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Evaluación de la Disnea en el Paciente Adulto Mayor

Evaluación de la Disnea en el Paciente Adulto Mayor. Dr. Fernando Coto Yglesias , Especialista en Geriatría y Gerontología Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología. Definición de Disnea.

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Evaluación de la Disnea en el Paciente Adulto Mayor

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Presentation Transcript


  1. Evaluación de la Disnea en el Paciente Adulto Mayor Dr. Fernando Coto Yglesias, Especialista en Geriatría y Gerontología Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología

  2. Definición de Disnea • La Disnea Patológica ocurre cuando se experimenta sensación de dificultad para respirar en reposo o con ejercicio mínimo. • Evidencia objetiva de oxigenación tisular inapropiada: • Taquipnea. • Cianosis. • Alteración estado consciencia. ClinGeriatrMed23(2007)307–325

  3. Diagnóstico de la disnea puede ser difícil en los ancianos. • Cambios fisiológicos pueden alterar la percepción del paciente sobre la enfermedad. • Alta presencia de comorbilidades. • Presentación atípica de condiciones serias (p.e. SCA) • Diagnóstico erróneo y tratamiento equivocado (↑RAM y Mortalidad) ClinGeriatrMed23(2007)307–325

  4. Frecuencia del problema • En USA para el año 2002 la frecuencia de las PAM 65+ que consultaron a SEM por disnea 45.6/100 personas y los de 85+ 73.6/100 personas. • En las visitas a SEM los diagnósticos más frecuentes en las PAM fueron: • Dolor Torácico. • Arritmias Cardiacas. • Insuficiencia Cardiaca. • Síncope. • Dolor Abdominal. • Disnea. ClinGeriatrMed23(2007)307–325

  5. Origen de la Disnea AnesthesiologyClin27(2009)673–686

  6. La percepción de disnea cambia con la edad y el envejecimiento

  7. Otros cambios asociados al envejecimiento • ↓ FEV1 de 1seg /10-30 ml por año, después de los 30 años (acelerado en fumadores). • Capacidad de Difusión ↓ después de los 40 años. • Cifosis y Artritis Costocondral. • ↓ Masa muscular en el diafragma. • ↓ Aclaramientomucociliar. • ↓ Eficacia reflejo tusígeno. • Inadecuada respuesta a hipoxemia e hipercarbia.

  8. Manejo Inicial es Crucial • Historia puede ser difícil de obtener. • Examen Físico enfocado en Signos de Alarma: • Retracciones. • Diaforesis. • Alteración consciencia. • Hipotensión. • Taquicardia. • Taquipnea.

  9. Diagnóstico Diferencial • Enfermedades Pulmonares: • TEP • EPOC • Asma • Neumonia • Neumotorax • Derrame Pleural • Trauma • Masa Pulmonar • Enfermedad Neuromuscular • Obstrucción VARS: • Angioedema. • Tumor • Compresión extrínseca • Enfermedades Cardiovasculares.

  10. Caso 1 • Femenina de 68 años de edad, consulta SEM porque se quedó sin tx (inhaladores) para su asma. • Hace 1 semana estuvo en SEM con crisis severa de broncoespasmo, actualmente reporta disnea de intensidad usual. • Expediente revela múltiples visitas al SEM , varios internamientos, pero no intubaciones previas. • Presenta pulso 100x y Sat 91% AA. • Al EF con sibilancias difusas, pobre entrada de aire, pero no uso de musculos accesorios. Su mejor Flujo Pico es 110. • Desea egreso luego de 3 nebulizaciones SBT, “se siente bien”. • 2 horas después en su casa tiene episodio severo de BE, los paramédicos deben intubarla, en el camino al hospital presenta un paro cardiaco y fallece. EmergMedClinNAm28(2010)163–181

  11. Asma • Afecta 6-8% de la población general, • Prevalencia se eleva al 12% en las PAM. • Menos 10% asmáticos son severos. • Mortalidad intrahospitalaria 17% si requiere intubación, • 14% fallecen en exceso si antecedente TET. • Fallecimiento más frecuente en asma severo, pero puede ocurrir en cualquier episodio no tratado adecuadamente.

  12. Asma en los ancianos • Clasificación: • Asma de Inicio Tardío (AITa): “de novo” luego de los 65 años. • Asma de Inicio Temprano (AITe): continua la enfermedad que inició antes de los 65 años. • Diagnóstico es complejo: • Síntomas no específicos. • Comorbilidades. • Dx Diferencial con EPOC. • Alteración percepción síntomas. • Menor relación con atopia.

  13. Fisiopatología Asma • Asma Temprano: componente inflamatario tiene rol relevante(igual que jóvenes). • Asma Tardío: mecanismos no bien establecidos. • ↓ B-Adrenoreceptores en linfocitos. • ↓ respuesta B-Adrenoreceptores a agonistas y antagonistas químicos. • Alteración respuesta a esteroides. • Alteración en permeabilidad epitelial.

  14. En planes de tratamiento en los ancianos se debe tomar en cuenta: • Pérdida de la fuerza muscular y la coordinación, lo que dificulta uso de algunos dispositivos. • Trastornos de memoria. • Dificultades visuales y auditivas. • Dificultades en el sueño que pueden afectar capacidad cognitiva. • Trastornos depresivos. • Artrosis en manos. • Falta red de apoyo.

