Quoi de neuf dans les publications sur la douleur de l’enfant en 2006-2007

1. Quoi de neuf dans les publications sur la douleur de l’enfant en 2006-2007 Elisabeth Fournier-Charrière Hôpital Bicêtre, AP-HP et le groupe Pediadol Décembre 2007

2. Où en sommes nous ? • Un constat international • Encore une sous utilisation des antalgiques, • Donc un risque de séquelles  peut mieux faire !!

3. Troubles du comportement et douleur en post opératoire • 340 enfants de 2 à 13 ans • mesure par le Post Hospital Behavioural Questionnaire • troubles du comportement détectables chez 34% des enfants au 14ième jour post-opératoire • plus la douleur post-opératoire (à domicile) est élevée et non soulagée, plus les « séquelles » sur le comportement augmentent (OR 6.39) • autres facteurs de risque : • l’âge <5ans • l’anxiété lors de l’induction Child behaviour after anaesthesia: associated risk factors. Karling, M., Stenlund, H., and Hagglof, B. Acta Paediatr. 2007; 96:740-747

4. La douleur post amygdalectomie • 68 enfants de 3 à 7 ans • cotation avec l’échelle de visage Wong-Baker (score de 0 à 5) • 3 fois par jour, douleur de base et à la déglutition • pendant 5 jours • 75% des enfants ont des scores à la déglutition >3, et 46% >4 • J1 à l’hôpital • douleur de base >4 pour 46% • paracétamol, seul ou avec de la codeïne chez 68%, à dose correcte chez seulement 4O% • seulement 13% ont reçu de la morphine si scores >4 • J2-J3 à la maison • 99% ont reçu exclusivement du paracétamol, • surtout par voie rectale • à dose correcte chez seulement 10%, dose moyenne 39mg/kg/j Patterns of pain and analgesic use in 3- to 7-year-old children after tonsillectomyWilson M E and Helgadottir H L. Pain Manag.Nurs. 2006; 7:159-166

5. Aux urgences • prescriptions de paracétamol et d’ibuprofène aux urgences pédiatriques de deux hôpitaux anglais (un CHU, un CHG) • 247 patients ont été inclus • 233 enfants ont reçu du paracétamol et 67% étaient sous-dosés  • 15 enfants ont reçu de l’ibuprofène en moyenne à 51% de la dose optimale  Paediatric analgesia in the emergency department, are we getting it right?Donald C, Duncan R, Blair L, Thakore S, Clark M.Eur.J.Emerg.Med. 2007; 14:157-159

6. Aux urgences • Grand hôpital d’Australie, 11303 adultes et enfants vus aux urgences en quelques mois • 857 ont reçu un morphinique IV • Médiane du délai d’administration: 53 min • La moitié en moins d’une heure • Plus tardivement chez les jeunes enfants • Plus rapidement si le médecin est « senior » Factors associated with delay to opiate analgesia in emergency departmentsArendts G, Fry M.J Pain 2006 ; 7(9) : 682-6

7. Mais des progrès notoires... • Enquête auprès des internes des urgences pédiatriques aux USA en 1966 et 2004 Current Trends in the Management of Common Painful Conditions of Preschool Children in United States Pediatric Emergency Departments.Khan AN and Sachdeva S. Clin.Pediatr.(Phila) 2007; 46(7):626-31.

8. Les avancées

9. Les moyens médicamenteux

10. Nubain ® pour traiter le prurit de la morphine : inefficace • traitement morphinique IV, par PCA ou IVC : prurit • 68% des cas, pour des posologies variables (de 9 à 63 mug/kg/h) • prurit gênant (EVA >5/10) : 20% des enfants de 7 à 19 ans (sur 184) • Un groupe placebo (n=19) • Un groupe une IVD nalbuphine (0,05mg/kg) (n=18) • Le score de prurit a baissé de plus de 50% • chez 55% des enfants recevant la nalbuphine • chez 58% des enfants ayant reçu le placebo Intravenous nalbuphine 50 microg/kg is ineffective for opioid-induced pruritus in pediatrics Nakatsuka, N., et al.Can.J.Anaesth. 2006; 53:1103-1110

