Enfermedades Respiratorias Obstructivas en el Adulto Mayor

1. Enfermedades Respiratorias Obstructivas en el Adulto Mayor Dr. Alfredo Guerreros Benavides HNDAC Clínica Internacional

2. Aumento de la Expectativa de Vida e Impacto Global • Global Burden Disease. Murray y López • Países desarrollados : disminución 25% menores de 15 ,incremento 71% mayores de 65. • Países en desarrollo incremento 25% menores de 15 e incremento 140% 45 a 59. • Poblaciones España e Italia 80 a 105 años. • Japón 2002: 17,934 personas de 100 años.

3. Cambios Fisiológicos • Disminución de la compliance de la pared torácica y el sistema respiratorio,así como del retroceso elástico resultan en atrapamiento aéreo ( incremento de VR ). • Incremento de la CRF y del trabajo respiratorio. • Afección de la musculatura respiratoria,cambios en la geometría de la caja torácica,estado nutricional, función cardíaca : sarcopenia. • >80 años :PIM valores críticos bajos, hipoventilación alveolar.

4. Cambios Fisiológicos • Disminuyen las tasas de PEF , y las curvas flujo-volumen sugieren colapso de la vía aérea periférica. • El intercambio gaseoso es remarcablemente mejor conservado en reposo y durante el ejercicio a expensas de reducir la superficie alveolar e incrementar el desequilibrio ventilo-perfutorio. • Disminución de la sensibilidad de los centros respiratorios a la hipoxemia e hipercapnia, puede resultar en rpta. ventilatoria disminuída en enfermedad aguda o agravar la obstrucción de la vía aérea.

6. Asma en Ancianos • Por muchos años considerada enfermedad de niños y jóvenes e infrecuente en la ancianidad. • Los Asmáticos ancianos generalmente son aquéllos que adquirieron la enfermedad en la niñez o la adolescencia ,en quienes la enfermedad progresó en el tiempo o se reactivó después de períodos de remisión; sin embargo las primeras manifestaciones de asma pueden ocurrir también después de los 65 años de edad.

7. Asma en Ancianos • La presunción de baja prevalencia puede atribuirse a las grandes dificultades para encontrar un diagnóstico correcto en el geronte. • Las razones por la que el Asma no es diagnosticado en al adulto mayor , no están claras. • Confusión de síntomas • Subestimados por el médico • Falta de evaluación funcional apropiada. • PUEDE DEBERSE A LA CONFUSION CON EPOC

8. Epidemiología • Puede ser diagnosticada a cualquier edad y es común en el anciano. • Una serie de estudios poblacionales han expuesto que la prevalencia de asma en ancianos es similar a la de otros grupos etáreos 4.5-8%. • Diagnosticados como nuevos 0.1% por encima de los 65 años de edad.

9. Asma en el Geronte • Puede clasificarse en : • Asma de “inicio tardío” aparición de novo después de los 65 años. • Asma de comienzo temprano, continúa una enfermedad que comenzó antes de los 65 años. • La relevancia de ésta clasificación es que la enfermedad puede ser severa en persistentes crónicos.

10. Asma en AncianoDiagnóstico • Considerar en todo caso de : • Disnea inexplicada • Sibilancias • Tos nocturna. • ( Nivel de Evidencia III ). • Revisión cuidadosa en debut reciente : • Medicación • ASA , AINES • ( Nivel de Evidencia II ).

11. Asma en AncianoDiagnóstico • Puede complicarse por diversos factores ,tales como: • Síntomas no específicos, comunes a otras patologías. • La presencia de enfermedades coexistentes. • Diferenciación con EPOC • Alteraciones en la percepción de los síntomas en ancianos • Menor incidencia de asma y atopía en la tercera edad.

12. Asma en AncianoDiagnóstico • Los tests de función pulmonar tienen un rol muy importante y son fundamentales. • Espirometría. • Problemas de comprensión y de pobre coordinación afectan sus resultados.

13. Asma en AncianoDiagnóstico • Historia Clínica minuciosa. • Laboratorio. • Radiografía de tórax frente y perfil. • Electrocardiograma. • Espirometría. • Establecer diagnósticos diferenciales. • Puntualizar patologías subyacentes:terapeúticas, dosis, vías, etc.

14. Planes de TratamientoConsideraciones Especiales • Disminución de la respuesta a estímulos especiales • Trastornos de la memoria • Pérdida de la coordinación y la fuerza muscular que afecta el uso de algunos dispositivos inhalatorios. • Dificultades visuales y auditivas • Dificultades del sueño que pueden afectar la esfera cognitiva • Trastornos depresivos • Elección de la medicación personalizada.

15. Diagnóstico Diferencial • Falla ventricular Izquierda • Cáncer pulmonar • Reflujo Gastroesofágico • Fibrosis Pulmonar • Bronquiectasias • Tromboembolismo Pulmonar • Tuberculosis.

