Manejo da Sepse

1. Manejo da Sepse R1 Luciana Cristina Thomé

2. Sepse Severa • É uma emergência clínica • ABC • Foco da infecção + antibiótico • 2004: Surviving Sepsis Campaing (SSC) –redução da mortalidade em 25% em 5 anos

3. Clínicos: Alerta e orientado Coloração normal, boa perfusão Ventilação espontânea Não usar vasopressor Hemodinâmicos: PAM>65 IC>2,5L/min Diurese >1 ml/Kg/h Menor pressão e dose de vasopressores Objetivos do Tratamento

4. Objetivos do Tratamento • Ventilatórios: • Relação >300 • Sat O2 > 88% • FiO2< 0,4 a 0,5 • PEEP <5 • FR/VC <105rpm/L

5. Ressuscitação Inicial • Reverter a hipoperfusão/ Melhorar a oxigenação • Grandes volumes • Resposta: FC, PA e diurese • 50% normaliza a PA • Monitorização: não respondem a volume inicialmente e com DAC

6. Escolha do Fluido • Colóide x cristalóide • Se pressão oncótica normal: cristalóide • Ringer etilpiruvato: aumento da sobrevida, diminuição dos marcadores inflamatórios • Salina hipertônica: IC, RVS, O2, melhora da contratilidade, edema intersticial e endotelial, hemodiluição e redução da viscosidade

7. Transfusão • Anemia: hemodiluição e eritropoiese alterada • Hb 1 a 3 g/dl - viscosidade e pós carga - retorno venoso • Riscos • Hb 7,0 x 10

8. Suporte Cardiorrespiratório • Terapia vasopressora: • PAM >65 • Extremidades quentes • Moteado cutâneo • Enchimento capilar • Diurese> 0,5 ml/kg/h • Nível de consciência

9. Escolha do Vasopressor • Noradrenalina: Primeira escolha na hipotensão da sepse • Melhor que dopamina + dobutamina • Melhora da sobrevida x adrenalina/ dopamina • Não induz isquemia orgânica • Melhora perfusão renal e coronária *taquifilaxia

10. Escolha do Vasopressor • Vasopressina: • Homeostasia cardiovascular • Barorreceptores • Reserva neurohipofisária • Aumento da PAM na sepse devido a : receptores desocupados, disfunção simpática, potencializa o efeito da noradrenalina, ativação direta dos canais de K, inibe o NO *hipotensão na retirada

11. Agentes Inotrópicos • Na Sepse: PAM, IC, RVS • Depressão miocárdica: • Dilatação do VE • Redução da FE • Má resposta a volume • Dobutamina : taquicardia /DAC

12. Oxigenação e Ventilação Mecânica • Maioria dos pacientes estam taquipneicos e hipoxêmicos ( consumo, complacência, resistência ) • 88% necessitam de suporte por 5 a 10 dias • Manter sat> 88% • Entubação precoce • DO2 =10 x DC x 1,34 Hb x SatO2 + 0.003x PaO2 • DO2 necessário x Supranormal • VC =6 ml/Kg, PEEP

13. Eraly- goal

15. Manejo da Infecção • Coletar culturas/ administrar atb na primeira hora • Controle da fonte : • Drenagem de abscesso • Debridamento de tecidos desvitalizados • Remoção de corpos estranhos • Excisão do foco em uma víscera oca

16. Antibioticoterapia • Escolha deve ser baseada em: • Dignóstico mais provável • Comunitário x nosocomial • Gram • Uso prévio de atb • Padrão de resistência local • Penetração da droga • Comorbidades • Função renal e hepática • Alergia • Toxicidade potencial • Risco de induzir resistência

17. Antibioticoterapia • Espectro ampliado e posteriormente reduzir conforme culturas positivas • Importante acertar na primeira escolha • Escolha errada é o principal fator independente de mortalidade intra-hospitalar na sepse

18. Pneumonia • S. pneumoniae, Haemophilus influenzae e Legionella • 1a escolha: cefalosporina de espectro estendido, ou combinação de um beta lactâmico/ inibidor da betalactamase + macrolídeo ou quinolona antipseudomonas • Doença estrutural: antipseudomonas • Broncoaspiração: clindamicina ou metronidazol, betalactâmico/ inibidor da betalactamase + ou –fluorquinolona • Nosocomial: S. aureus ou BGN • 1a. escolha: betalactâmico antipseudomonas + quinolona antipseudomonas

