét megtanították a vásárlás során a termékek összetételének figyelésére. Három hónapos követés után azt tapasztalták, hogy a nem edukált betegekéhez képest jelentősen csökkent a foszforszintjük. • 3. Növényi források foszfortartalma (magok) phytate formájában, azonban ezek felszívódása rossz.

15. Összefoglalás • Az alacsony fehérjetartalmú diéta és az aminosav supplementáció a krónikus veseelégtelenség kezelésének szerves része • Az AFD-t a KVE lefolyása során időben el kell kezdeni. • Helyesen alkalmazva csökkenti a progressziót, megelőzheti a szövődményeket, javítja az életminőséget és megőrzi a tápláltsági állapotot. • Dietetikus nélkül nem kivitelezhető! • A BETEG MEGNYERÉSE, MOTIVÁCIÓJA NÉLKÜL SIKERTELEN!

16. Köszönöm a figyelmet!