ART ile Elde Edilen Çoğul Gebeliklerde Feto-Maternal Sorunlar ve Embryo Redüksiyonu

1. ART ile Elde Edilen Çoğul Gebeliklerde Feto-Maternal Sorunlar ve Embryo Redüksiyonu Dr. Atıl YÜKSEL İstanbul Tıp Fakültesi Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği

2. IVF den sonra ABD lerinde ikiz gebelik oranı 1/90 dan 1/30 a yükselmiştir (Martin JA ve ark, 2007). • ABD lerindeki ikizlerin %70 i infertilite tedavisi sonrası oluşmaktadır. • Bazı IVF programlarında çoğul gebelik oranları %50 leri aşmaktadır. • Bu arada monozigotik ikizler de artmakta ve kendine has sorunlarla birlikte ortalığa saçılmaktadırlar. • Fetal tıpla uğraşan bizler spontan oluşmuş çoğul gebelikleri nadiren görmeye başladık. ART - Çoğul Gebelik İlişkisi

3. İkizlerde PIH/preeklampsi: %16.7 • Üçüzlerde PIH/preeklampsi: %24.6 • Gebelik diyabeti: • Tekillerde: %4 • İkizlerde: %7 • Üçüzlerde: %9 • Dördüzlerde: %11 • Postpartum kanama için RR: 2.0 (%95 CI: 1.9-2.0) • Maternal mortalite: • Malawi’de 1987-1990 da çoğul gebeliklerde MM 7 kat daha fazla • Latin Amerikada MM 2 kat daha fazla • Fransada MM, çoğullarda 10.2, tekillerde 4.4 /100.000 • Tüm Avrupada, çoğullarda 14.9, tekillerde 5.2 /100.000 Çoğul Gebeliklerde Bazı Maternal Sorunlar (Blickstein I, Keith LG, 2005 )

4. Çoğul Gebeliklerde artan riskler (1995-1998 ABD ulusal verileri)

5. Çoğul Gebeliklerin Riskleri (Evans, 2002)

6. Çoğul Gebeliklerde Serebral Palsi Oranları

7. Perinatal akıbetler: IVF/spontan tekiller (üç farklı “systematic review”), (Jackson RA ve ark, 2004, Helmerhorst ve ark, 2004, McDonald SD ve ark, 2005)

8. IVF ile ve spontan elde edilen ikiz gebeliklerde perinatal akıbetler (“systematic review ve meta-analysis”, Mc Donald ve ark., 2005)

9. IVF ve/veya ICSI gebelikleri ile spontan oluşan gebelikleri konjenital anomali sıklığı açısından karşılaştıran araştırmalar. • Mart 2003 e kadar yayınlanan 51 araştırmadan 25 i sistematik review için, bunlardan yedisi de meta-analiz için seçilmiştir. • 25 araştırma için 1.29 (%95 CI 1.21-1.37) olan OR, yedi araştırma için 1.40 (%95 CI 1.28-1.53)olarak bulunmuştur.

10. Transservikal, • Transvajinal, • Transabdominal • Aspirasyon, • Kalp ponksiyonu, • İntra-perikardiyak KCl Embryo Redüksiyonu

11. 203 ü transabdominal, 75 i transvajinal yoldan yapılan, 12 si her iki yoldan yapılan 290 ER olgusunda (Timor-Tritsch IE ve ark, 2004); • Transabdominal girişimlerde total gebelik kayıp oranı: %3.5 • Transvajinal girişimlerde total gebelik kayıp oranı: %13.3 • (Retrospektif ve seçilmiş vakalarda TV yapılmış) • Transvajinal ER serisi (n=148) (Lee JR ve ark, 2008) • <8 hf.-KCL’siz: total gebelik kayıp oranı: %11.7 • >7 hf.-KCL’siz: total gebelik kayıp oranı: %16.6 • <8 hf.-KCL’li: total gebelik kayıp oranı: %14.3 • <8 hf.-KCL’li: total gebelik kayıp oranı: %27.3 • Günümüzde çoğu deneyimli operatörler TA yaklaşımı tercih etmektedirler. Ancak, yüksek kayıp oranlarına rağmen bazıları 6-8. haftalarda transvajinal yaklaşımı uygulayagelmektedirler (Evans ve Britt, 2008). Transabdominal / transvajinal

12. 1993 yılındaki ilk grup raporunda 24. haftaya kadarki gebelik kayıp oranı %16 dır (Evans MI ve ark, 1993). • 2001 yılındaki grup raporunda ise, üçten ikiye ve dörtten ikiye ER yapılanların akıbetleri ile gebeliğe ikiz başlayanların akıbetlerinin benzer olduğu vurgulanmıştır (Evans MI ve Britt DW, 2008). • Bu arada, yenidoğan bakımındaki ilerlemeler sonucunda eve bebek götürme oranları üçüzlerde %95 e, dördüzlerde ise %92 lere çıkmıştır (Evans MI ve Britt DW, 2008). Embryo Redüksiyonu ile İlgili Bazı Önemli Oran ve Bilgiler

13. ER de artan deneyimin olumlu yansımaları (Evans MI ve ark, 2001)

14. İkize ER Yapılmayan Üçüzlerde Akıbet

15. İkize ER Yapılan Üçüzlerde Akıbet

16. Redükte edilmiş ve edilmemiş üçüzler (Leondires MP ve ark, Lipitz S ve ark, Angel JL ve ark, Francois K ve ark)

17. Üçüz ve üstü gebeliklerde embryo redüksiyonunun irdelendiği randomize kontrol gruplu araştırma yoktur. Durum böyle iken infertil olan çiftlerin gebeliklerinde bu girişim kabul edilebilir olmayabilir(2009).

