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MANEJO CLÍNICO DA DENGUE

MANEJO CLÍNICO DA DENGUE. O papel do médico. Visão Geral. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos? É possível reduzir a letalidade (sem maquiagem)?

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MANEJO CLÍNICO DA DENGUE

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Presentation Transcript

  1. MANEJO CLÍNICO DA DENGUE O papel do médico

  2. Visão Geral • Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. • É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? • É possível diminuir o número de casos? • É possível reduzir a letalidade (sem maquiagem)? • Qual é o papel do médico enquanto profissional de saúde? • Importância dos algoritmos em situações de epidemia.

  3. Dengue no Brasil – 1º sem. 09/10

  4. Dados do estado de São PauloNúmero de casos de dengue e coeficiente de incidência por 100.000 habitantes, ESP de 1987 a 2010. Fonte: Divisão Zoonoses CVE/CCD/SES-SP e SINANNET. Dados atualizados em 27.09.2010.

  5. Período de incubação extrínseco Doença Transmissão do Vírus dA Dengue pelo Aedes aegypti Mosquito pica / Mosquito pica / Transmite vírus Adquire vírus Período de incubação intrínseco Viremia Viremia 0 5 8 12 16 20 24 28 DIAS Doença Ser humano 1 Ser humano 2

  6. Vírus da Dengue • Quatro sorotipos, cada um proporciona imunidade permanente específica e imunidade cruzada em curto prazo • Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais • Variação genética dentro de cada sorotipo • Algumas variantes genéticas dentro de cada sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter maior potencial epidêmico • A circulação sucessiva de diversos sorotipos aumenta a probabilidade de casos graves.

  7. Dados do estado de São PauloNúmero de casos de dengue e Febre Hemorrágica do dengue, ESP de 1999 a 2010. Fonte: Divisão Zoonoses CVE/CCD/SES-SP e SINANNET. Dados atualizados em 27.09.2010.

  8. Como encaramos o diagnóstico de dengue hoje? Isolamento Viral Diagnóstico de Dengue Detecção antígeno Sorologia Detecção Genoma Dados epidemiológicos Quadro clínico

  9. Marcadores importantes na infecção por dengue NS1 IgG segunda infecção IgG infecção primária IgM Viremia 4 6 0 14-21 >50 Dias

  10. FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE – 4 critérios 1.- Febre 2.- Manifestações hemorrágicas -prova do laço positiva - petéquias ou equimose - hemorragia gastrintestinal ou algum outro sangramento 3.- Trombocitopenia (< 100 000 x mm3) 4.- Extravasamento de plasma -hemoconcentração (diferença > 20% entre hematócrito maior e menor) - derrame pleural ou ascite - hipoproteinemia

  11. É FHD ou SCD? • Grau 1 • Febre e sintomas constitucionais inespecíficos. • Prova do laço positiva é a única manifestação hemorrágica • Grau 2 • Manifestações grau 1 + sangramento espontâneo • Grau 3 • Sinais de falência circulatória (pulso rápido/fraco, pressão de pulso estreita, hipotensão, pele fria/pegajosa) • Grau 4 • Choque profundo (pulso e PA indetectáveis)

  12. O que é DCC? • 1) Alterações neurológicas • 2) Disfunção cardio-respiratória • 3) Insuficiência hepática • 4) Plaquetas < 50.000/mm3 • 5) Hemorragia digestiva • 6) Derrames cavitários • 7) Leucometria < 1.000/mm3 • 8) Não preenche critérios para FHD

  13. Dados do estado de São PauloDistribuição dos casos de dengue grave segundo classificação final e evolução no Estado de São Paulo, 2010. *Municípios de residência: São José do Rio Preto (6), Guarujá (17), Ribeirão Preto (9), Santos (12), São Vicente (9), Araçatuba (1), Ilha Bela (1), Mirassol (2), Mirassolândia (1), Panorama (1), Peruibe (1), Praia Grande (7), Campinas (1), Caraguatatuba (1); Parapuã (1);Piracicaba (1);Tanabi (1); Jaci (1); Guarulhos (1), Ilha Bela (1);Osvaldo Cruz (1);Bertioga (1) ** Municípios de residência: São Vicente (6), Santos (12), Guarujá (12), São José do Rio Preto (4), Mirassol (1), Campinas (2), Itanhaém (1), Ribeirão Preto (4) e Tabatinga (2), Olimpia (1), Orlândia (1), Praia Grande (2), Santa Barbara D’Oeste (2), Catanduva (1), Dumont (1); Taquaritinga (1); Penápolis (1); Tupã (1); Paulo de Faria (1); Piracicaba (1); Araçatuba (1);São Sebastião (1)