16. Consideraciones Especiales del Manejo Terapeútico • Pacientes polimedicados, mayor cantidad de reacciones adversas e interacciones medicamentosas. • Tener en cuenta para las dosis, integridad de la función hepática y renal , para evitar eventos adversos por la metabolización o excreción de las drogas.

17. Objetivos del manejo • Prevenir síntomas de asma crónica • Optimizar la función pulmonar • Mantener los niveles de actividad normal • Minimizar los efectos colaterales de la medicación • Reducir o eliminar las exacerbaciones y reconocerlas tempranamente • Evitar el agravamiento de las patologías subyacentes.

18. EVENTOS ADVERSOS • Beta 2 agonistas: • Isquemia miocárdica • Arritmias • Hipotensión • Tremor • Hipokalemia • Broncoespasmo paradojal.

19. EVENTOS ADVERSOS • Teofilina: • Náuseas y vómitos • Arritmias • Insomnio • Niveles incrementados en enfermedad hepática, interacciones con quinolonas,ketoconazol,macrólidos, antihistamínicos.

20. EVENTOS ADVERSOS • Corticoides Sistémicos: • HTA,edemas,falla cardíaca, arritmias. • Hiperglicemia • Uremia • Miopatía • Cataratas subcapsular • Hipoadrenalismo • Alteración de la función cognitiva,depresión. • Psicosis, manía. • Osteoporosis. • Glaucoma • Agravamiento de úlcera péptica • Atrofia dérmica

21. LEVEL OF CONTROL TREATMENT OF ACTION REDUCE maintain and find lowest controlling step controlled consider stepping up to gain control partly controlled uncontrolled step up until controlled INCREASE exacerbation treat as exacerbation REDUCE INCREASE TREATMENT STEPS STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5

24. Treating to Achieve Asthma Control • Step 1 – As-needed reliever medication • Patients with occasional daytime symptoms of short duration • A rapid-acting inhaled β2-agonist is the recommended reliever treatment (Evidence A) • When symptoms are more frequent, and/or worsen periodically, patients require regular controller treatment (step 2 or higher)

26. Treating to Achieve Asthma Control • Step 2 – Reliever medication plus a single controller • A low-dose inhaled glucocorticosteroid is recommended as the initial controller treatment for patients of all ages (Evidence A) • Alternative controller medications include leukotriene modifiers (Evidence A) appropriate for patients unable/unwilling to use inhaled glucocorticosteroids

28. Treating to Achieve Asthma Control • Step 3 – Reliever medication plus one or two controllers • For adults and adolescents, combine a low-dose inhaled glucocorticosteroid with an inhaled long-acting β2-agonist either in a combination inhaler device or as separate components (Evidence A) • Inhaled long-acting β2-agonist must not be used as monotherapy • For children, increase to a medium-dose inhaled glucocorticosteroid (Evidence A)

29. Treating to Achieve Asthma Control • Additional Step 3 Options for Adolescents and Adults • Increase to medium-dose inhaled glucocorticosteroid (Evidence A) • Low-dose inhaled glucocorticosteroid combined with leukotriene modifiers (Evidence A) • Low-dose sustained-release theophylline (Evidence B)

31. Treating to Achieve Asthma Control • Step 4 – Reliever medication plus two or more controllers • Selection of treatment at Step 4 depends on prior selections at Steps 2 and 3 • Where possible, patients not controlled on Step 3 treatments should be referred to a health professional with expertise in the management of asthma

32. Treating to Achieve Asthma Control • Step 4 – Reliever medication plus two or more controllers • Medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid combined with a long-acting inhaled β2-agonist (Evidence A) • Medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid combined with leukotriene modifiers (Evidence A) • Low-dose sustained-release theophylline added to medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid combined with a long-acting inhaled β2-agonist (Evidence B)

34. Treating to Achieve Asthma Control • Step 5 – Reliever medication plus additional controller options • Addition of oral glucocorticosteroids to other controller medications may be effective (Evidence D) but is associated with severe side effects (Evidence A) • Addition of anti-IgE treatment to other controller medications improves control of allergic asthma when control has not been achieved on other medications (Evidence A)

35. Treating to Maintain Asthma Control • When control as been achieved, ongoing monitoring is essential to: - maintain control - establish lowest step/dose treatment • Asthma control should be monitored by the health care professional and by the patient

36. Treating to Maintain Asthma Control Stepping down treatment when asthma is controlled • When controlled on medium- to high-dose inhaled glucocorticosteroids: 50% dose reduction at 3 month intervals (Evidence B) • When controlled on low-dose inhaled glucocorticosteroids: switch to once-daily dosing (Evidence A)