19. Intra-abdominal • E.coli, Klebsiella pneumoniae e Bacterioides fragilis • 1a. escolha: Imipenem/ ampicilina sulbactam / piperacilina tazobactam + ou- aminoglicosídeo • Nosocomial: BGN, anaeróbios e Candida sp

20. Pele e Partes Moles • Streptococco grupo A, S. aureus, Clostridium, BGN entéricos e Pseudomonas aeruginosa • 1a. escolha: vancomicina + cefepime • Fasceíte necrotizante ( DM, doença vascular, neutropenia, antecedentes de cirurgia GI e GU) – debridamento cirúrgico

21. Trato Urinário • E.coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp,Proteus sp • 1a. Escolha: fluorquinolona EV, aminoglicosídeo+ ou – ampicilina, cefalosporina de espectro estendido + ou - aminoglicosídeo • Nosocomial: BGN / enterococo • Vancomicina + cefepime

22. Meningite • S. pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, E.coli, H. influenzae • 1a. escolha: cefalosporina de espectro estendido • Se > 50 anos ou imunodeprimido: associar ampicilina • Nosocomial: Pseudomonas, E.coli, Klebsiella sp, Staphilococos sp • Cefepime ou meropenem + vancomicina

23. Catéter • Estafilococo coagulase -, S. aureus, BGN e Candida albicans • S.aureus ou epidermidis:betalactâmico ou vancomicina • BGN: cobertura para Pseudomonas • Candida: fluconazol, anfotericina B, voriconazol e caspofungina *retirar o catéter

24. Proteína C Ativada • Proteína dependente de vitamina K – forma inativa • Proteína C ativada tem propriedades antitrombóticas, profibrinolíticas e antiinflamatórias • Inativa os fatores Va e VIIIa • Inibe a liberação do PAI1 • Downregulation da inflamação induzida pela trombina • Modula a atividade do fator nuclear KB • Inibe o TNF alfa

25. Proteína C Ativada • Protege contra a morbidade e mortalidade da sepse severa • 85% tem redução da proteína • Decresce horas antes dos sinais clínicos aparecerem • Drotrecogina alfa: reduz D- dímero e IL-6 • Diminui a mortalidade nos pacientes mais graves ( APACHE >25 ou disfunção >1)

26. Proteína C Ativada • Risco de sangramento: 1,5% • Benefício em pacientes com: 1)sepse severa dependente de droga vasopressora/ ventilação mecânica 2)ausência de sangramento ativo/ plaquetas> 30000, RNI<3, ausência de risco para hemorragia de SNC 3)indicação de tratamento agressivo

27. Proteína C Ativada • Iniciar precocemente • Dose: 24 mcg/kg/h, durante 96 horas • Se sangramento significativo: parar infusão por 2 horas (98%) • Procedimentos ou cirurgia : parar 2 horas antes • Reiniciar imediatamente: Traqueostomia, PAM, acesso central • Reiniciar 2 horas após: Catéter de artéria pulmonar, dreno de tórax, punção lombar, drenagem percutânea,nefrostomia • Reiniciar 12 horas após: grande cirurgia e remoção de catéter peridural

28. Anticoagulantes Naturais em Investigação • Antitrombina • Inibidor da Via do Fator Tissular • Glicosaminoglicanas

29. Antitrombina • Inibidor da trombina e fator Xa • Diminuiu as alterações inflamatórias da sepse severa • Não diminuiu a mortalidade • Risco relativo de sangramento > 1,7

30. Inibidor da Via do Fator Tissular ( Tifacogin) • Inibe o fator Xa e VIIa • Modula a atividade da via extrínseca da coagulação • Inibe o edema pulmonar e lesão tissular induzida por LPS • Não houve redução da mortalidade • Aumento importante no risco de sangramento

31. Glicosaminoglicanas • Sistema heparan-sulfato/antitrombina : inibe a produção de citocinas e dessensibiliza leucócitos • Heparina é semelhante ao heparan-sulfato

32. Reposição de Esteróides • Cortisol é o principal glicocorticóide e aumenta em 6x na doença aguda • Uso benéfico na sepse severa: • Corrige a insuficiência adrenal relativa • Inibe a síntese da forma induzida da óxido nitrico sintetase • Melhora a sensibilidade dos receptores vasculares das catecolaminas • Diminui a transcrição de citocinas inflamatórias

