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Manejo de la Diabetes en el Paciente Adulto Mayor

Manejo de la Diabetes en el Paciente Adulto Mayor. Dr. Fernando Coto Yglesias / Médico Especialista en Geriatría. Disclosures. Magnitud del Problema. Una enfermedad en crecimiento. Año 2000 prevalencia 2.8% de la población mundial, pero para el 2030 aumentará 4.4%

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Manejo de la Diabetes en el Paciente Adulto Mayor

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Presentation Transcript

  1. Manejo de la Diabetes en el PacienteAdulto Mayor Dr. Fernando CotoYglesias / MédicoEspecialista en Geriatría

  2. Disclosures

  3. Magnitud del Problema

  4. Una enfermedad en crecimiento • Año 2000 prevalencia 2.8% de la población mundial, pero para el 2030 aumentará 4.4% • En los EUA 24 millones actuales, pero cada año 1.3 millones son diagnosticados. • En Puerto Rico pasó de 8.5% en el año 2000, a 10.6% en el 2004. • En Costa Rica 1990: 8/100 000 habitantes pasó a 20/100 000 hab en 2004 c/prevalencia 8%.

  5. Aumento de la diabetes se asocia a la edad • Ambos tipos de Diabetes (T1 y T2) están aumentando, pero se espera que la tipo 2 aumente más rápidamente en el futuro próximo, debido al aumento en la obesidad y disminución de la actividad física. • La Diabetes Mellitus tipo 2 aumenta con la edad. • Para el año 2000 la prevalencia: • < 20 años 0.19%. • > 20 años 8.6% • > 65 años 20.1% • La prevalencia es similar en hombres y mujeres en adultos, aunque discretamente mayor en hombres mayores de 60 años. Harrison´s Endocrinology, Chapter 17, pag 285, 16e, 2006.

  6. SdMetabólico se relacion con la edad JAMA, January 16, 2002—Vol 287, No. 3

  7. Estudios de prevalencia de diabetes en Costa Rica Diabetes Mellitus en Costa Rica, 1ª Ed. 2006, pag 63. PoblaciónySalud en Mesoamerica 5 (1), 2007.

  8. TASAS DE MORTALIDAD POR DIABETES, POR 100.000, POR GRUPOS DE EDAD Y POR AÑOS Grupos de edad Años 1972 1992 1997 2001 20 a 44 años 2.37 1.38 1.77 1.47 45 a 64 años 44.16 24-34 29.85 28.65 > de 65 años 216.90 115.62 146.95 182.86 • Grupo de mayor mortalidad es el correspondiente a las PAM. Resumido de “Plan Nacional de Atención de Diabetes, Dr Edwin Jiménez Sancho”, página 635, Diabetes Mellitus en Costa Rica, 2006

  9. Ancianos diabéticos tienen alta mortalidad Primer Informe Estado de Situación de Salud en la Persona Adulta Mayor en Costa Rica http://www.ucr.ac.cr/documentos/ESPAM/espam.html

  10. ¿Cuáles de los siguientes son considerados criterios diagnósticos para DMT2 según la ADA? • HbA1c ≥ 6.5 %. • Glicemia ≥ 126 mg/dl (ayuno de 8h). • Glicemia 2 horas post carga con 75 g de glucosa ≥ 200 mg/dl. • En pacientes con síntomas de hiperglicemia o crisis hiperglicémicas: una glicemia al azar ≥ 200 mg/dl. • Todos los anteriores. American Diabetes Association. Diagnosis and classifcation of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S62-9.

  11. Fisiopatología

  12. (–) (–) (+) (–) (+) hígado La insulinay el glucagónantagónicamenteregulan la homeostasis normal de la glucosa glucagón (célulasalfa) páncreas (+) insulina (células beta) Producción de glucosa Captación de glucosa Glucosa en sangre músculo y tejido adiposo Porte D Jr y col. Clin Invest Med 1995;18:247-54. Adaptado de Kahn CR, Saltiel AR. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145-68.

  13. 180 Glucosa 126 mg/dl ( - ) 400 Insulina 105 Glucagón 200 pM ( - ) 75 ng/l ( - ) 0 -60 0 60 120 180 240 300 360 45 Fisiológicamente, la insulinaaumentaen respuestaal nivel de glicemia 72 Minutosdespués de la ingesta de alimentos Am J PhysiolEndocrinolMetab 2003;284:E716-25.