  14. Óbitos por dengueCausas: Podem ser alteradas: • Aumento do número de casos • Vários sorotipos circulantes (o perigo do DEN-4) • Demora na procura por atendimento médico (dificuldades durante uma epidemia) • Deixar de priorizar os casos graves (organização dos serviços e identificação de sinais de alerta) • Falta de pessoal e insumos básicos para atendimento • Falta de orientação aos pacientes atendidos (sinais de alerta, riscos da medicação)

  15. Óbitos por dengueCausas Não podem ser alteradas: • Fatores de risco individuais (extremos de faixa etária, co-morbidades, gestação) • Evolução para DCC sem fator predisponente aparente

  16. UM BOM GERENTE DE SAÚDE SALVA MAIS PACIENTES COM DENGUE DO QUE UM INTENSIVISTA

  17. Objetivo do “treinamento”:Pensou em dengue: • AUTOMATICAMENTE: • Pesquisar sinais de alerta: • CLÍNICOS • Dor abdominal intensa e sustentada • Vômitos incoercíveis • Queda brusca e acentuada da temperatura • Irritabilidade, sonolência ou ambas • LABORATORIAIS • Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas • PA em duas posições • Prova do laço (ou sangramento espontâneo) • Pedir hemograma

  18. Prova do laço • Insuflar o manguito a um ponto médio entre a pressão sistólica e diastólica por 5 minutos • Prova positiva: 20 ou mais petéquias por 1 polegada2 (6,25 cm2) Organização Pan Americana de Saúde: Dengue e Febre Hemorrágica do Dengue: Diretrizes para Prevenção e Controle PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.

  19. Prova do Laço Positiva

  20. PA em duas posições • Aferir a PA na posição sentada/deitada • Aferir a PA na posição em pé • Caso seja constatada redução de 20 mmHg ou mais na PA sistólica, existe sinal de hipotensão postural, que pode ser um sinal precoce de evolução para CHOQUE.

  21. Quando pensar em dengue? Febre (< 7 dias) e dois ou mais dos seguintes: • Cefaleia ou Dor Retroorbitária • Mialgia / artralgia • Exantema • Algum sangramento • Leucopenia

  22. Pensou em dengue? • AUTOMATICAMENTE: • Pesquisar sinais de alerta: • CLÍNICOS • Dor abdominal intensa e sustentada • Vômitos incoercíveis • Queda brusca e acentuada da temperatura • Irritabilidade, sonolência ou ambas • LABORATORIAIS • Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas • PA em duas posições • Prova do laço (ou sangramento espontâneo) • Pedir hemograma

  23. Diferenciais importantes: • Causas infecciosas: • Influenza • Doenças exantemáticas (sarampo, rubéola, etc.) • Leptospirose • Hepatite infecciosa • Malária • Febre maculosa brasileira • Febre tifoide • Meningococcemia • Sepse por gram-negativos • Febre amarela e outras febres hemorrágicas • Hantavírus • Abdômen agudo (apendicite, colecistite, etc.)

  24. Diferenciais importantes • Não infecciosas: • PTI • PTT • Doenças auto-imunes • Doenças malignas (linfomas, p.ex.) • Reações alérgicas

  25. DENGUE • MENINGOCOCCEMIA • SEPTICEMIA • S. HENOCH-SHONLEIN • PTI • FEBRE MACULOSA • FEBRE AMARELA • MALÁRIA GRAVE • LEPTOSPIROSE • HANTAVIROSE SÍNDROME DO CHOQUE SÍNDROME EXANTEMÁTICA SÍNDROME HEMORRÁGICA SÍNDROME FEBRIL • MALÁRIA • IVAS • ROTAVIROSE • INFLUENZA • HEPATITE VIRAL • LEPTOSPIROSE • MENINGITE • OROPOUCHE • RUBÉOLA • SARAMPO • ESCARLATINA • FEBRE MACULOSA • MONONUCLEOSE • EXANTEMA SÚBITO • ENTEROVIROSES • ALERGIAS • MAYARO