33. Reposição de Esteróides • Teste da cosintropina 250mcg • Positivo: cortisol aumentou 10 ou mais • Negativo: cortisol aumentou 9 ou menos • 66% com insuficiência relativa • Terapia com Hidrocortisona 50 mg de 6/6 h + fludrocortisona 50 mcg/ d por 7 dias • Redução da mortalidade e do tempo de droga vasopressora • Não aumentou risco de superinfecção, sangramento GI ou alteração psiquiátrica

34. Outras Medidas em Investigação • Antagonistas do TNF alfa • Anticorpos monoclonais • Receptores solúveis • Estimulação do nervo vago • Anticorpos contra C5a

35. Medidas Suportivas Gerais • Suporte nutricional • Controle glicêmico • Terapia de substituição renal • Tromboprofilaxia • Profilaxia de úlcera de stress • Coagupopatia da sepse • Manejo da temperatura

36. Suporte Nutricional • Estado de catabolismo intenso • Importante para manter a função orgânica, cicatrização,melhorar a função imune, diminuir o risco de infecção • Gasto diário: 25 a 30 Kcal/Kg x 0,5 a 2,5 • Catabolismo máximo na segunda semana • Proteína : 0,6 a 1g/Kg/d . Na sepse, 2 g/Kg/d • Glicose : 30 a 70% das calorias não proteicas • Lipídeos: 15 a 30%

37. Nutrição Enteral x Parenteral Total • Vantagens da nutrição enteral: • Baixo custo • Preserva a barreira mucosa • Tampona o ácido gástrico • Suplementação com glutamina e arginina • Secreção de hormônios • Diminui a incidência de infecção • Melhora a cicatrização • Evita colocaçào de catéteres • Aumento da mortalidade com NPT

38. Controle Glicêmico • Hiperglicemia do stress: resistência à insulina + aumento da gluconeogênese • Principal efeito deletério: infecção (alteração da função imune) e piora da coagulopatia • Em pacientes cirúrgicos: o controle estreito melhorou a mortalidade, reduziu infecção, diminuiu a terapia de substituição renal, transfusões, polineuropatia • Em pacientes com sepse: 100-140mg/dl

39. Terapia de Substituição Renal • Oligúria transitória é comum • Insuficiência renal aguda < 5% • Reposição de volume, evitar nefrotoxinas, corrigir a dose, obstrução pós renal • Dopamina em dose baixa: não há evidência de melhora • Terapia deve ser iniciada precocemente • Terapia de Substituição Renal Contínua: superior `a hemodiálise em dias alternados (melhor controle da uremia, menor instabilidade, menor tempo de diálise)

40. Tromboprofilaxia • Fatores de risco • 30% apresenta TEP • Uso de heparina não fracionada x heparina de baixo peso molecular • Uso concomitante com a proteína C ativada é permitido, sem aumento do risco de sangramento • Uso de meias compressivas /compressão pneumática intermitente

41. Profilaxia da Úlcera de Stress • Fatores de risco para sangramento do TGI • Redução do risco: • Diminuir a secreção ácida ( bloq. H2, bomba de prótons) • Tamponamento do ácido ( antiácidos) • Proteção da barreira mucosa ( sucralfato)

42. Profilaxia da Úlcera de Stress • Estudos: • Ranitidina mais eficaz que sucralfato na redução do sangramento • Sem diferença na incidência de VAP

43. Coagulopatia da Sepse • Coagulação ativada e fibrinólise supressa • Aumento do D-dímero e redução da proteína C • Relacionada a disfunção endotelial e deposição de fibrina • Diagnóstico de CIVD: • Doença grave relacionada • Sangramento musculocutâneo e disfunção de órgãos • Consumo de fatores da coagulação

44. Coagulopatia da Sepse • Na ausência de sangramento, só monitorar • Se sangramento: transfundir plaquetas, PF e crioprecipitado • Uso de baixas doses de heparina • Uso de proteina C ativada em baixas doses mostrou-se mais eficaz

45. Manejo da Temperatura • Hipotermia com tremores aumenta o consumo de O2 • Para 1 grau acima de 37°C, aumenta o consumo de O2 em 13% • Uso de antipiréticos e compressas frias _ evitar tremores ( meperidina 25 a 50 mg)