  14. Islote Célulaalfa Célula beta La fisiopatología de la diabetes tipo 2 incluyetresalteracionesprincipales: Célulaalfa Produce glucagón en exceso 1. Deficienciade insulina páncreas Célula beta Produce menosinsulina músculo y tejido graso Hiperglucemia hígado 2. Salidaexcesiva de glucosa 3. Resistencia a la insulina (disminución de la captación de glucosa) Adaptado de Buse JB y cols. En: Williams Textbook of Endocrinology. 10a ed. Filadelfia: Saunders, 2003:1427-83; Buchanan TA ClinTher 2003;25(suppl B):B32-46; Powers AC. En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16a ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2005:2152-80; Rhodes CJ. Science 2005;307:380-4.

  15. La producciónhepática de glucosaestáelevada en la diabetes tipo 2 Alimentomezclado Ayunas Posingesta Glucosaderivada de los alimentos Individuos control (n = 5) Producciónhepática de glucosa Flujo de glucosa (mg·kg-1·min-1) Captación de glucosa Lo quedeberíamosatacar AyunasPosingesta Pacientes con diabetes (n = 7) Glucosaderivada de los alimentos Flujo de glucosa (mg·kg-1·min-1) Producciónhepática de glucosa Datos de los individuos control y los pacientesdiabéticoscalculados de Pehling G y cols. J Clin Invest 1984;74:985-91. Captación de glucosa Adaptado de Lebovitz HE y col. Changing the Course of Disease: Gastrointestinal Hormones and Tomorrow's Treatment of Type 2 Diabetes. Disponible en: http://www.medscape.com de Medscape Diabetes & Endocrinology, Nov. 2004. Se accedió al sitio en agosto de 2005.

  16. Fisiopatología de la DM cambia con la edad • Factores Clásicamente Asociados: • Obesidad. • Sobrepeso. • Síndrome Metabólico. • Estilo de vida sedentario. • Cambios con el envejecimiento no son tomados en cuenta de manera tradicional… al igual que desenlaces de salud importantes en la población anciana (6 D’s): • Deterioro Cognitivo. • Deterioro en la movilidad. • Dolor crónico. • Discapacidad. • Dependencia. • Depresión.

  17. Cambiosenvejecimientoasociados con el SindromeMetabólico.

  18. GeriatrGerontolInt 2006; 6: 1–6

  19. Cambiosmetabólicosasociados a la edad Diabetes, Julio 2003

  20. Con el envejecimiento los cambios en el metabolismo de CHO’sasemejan al SM Glucosa Oral Glucosa IV DIABETES, VOL. 52, JULY 2003

  21. células alfa Eliminaciónde la glucosaal torrentesanguíneopor parte del hígado • Glucagón de las células alfa (GLP-1)Glucodependiente Las incretinasregulan la homeostasis de la glucosamediantesuefectosobre la función de lascélulaspancreáticas, suefecto se compromete con la edad. Ingesta de alimentos • Glucodependiente • Insulina de las células beta(GLP-1 y GIP) Captaciónyalmacenamiento de la glucosaen los músculosyotrostejidos Liberación de las hormonas incretinas intestinales páncreas células beta Control más estable de la glucosa GLP-1 y GIP activas tracto gastrointestinal Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology 2004;145:2653-9; Zander M y cols. Lancet 2002;359:824-30;AhrénB. CurrDiab Rep 2003;3:365-72; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:430-41;HolzGG, Chepurny OG. Curr Med Chem 2003;10:2471-83; Creutzfeldt WOC y cols. Diabetes Care 1996;19:580-6;DruckerDJ. DiabetesCare 2003;26:2929-40.

  22. Cambios con la edady el papel del geriatra.

  23. ¿Qué hace diferente a un geriatra? Valoración Geriátrica Integral: Enfoque basado en paciente y no en enfermedad. Mortalidad no es necesariamente desenlace más importante: Discapacidad. Dependencia. Dolor. Depresión. Demencia.

  24. Pacientes simples =abordaje simple Enfermedad Tratamiento

  25. Pacientes complejos = abordaje complejo Procesos de envejecimiento Polifarmacia Alta Comorbilidad Presentaciones atípicas de las enfermedades y Síndromes Geriátricos Múltiples posibilidades etiológicas

  26. Número de comorbilidades por presencia de diabetes en personas de 65 y más añosHealth & RetirementStudy (HRS), 2000

  27. 3 tipos de pacientes geriátricos: Sobrevivientes “survivors” Postergadores “Delayers” Escapistas “escapers” Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):484S–7S

  28. Modelo de Fragilidad Umbral de Discapacidad Umbral Detección Clínico MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS Mecanismo de Enfermedad Única (exceso de entropia) Acúmulo de Riesgos y Disfunción Homeostática FUERZAS ENTRÓPICAS Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

  29. La Fragilidad es… • Un proceso de agotamiento de los mecanismos de mantenimiento homeostático. • Distinto de la discapacidad. • Acelerado y Condicionado por las enfermedades, pero distinto de comorbilidad. • Sistema Nervioso, Musculoesquelético, Endocrinológico y Hematopoyético / Inmunológico más afectados. Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008

  30. Comorbilidades comunes entre adultos mayores: Enfermedades y Sd GeriátricosHRS, representativo de 35 millones de 65+ años, 2004.

