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DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA SERVICO DE URGÊNCIAS

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA SERVICO DE URGÊNCIAS. CASO CLÍNICO Wingi M. olivier Tutores: Dra. Isabel Dra. Nancy, Dra. Simple e Dr. Abel. Maio de 2009. SUMÁRIO. ANAMNESE EXAME FÍSICO RESUMO HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

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Presentation Transcript

  1. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIASERVICO DE URGÊNCIAS CASO CLÍNICO Wingi M. olivier Tutores: Dra. Isabel Dra. Nancy, Dra. Simple e Dr. Abel. Maio de 2009

  2. SUMÁRIO ANAMNESE EXAME FÍSICO RESUMO HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO DEFINITIVO TRATAMENTO EVOLUÇÃO, PROGNÓSTICO

  3. Anamnese • Identificação: M.J; 6 anos; masculino; raça negra; natural de Maputo e residente em Goba, Admitido no HCM dia 12/04/09 as 13 h 30, Informante : Pai • Motivo de internamento : mordedura porcobra. :

  4. Anamnese História da doença actual: • Pai refere que criança foi mordida quando caminhava na zona rural, próximo de casa, no dia 11/04/09 , por volta das 18h. • Transportado depois para o C.S de Goba, levando cerca de 30 minutos durante o trajecto • Apresentava dor e inchaço do pé direito .

  5. Anamnese História da doença actual • Foi medicado no CS de Goba com Prednisolona , Penicilina procaína e Carvão activado, sem melhorias • Transferido para o HCM no dia seguinte (12/04) por agravamento do quadro com dor e edema no terço médio da coxa direita.

  6. Anamnese História da doença actual • Deu entrada atraves do SUR do HCM no mesmo dia (12/04) as 13h 30 , cerca de 20 horas depois da mordedura. • De seguida, transferido para urgências de pediatria, observado no ICD • Internado no serviço de Cirurgia Pediátrica durante dois dias .

  7. Anamnese História Pregressa Pessoal • Antecedentes pré-natais: • Mãe de 25 anos,G4P4A0V2 e Pai de 35 anos • É o 2º filho do casal não consanguineo • CPN no CS local, regulares e sem particularidade • Cumpriu com o calendário de vacinação (VAT 1 e 2) - HIV e RPR negativos .

  8. Anamnese História Pregressa Pessoal (cont.) • Parto e doenças anteriores • Parto eutócico de uma gravidez de termo, institucional no C.S de Goba , • Peso à nascença 3000 g, APGAR 8 /10 • Período neonatal sem intercorrências • Sem história de internamentos

  9. Anamnese História Pregressa Pessoal(cont.) • Vacinação - Calendário de vacinas completo.

  10. Anamnese História Pregressa Pessoal(cont.) • Alimentação • Aleitamento materno exclusivo até aos 2 meses,altura em que introduziu o aleitamento artificial . • Aos 6 meses introduziu papa de farinha de milho com óleo e açucar, três vezes por dia e fruta da época,uma vez por dia . • Aos 16 meses introduziu comida da família na base de verduras , hortaliças, carne , frango, peixe e ovo, duas vez por dia. • Desmame aos 20 meses .

  11. Anamnese História Pregressa Pessoal(cont.) • Desenvolvimento psicomotor: • Não sabe referir quando segurou a cabeça • Sentou-se sem apoio aos 7 meses, • Andou aos 10 meses, • Falou as primeiras palavras com sentido aos 19 meses, • Ainda não estuda, por falta de vagas !

  12. Anamnese História Pregressa Pessoal (cont.) • Familiar • Não tem história de doenças crônicas na família como Diabete, HTA, Asma e Hemofilia • Não tem contacto com tuberculose.

  13. Anamnese História Pregressa Pessoal (cont.) • História Social • Vive numa casa de alvenaria, com 2 divisões • Fecalismo a céu aberto por falta de sanitários , • Consume água não tratada (Rio Umbelúzi) , • Agregado de 5 pessoas (2 adultos).