18. Toplam 121 ER yapıldı. • Bunlardan 99 unda (%81,8) gebeliklerin akıbetleri hakkında ailelerden ve hekimlerinden bilgi elde edildi. • Ortalama maternal yaş: 29,3 ±3,86 • >34 maternal yaş oranı: 11/99 (%11,1) Embryo Redüksiyon Serisi (Nisan 1992-Eylül 2001)

19. Prosedürün Uygulandığı Gebelik Haftası

20. Prosedür Öncesi Fetus Sayısı

21. Kaçtan kaça

22. ER sonrası Doğumda GH

23. ER Sonrası Gebeliklerin Sonlandığı Haftalar

24. Perinatal Mortalite Oranları

25. Dört ve üzerindeki çoğullarda: Başlangıç sayısının yüksekliği ile fetal kayıp oranları ilişkili ise de, ER yapmanın klinik yararlılığı belirgindir. • Üçüzlerde de ER yapmak mantıklı gözükmektedir. • Deneyimle fetal kayıp oranları azalmıştır. • Doğumda gebelik haftası üç hafta büyümektedir. • CP oranları ER yapılması lehinedir. • “RCT” yoktur !!!. • “Ülkemizde ER yapılanlara ne oluyor?” sorusunun cevapsızlığı… • Batıda yenidoğan yoğun bakımı (YYB) olanakları eve bebek götürme oranlarını üçüzlerde de çok yükseltmiştir. • Ülkemizin YYB ile ilgili gerçekleri sanırım ER den yanadır. • Kaynak ve imkanların doğru kullanımı • “Ülkemizde üçüzlerimize ne oluyor?” sorusunun cevapsızlığı… ER ile ilgili bazı önemli saptamalar;

26. Önce ER, ardından 16-17. haftada amniyosentez • Amniyosentez sonrası %11 fetal kayıp (Tabsh KM ve ark, 1995) • Amniyosentez sonrası %5 fetal kayıp: Fetal kayıp artmıyor (McLean LK ve ark, 1998) • Önce KVB, ardından ER • İkize ve tekile indirilen 424 vakada, KVB de başarı: %100, karyotip analiz doğruluğu: %99.2, ER den sonra gebelik kayıp oranı: %3.3 (Brambati, 2004) • Özellikle karyotip analizi yapıldığında %1-2 hangi fetus sorunu (Evans, 2005) • Önce ER, bir hafta sonra KVB • Önce NT li fetal USG + KVB (FISH) (hedeflenen canlı fetus sayısından bir fazlasına ya da tümüne), ardından ER (Özellikle sayının bire indireleceği vakalarda) • FISH ile karyotip analizi ile yakalanabilecek kromozom anomalilerinin %30 u yakalanamaz. • Normal USG ve normal FISH sonucu ile kalan kromozom anomalisi riski: 1/400 – 1/500 ER ve Fetal Kromozom analizi

27. Klasik Endikasyonlar Ovum Donasyonu ile • Anomalili uterus, • DES uterusu, • Uterusta nedbe dokusu, • Tekrarlayan erken doğum, • Servikal yetmezlik, • Maternal hastalık. • OD ile elde edilmiş ikiz gebeliklerde 40 yaş üstü gebelerin artan talebi (Evans, 2005) • 52 vakalık seride (Evans MI, 2004) • 40 ı >35 yaş • 19 u >40 yaş • 41 i infertilite tedavisi • Dokuzu (%17) OD • Sadece 1 vakada abortus İkizden Tekile Redüksiyon

28. Dört ve üzerinde ise: MK-DA çifte redüksiyon yapılır. • Üçüzde: MK-DA çifte redüksiyon yapılır. • Üçüz ve tek olanda sorun varsa: MK-DA çift bırakılır. Üçüz ve üzerindeki gebeliklerde MK-DA bir çift varlığında;

29. ART gebeliklerinde perinatal riskler artar. • Embryo redüksiyonu ART ile oluşturulan yüksek sayılı çoğul gebeliklerde bir tedavi yaklaşımı değildir. Hedef, üçüz ve üstü çoğul gebeliklerin oluşturulmamasıdır. • Dördüz ve üzerinde ER yapmak mantıklıdır. • Üçüzlerde ER yapmak muhtemelen mantıklıdır. • Özel durumlarda ikiden bire ER yapılabilir. • ART gebelikleri ile ilgili “Kayıt Sistemleri” oluşturulmalıdır. • Pilot, • Bölgesel, • Ulusal Son Söz