  31. Características de PAM diabéticas según su edad (HRS, 2004)

  32. Abordaje del PAM diabético

  33. TRATAMIENTO

  34. Problemas con el tratamiento • Mayoría descompensados aún con tratamiento complejo. • 68% están descompensados!!! Rev. costarric. cienc. méd v.23 n.3-4 San José dic. 2002

  35. Estudio CRELES • “Costa Rica: Estudio de Longevidad y Envejecimiento Saludable”. • Prevalencia DMT2 más alta en mujeres (27.5% vs 18.8% hombres). • Discrepancias diagnóstico: • Prevalencia HbA1c ≥6.5% fue 12.3% • Prevalencia glicemia ayunas ≥126 fue 18.0% • 52.9% de los que reportaron DM tenían niveles HbA1c >6.5%.

  36. Relación con mortalidad de distintos biomarcadores en estudio CRELES Rosero-Bixby L, Dow WH. Datos no publicados

  37. Metas del tratamiento • Disminuir riesgo cardiovascular. • Minimizar riesgo y severidad de hipoglicemia. • Minimizar riesgo y magnitud ganancia peso. • Considerar costos y beneficios de cada medicamento en particular. • Selección del tratamiento basado en niveles de HbA1c.

  38. Uso de HbA1c% como monitoreo • Estudios ACCORD y VADT confirman que niveles más bajos se asocian con menor riesgo micro y macrovascular. • Estudio ACCORD también sugirió que ajustes excesivos o rápidos puede incrementar el riesgo. • Seguimiento se puede hacer cada 2-3 meses. • Importancia de estratificar es: • Niveles 7.6-9.0% ningún farmaco solo dará beneficio. • Niveles +9.0% INSULINA es la clave.

  39. Insulina no se debeposponer

  40. Número de Medicamentos prescritos PAM con diabetes Número de medicamentos prescritos

  41. Manejo basado en evidencia • Evidencia no concluyente en la efectividad de algunas intervenciones en ancianos. • Evidencia tomada de estudios realizados en poblaciones más jóvenes. • Extrapolación de beneficio. • Ancianos diabéticos son muy heterogéneos: • Extremadamente sanos. • Múltiples enfermedades, Sd geriátricos, complejos

  42. Resumen de los principales estudios

  43. CasosClínicos

  44. Caso Clínico:Femenina de 75 años • DM de 2 años, HTA, ICC, hipercolesterolemia y osteoartrosis. • Viuda, maestra pensionada, vive sola, independiente en AI y ABVD. • Caídas ocasionales en casa, IUU ocasional, queja subjetiva de memoria. • Tx: tritace, clotride, atorvastatina, biprofenid, glucosamina, metformina. • PA 152/76 supino 134/70 de pie, IMC=18.3 • MMSE=27/30 (no recuerdas palabras y pentágonos) • HgB A1C 9, LDL 110, gli ayunas 112, Gli 2h pp 240

  45. Condiciones Geriátricas • Co-morbilidad: ≥50% con ≥3 enf crónicas. • Caídas: 30% por año, 10% con lesiones. • Demencia: 10% prevalencia. • Incontinencia urinaria: 3-11% prevalencia. • Polifarmacia: 23% tienen ≥5 medicamentos. • Dolor crónico: 25-50% prevalencia • Depresión: 15% cada año.

  46. Riesgos de la DM • Depleción de volumen y deshidratación. • Cicatrización alterada. • Fatiga y pérdida de peso. • IAM y muerte: ≥20 sobre los 10 años. • Amputación y ulceras: Dm más de 10 años. • Ceguera: riesgo menor 5% sobre los 10 años. • IRC menor 2% sobre los 10 años

  47. Riesgos Detectados:

  48. TARGETS glicemia • CONTROL MODERADO (Hb A1C 8%): • Glicemia pre-prandial 120-140 • Glicemia noche menor 180 • Glicemia promedio 205 (2-3 meses) • CONTROL ESTRICTO (Hb A1C menor 7%): • Pre-prandial 90-130 • Post-prandial menor 180 • Glicemia promedio 170 (2-3 meses).

  49. UKPDS: NNT prevenir 1 evento(en años persona/evento)

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