37. Treating to Maintain Asthma Control Stepping down treatment when asthma is controlled • When controlled on combination inhaled glucocorticosteroids and long-acting inhaled β2-agonist, reduce dose of inhaled glucocorticosteroid by 50% while continuing the long-acting β2-agonist (Evidence B) • If control is maintained, reduce to low-dose inhaled glucocorticosteroids and stop long-acting β2-agonist (Evidence D)

38. Treating to Maintain Asthma Control Stepping up treatment in response to loss of control • Rapid-onset, short-acting or long-acting inhaled β2-agonist bronchodilators provide temporary relief. • Need for repeated dosing over more than one/two days signals need for possible increase in controller therapy

39. Treating to Maintain Asthma Control Stepping up treatment in response to loss of control • Use of a combination rapid and long-acting inhaled β2-agonist (e.g., formoterol) and an inhaled glucocorticosteroid (e.g., budesonide) in a single inhaler both as a controller and reliever is effecting in maintaining a high level of asthma control and reduces exacerbations (Evidence A) • Doubling the dose of inhaled glucocortico-steroids is not effective, and is not recommended (Evidence A)

40. Asthma Management and Prevention Program:Summary • Asthma can be effectively controlled in most patients by intervening to suppress and reverse inflammation as well as treating bronchoconstriction and related symptoms • Although there is no cure for asthma, appropriate management that includes a partnership between the physician and the patient/family most often results in the achievement of control

41. Asthma Management and Prevention Program:Summary • A stepwise approach to pharmacologic therapy is recommended. The aim is to accomplish the goals of therapy with the least possible medication • The availability of varying forms of treatment, cultural preferences, and differing health care systems need to be considered

42. EPOC y Asma en Ancianos • Comparten similitudes clínicas y funcionales • Presentaciones patológicas diferentes : dos enfermedades distintas. • No se puede excluir la coexistencia de ambas enfermedades. • Importante reconocerlas y distinguirlas tempranamente para el tratamiento apropiado.

43. PREVENCION DE LA MORTALIDAD EN EPOC • Cesación de Fumar • Vacunación Influenza • Oxigenoterapia a largo plazo • Tratamiento Farmacológico de la EPOC • Tratamiento Farmacológico de comorbilidades • Tratamiento de las exacerbaciones • NUEVOS TRATAMIENTOS PARA EPOC Y ENFERMEDADES CRONICOS.

44. EPOC es la unica causa de muerte que se ha incrementado significativamente en los últimos años. Cambio en edad ajustado a tasa de muerte en USA, de 1965 a 1998 (%) +163 160 120 80 40 0 –7 –40 –35 –59 –64 –80 ECA Stroke ECV EPOC Todas las otras causas Adapted from: www.copdgold.com

45. EPOC está proyectado a ser el tercer más grande asesino para el 2020 1990 2020 Enf. Isquémica cardíaca Enfermedad CVD Infección Respiratoria Enfermedad Diarreica Desórdenes Perinatales EPOC Tuberculosis Measles Accidentes de tránsito Cáncer Pulmonar 3ro 6to Cancer de Estómago HIV Suicidio Murray & Lopez 1997

46. Resultados de las Exacerbaciones de la EPOC 20%-24% (1 año) Mortalidad Hospitalaria En pacientes UCI En pacientes Hospitalizados 2.5%-10% (5 días) Mortalidad Hospitalaria 22%-32% (14 días) Recaída En pacientes en Emergencia 13%-33% (14 días) Tasa de falla al tratamiento Ambulatorios Seneff et al. JAMA. 1995; 274:1852-1857; Murata et al. Ann Emerg Med. 1991;20:125-129; Adams et al. Chest. 2000; 117:1345-1352; Patil et al. Arch Int Med. 2003; 163:1180-1186.

47. EPOC versusedad 40-49 50-59 >=60 p < 0,001 32 30 18 26 23 SP MX MN SANT CARAC

48. TABACO EN EL PERÚ:MAGNITUD DEL PROBLEMA • Se estima que aproximadamente 8´000,000 de peruanos ha probado tabaco • 1´000,000 de fumadores • 500,000 dependientes de tabaco • 50,000 adolescentes se inician como fumadores cada año MINISTERIO DE SALUD – PERÚ / NOTABACO CENTER PERÚ / DEVIDA 2002

49. TABACO EN EL PERU:MAGNITUD DEL PROBLEMA • Proporción varón / mujer 3/1 • En menores de 18 años la proporción es 2/1 • 40% de la población peruana ha tenido exposición involuntaria a humo de tabaco PLAN NACIONAL PARA PREVENCION Y CONTROL DE TABAQUISMO EN EL PERU 2001-2005. MINSA / COLAT/ OPS – 2001. DEVIDA

50. Estudio Prepocol – EPOC en Colombia Análisis de multivarianza (5.539 adultos) Caballero A. et al. Arch Bronconeumol 2004; 40(4):20