  14. Anamnese História Pregressa Pessoal(cont.) • História Social • Pai camponês, vendedor de carvão vegetal, fez sétima classe, • Mãe doméstica,fez quinta classe • Rendimento mensal ~ 1.200 Mtn .

  15. EXAME FÍSICO GERAL12/04/09 ( 13 h 30 ) • Parâmetros antropométricos: • Peso:17kg; • Altura: 115cm; • PC: 50 cm: mediana e -2SD) • E/I = P 50 • P/I = P 10 • P/E: 80% - 85% da mediana,

  16. EXAME FÍSICO GERAL12/04/09 ( 13 h 30 ) • Sinais vitais: • T.axilar: 37,6ºC; • T.A. :110/60 mmhg; • TAS:P50 – P95 • TAD:P50 - P95 • FR: 28 ciclos/min, regular; • FC 102 bat/min, regular.

  17. EXAME FÍSICO GERAL12/04/09 ( 13 h 30 ) • Estado geral: moderado , consciente , corado , hidratado , sem dispneia, sem cianose e sem icterícia • Cabeça • Configuração normal, • Orelhas de configuração e implantação normal, • Otoscopia normal.

  18. EXAME FÍSICO GERAL12/04/09 ( 13 h 30 ) • Face • Sem alteração da mímica facial • Orofaringe sem alteração. • Pescoço • Configuração normal, simétrico, sem rigidez da nuca ,sem adenomegalias palpáveis

  19. EXAME FÍSICO GERAL12/04/09 ( 13 h 30 ) • Tórax • Configuração normal, simétrico, expansibilidade normal, • Auscultação pulmonar : murmúrio vesicular mantido bilateralmente, • Auscultação cardíaca, primeiro e segundo tons bem batidos, sem tons adicionais, nem sopros .

  20. EXAME FÍSICO GERAL12/04/09 ( 13 h 30 ) • Abdómen • Mole, indolor à palpação superficial e profunda, sem visceromegálias ou massas palpáveis, • Ruídos hidroaéreos presentes, • Genitais • Fenótipo masculino, região perineal intacta

  21. EXAME FÍSICO GERAL12/04/09 ( 13 h 30 ) • Membros • Membros sup. : sem alterações , • Membro inferior esquerdo : sem edema ,pulsos periféricos palpáveis com extremidades aquecidas e preenchimento capilar em menos de 2 segundos, • Membro inferior direito :edemaciado ,doloroso a mobilização e com algumas bolhas no dorso do pé.

  22. EXAME FÍSICO GERAL12/04/09 ( 13 h 30 ) • Exame Neurológico Sumário • Consciente, ECG de 15/15 • Pupilas isocóricas , reactivas à luz • Sem sinais meníngeos • Força muscular mantida nos membros superiores e inferior esquerdo mas diminuída no membro inf. direito.

  23. EXAME FÍSICO GERAL1ºDia, 12/04/09 • ICD / Pediatria /16 h 30: • Prostrado • Abdómen doloroso à palpação da FID • Membro inf.direito edemaciado até ao nível do 1/3 sup.da coxa dta. • Bolhas de conteúdo seroso no tornozelo dto.

  24. EXAME FÍSICO GERAL2ºDia, 13/04/09 • Cirurgia pediátrica / 8 h 40 • Mucosas pálidas ! , • Dor intensa a palpação da parede abdóminal a dta., retração umbilical , • Edema duro do membro inf dto. com flictenas múltiplas • Cianose marcada do 2º e 3º dedos do pé dto.

  25. EXAME FÍSICO GERAL3ºDia, 14/04/09 • Cirurgia pediatrica / hora ? • Queixoso ! Recusa alimentar ! • Prostrado, • Dor abdominal com irradiação na região genitália. • Alteração da cor da pele do pé e descolamento fácil !

  26. EXAME FÍSICO GERAL 3ºDia,14/04/09 • Urgências de pediatria / 11 h 30 : • Persitência da recusa alimentar, • EO: consciente, irritável +++ • Palidez palmo plantar marcada ! • Edema marcado e dor à palpação do pé, perna , coxa ,face lateral do abdómen até ao nível da axila e ombro direito ! • Pé direito frio e P.C sup. a 3 segundos .