  26. Exantema do eritema infeccioso Exantema da rubéola Exantema da mononucleose infecciosa

  27. Exantema do sarampo Exantema da febre maculosa

  28. Meningococcemia

  29. Dengue continua sendo uma hipótese importante? • AUTOMATICAMENTE: • Pesquisar sinais de alerta: • CLÍNICOS • Dor abdominal intensa e sustentada • Vômitos incoercíveis • Queda brusca e acentuada da temperatura • Irritabilidade, sonolência ou ambas • LABORATORIAIS • Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas • PA em duas posições • Prova do laço (ou sangramento espontâneo) • Pedir hemograma

  30. 10.000 pessoas são infectadas 9.000 assintomáticos 1.000 com doença 500 síndrome viral 400 dengue clássica 100 formas graves 50 DCC 50 FHD 48 FHD até Grau III 2 SCD Quadro clínico da dengue

  31. DEN GUE FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE FEBRE DENGUE Com ou Sem Com ou Sem Choque (SCD) Sangramentos

  32. Febre Dengue clássico FHD SUBCLÍNICA Dengue é uma doença só

  33. FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE/ SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE 6 4 2 41 40 39 38 37 20480 5100 120 20 VIREMIA log/ml TEMPERAT. ( C) Choque IH Anticorpos Dias -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28

  34. Pode ser dengue, em qualquer dessas formas ou estágios? • AUTOMATICAMENTE: • Pesquisar sinais de alerta: • CLÍNICOS • Dor abdominal intensa e sustentada • Vômitos incoercíveis • Queda brusca e acentuada da temperatura • Irritabilidade, sonolência ou ambas • LABORATORIAIS • Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas • PA em duas posições • Prova do laço (ou sangramento espontâneo) • Pedir hemograma

  35. QUADRO CLINICO 0 - 48 horas: Febre Cefaleia Dor “atrás dos olhos” Dor em músculos e articulações Exantema (50%) Discreta dor abdominal Diarreia (infrequente)

  36. AO FINAL DO 2° DIA OU COMEÇO DO 3oDIA: Petéquias Epistaxe Gengivorragia Vômitos com algum sangramento Sangramento por punção venosa Hematúria Prova do laço positiva

  37. Dengue Manifestações hemorrágicas

  38. Dengue em criança

  39. Dengue em criança

  40. Dengue em criança

  41. Dengue Manifestações hemorrágicas Foto: corteria da Dra. S. Zagne, Niteroi, RJ, Brasil

  42. Dengue em criança

  43. ETAPA “CRÍTICA” (3o - 5o dia, crianças) (3o – 6o dia, adultos) Queda da febre Dor abdominal Derrame pleural Ascite Vômitos (mais frequentes) Elevação do hematócrito

  44. ETAPA “CRITICA” (3o – 5o. dia) Estreitamento da pressão de pulso Hipotensão Choque Hematêmese Hemorragia pulmonar

  45. CHOQUERECORRENTE OU PROLONGADO (> 12 - 24 HORAS) DESCONFORTO RESPIRATÓRIO Rx Tórax: Edema pulmonar intersticial

  46. ETAPAS CLÍNICAS DA DENGUE HEMORRÁGICA Manifestações Gerais Sangramentos menores SINAIS DE ALERTA ETAPA FEBRIL ETAPA CRÍTICA CHOQUE HEMATÊMESE ETAPA DE RECUPERAÇÃO Com ou sem superinfecção bacteriana

  47. Derrame Pleural, ascite Pneumonia bacteriana Sangramento Alcalose Acidose

  48. Em qualquer dessas formas ou estágios da doença: • AUTOMATICAMENTE: • Pesquisar sinais de alerta: • CLÍNICOS • Dor abdominal intensa e sustentada • Vômitos incoercíveis • Queda brusca e acentuada da temperatura • Irritabilidade, sonolência ou ambas • LABORATORIAIS • Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas • PA em duas posições • Prova do laço (ou sangramento espontâneo) • Pedir hemograma

  49. Para que serve esta conduta automática então? • Para classificação de risco • Para embasar a organização de serviço • Para determinar a conduta a ser adotada com cada paciente • Para determinar necessidade de internação

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