  15. Dx Diferencial de Asma en PAM • Falla Ventricular Izquierda. • Carcinoma Endobronquial. • Reflujo Gastroesofágico. • Fibrosis Pulmonar. • Goteo Post-Nasal. • Tromboembolismo Pulmonar. • Sinusitis Crónica.

  16. Particularidades del Manejo • Por lo general son polimedicados: • ↑ probabilidad de E2° y RAM. • Tomar en cuenta función renal y hepática. • “Resistencia” B2-Adrenoreceptores respiratorios provoca respuesta más lenta y menos intensa a nivel pulmonar…pero no a nivel cardiovascular!!! • Se requiere tiempo: no acelerar el egreso.

  17. Exacerbaciones SeverasPueden ser de inicio rápido o lento. • Lentas generalmente tardan 3 horas en desarrollarse y tardan más en resolver. • Tradicionalmente estas crisis cursan: • Inflamación eosinofílica. • > Tapón de moco. • > Mudación epitelial. • MAYOR obstrucción en VARI. • Rápidas se desarrollan antes de 3 h (*1h) y son rápidas de resolver. • Tradicionalmente cursan: • Inflamación neutrofílica. • Mayor espasmo músculo liso bronquial. • Generalmente NO antecedente de Infección o Desencadenante.

  18. Problema: Asmático Severo Estable • Es difícil predecir severidad de crisis y su evolución. • Disnea está “amputada” en asma severo. • Altera autoreporte de salud en crisis. • Consultan tarde. • Severidad de síntomas en minimizada. • Tabaquismo afecta aún más disnea y respuesta a esteroides.

  19. Identificando Asmáticos en Riesgo • Historia de medicamentos y uso de los servicios de salud. • NIH define asma severo: • Sintomas persistentes que afectan la actividad física. • Exacerbaciones frecuentes. • Flujo Pico <60% del predicho para edad. • Variación Diurna del Flujo Pico >30%. La ATS desarrolló criterios: • Mayores: • Uso de esteroides ihnalados o sistémicos más 50% del año anterior. • Menores: • Uso diario de antag receptor leucotrienos, B2 agonistas AP o teofilina. • Uso diario de B2 agonista AR. • FEV1 <80% • 1+ visitas SEM por año. • 3+ ciclos esteroides VO por año. • Historia de asma casi-fatal EmergMedClinNAm28(2010)163–181

  20. Consideraciones de Riesgo • Cualquier paciente que sufre exacerbación en contexto de multiples medicamentos respiratorios o bajo ciclo de esteroides debe ser considerado para hospitalización. • Factores de Riesgo Recaídas Asma: • Visitas SEM frecuentes último año. • Uso nebulizador en casa. • Síntomas que duren más de 1 día.

  21. Cuidado con Medicamentos • B2- Agonistas: • Isquemia miocardio. • Arritmias ventriculares. • Arritmias por hipokalemia. • Hipertensión arterial. • Exacerbación Tremor. • Teofilina: • Arritmias. • RGE, náusea, vómito. • Insomnio, estimulación SNC. • Niveles séricos elevados. • Esteroides Sistémicos: • HTA, edema, ICC, arritmias. • Hiperglicemia. • Aumento urea (metabolismo proteico ) • Miopatía • Delirium • Glaucoma. • INTERACCIONES: • B-bloqueadores. • AINES • Diuréticos. • IECA. • Agentes Colinérgicos.

  22. Caso 2 • Paciente femenina de 74 años, consulta a SEM por disnea severa de varios días de evolución y respiración sibilante. • Tiene historia de asma en la juventud, pero sin crisis “hace años”, no está bajo tratamiento y nunca ha sido intubada u hospitalizada. • Al EF tiene sibilancias espiratorias leves y está saturando 93% AA. • Rx Tórax muestra ↑ trama intersticial sin infiltrados francos. • Se inicia nebulización con SBT y se dan esteroides. Las sibilancias resuelven con 1 nebulización, pero la disnea no mejora --- se interna por crisis asma. • Laboratorios muestran anemia importante, estudio revela deficiencia de vitamina B12.

  23. Anemia Sintomática • Es un problema que aumenta con la edad: • 17% en mayores de 65 años. • 1/3 casos se debe a deficiencia nutricional. • 1/3 se debe a enfermedades crónicas. • NO hay un nivel de Hb que se asocie con disnea en PAM. • Hb 5g/dl (mínimo para asegurar oxigenación). • Anemia que se desarrolla lento es mejor tolerada. • Función cardiaca conservada tolera mejor anemia. CurrOpinHematol 2005,12:123-128.

  24. Anemia tiene mucho impacto sobre el desempeño físico muscular. CurrOpinHematol 2005,12:123-128.

  25. Conclusiones • La disnea es un síntoma que sufre alteración con el proceso de envejecimiento. • Toda PAM con disnea debe estudiarse de manera exhaustiva. • La disnea puede “engañar” en el manejo del asma. • No todo lo que silba es asma… pensar siempre en anemia.

  26. PREGUNTAS? GRACIAS

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