  27. Resumo do caso • M.J , 6 anos, M/N, natural de Maputo e residente em Goba • Admitido no HCM /12.04.09 as 13h e 30‘, cerca de 20 horas depois de ter sido mordido por uma cobra ,

  28. Resumo do caso • História clínica sem antecedentes morbidos de relevo, nascido de parto eutocico ,teve ate a doença actual uma alimentaçao equilibrada e um desenvolvimento psicomotor adequado para a sua idade • Sem historia de internamento no passado e nao existe doença cronica na familia , • Familia modesta !

  29. Resumo do caso Ao exame objectivo : • Paciente consciente e irritável com mucosas pálidas, • Edema importante e doloroso a palpação, afectando o pé, perna, coxa direitos e parede abdominal até ao nível da axila e ombro direito, • Múltiplas bolhas no dorso do pé direito com 2º e 3º dedos sem vitalidade.

  30. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA • Mordedura porcobra venenosa com - Anemia moderada - grave - Celulite do membro inferior e pé direito. - Gangrena do 2º e 3º dedos do pé direito.

  31. Mordedura porcobra venenosa Dor intensa, edema , que progrediu para todo o membro bolhas de conteúdo seroso Gangrena do 2º e 3º dedos do pé dto. Mordedura seca ou por cobra não venenosa Sem dor local ou de baixa intensidade DISCUSSÃO DA HIPÓTESE

  32. EXAMES COMPLEMENTARES • Hemograma • Bioquímica (ionograma, provas hepáticas, função renal , TP, TTPA ) • Urina II

  33. Exames LaboratoriaisHemograma

  34. Exames Laboratoriais Hemograma

  35. Exames LaboratoriaisBioquimica

  36. Exames LaboratoriaisUrina II

  37. Interconsultas Cirurgia Pediatrica (15.04.09): • Fasciíte necrotisante do hemicorpo direito ( pé , membro inferior ,abdomen , axila e ombro ) • Recomendou preparar para fasciotomia

  38. Diagnóstico definitivo Mordedura por cobra venenosa com : • Deposição subcutânea de veneno (Fasciite necrotisante) • Citotoxicidade (Gangrena do 2º e 3º dedos do pé direito) • Hematotoxicidade (anemia, trombocitopénia ) • Nefrotoxicidade

  39. TRATAMENTO

  40. D1-URGENCIAS14-04-09 Chegada nas urgências Chamada do cirurgião cardiovascular : “aguarda delimitação da lesão dos dedos".

  41. D2-URGENCIAS15-04-09 • Progressao do edema até o ombro – axila • Chamada do cirurgião geral • Preparação da fasciotomia

  42. D3-URGENCIAS16-04-09 • Fasciotomia • Choque hipovolémico/hemorrágico • Cristalóides e colóides • Suporte inotrópico • Hemoterapia intensiva • Chamada do cirurgião geral : vit. K

  43. D4-URGENCIAS17-04-09 • Persistência da hemorragia • Chamada do cirugião em 2 ocasiões que realizou hemostase cirúrgica nos pontos de sangramento . • Hemoterapia intensiva

  44. D5-URGENCIAS18-04-09 • Persistência da hemorragia • Hemoterapia intensiva • Chamada do cirurgião que realiza hemostase cirurgica com pontos de sutura mas profundos.

  45. D6,7,8,9,10,11,12-URGENCIAS19 a 25-04-09 • Hemostase • Melhoria do quadro clínico geral • Hemoterapia mínima de manutençao

  46. D13-URGENCIAS26-04-09 • Necrotomia • Reinicio da hemorragia • Hemoterapia intensiva

  47. D14,15,16-URGENCIAS27 a 29-04-09 • Persistência da hemorragia • Chamada do cirurgião :fez penso compressivos e pontos de sutura • Hemoterapia intensiva

  48. D17,18,19,20,21,22-URGENCIAS30/04 a 5/05-09 • Melhoria clínica • Hemorragia discreta no dorso do pé durante os pensos • Hemoterapia minima de manutenção

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