11. Sécurité de la PCA par un tiers (NCA) • prise en charge de la douleur post-opératoire par une équipe mobile douleur aiguë. • En six ans, 1800 traitements ont été surveillés (300 par an), dont 46% chez des enfants de moins de 5 ans. • NCA (administration des bolus par l’infirmière) 53% • PCA avec bolus 24.5% • PCA avec infusion de base 16.9% • d’analgésie épidurale continue ou avec PCEA 5.6% • douleur absente ou légère dans 82% des cas à J1, 90% des cas à J2, et 94% à J3 • Nausées et vomissements : 20 % des cas • dépression respiratoire : 0,16% des cas Pediatric acute postoperative pain management service: 6 years' experience Rubio, Pascual P. , de la Cruz, Bertolo J. Rev.Esp.Anestesiol.Reanim. 2006; 53:346-353

12. Fentanyl trans dermique : Durogésic 12 ® • Une revue de synthèse • 11 études disponibles, aucune randomisée • Données pharmaco cinétiques et pharmaco dynamiques insuffisantes • Clearance plus élevée ? Élimination plus rapide • Adhésion diminuée • Doses nécessaires plus élevées •  prudence, équilibrer l’analgésie d’abord sous morphine Transdermal fentanyl in childhood and adolescence: a comprehensive literature review) Zernikow, B., Michel, E., and Anderson, B. J.Pain. 2007; 8:187-207

13. AINS : complications • Bilan des complications gastro-intestinales graves (saignement) • 61 cas • Risque 7/100 000 • Rôle du cytochrome CYP2C9 • Saignement post amygdalectomie • Insuffisance rénale aiguë • Aggravation de l’infection : • cutanée : oui • autres : ? • Ce qui est prouvé et ce qui relève de l’extrême prudence • Autret-Leca E et al. Therapie 2007; 62:173-176 • Pilotto A et al. Gastroenterology 2007; 133:465-471 • Autret-Leca E et al. Arch Pediatr 2007, 14 : 955-57

14. MEOPA • et soins chez l’enfant atteint de mucoviscidose • et cystographie rétrograde • Étude comparative :204 enfants, contre absence de sédation • étude observationnelle : 1018 cas • 4% nausées vomissements • 0.8% excès sédation • 1.1% insuffisance de sédation • Williams V et al. Paediatr Nurs 2006 ; 18(8) : 31-3 • Zier JL et al. Pediatr Radiol. 2007 Jul;37(7):678-684 • Zier JL. Anesth.Analg. 2007; 104:876-879

15. MEOPA • Une revue de la littérature sur la sécurité et les complications • 140 articles analysés • effets indésirables variables selon les études  • nausées et vomissements augmentent en cas d’association avec d’autres sédatifs • Le risque d’effet indésirable grave a pu être calculé à 3/10000 administrations • très dépendant de la formation et des compétences du personnel qui administre • La toxicité pour le personnel qui administre n’est pas prouvée A review of the safety of 50% nitrous oxide/oxygen in conscious sedation Expert Opin Drug Saf. 2007 Sep;6(5):559-71 Collado V, Nicolas E, Faulks D, Hennequin M

16. Les situations cliniques

17. Cancer • l’intérêt de l’association de la kétamine à petite dose (0,1 à 0,2 mg/kg/h) au traitement morphinique lors de douleur sévère non contrôlée chez des enfants ayant une maladie cancéreuse avancée (11 cas cliniques)  • diminution franche des doses de morphiniques • Restauration des possibilités de communication avec la famille • PCA fentanyl à la place de la morphine pour la douleur cancéreuse (18 enfants de 7 à 15 ans) avec douleur moyenne à sévère. • débit de base de 1 mcg/kg/h • bolus de 1 mcg/kg. • Finkel JC, Pestiau SR, Quezado ZMN. • J Pain, 2007, 8 : 515-521 • Ruggiero A.Support.Care Cancer. 2007 15(5):569-73

18. Drépanocytose • crises vaso-occlusives sévères chez 27 enfants : • pour 59% des crises, début brutal puis douleur continue sévère (60.4±26.9) jusqu’à l’hospitalisation • score à l’arrivée à l’hôpital : en moyenne 84.0±9.9 (63.8 à 100) • 85.2% des enfants traités par morphine et 85.2% par kétorolac • morphine prescrite pour 87.5% des journées d’hospitalisation • doses franchement infrathérapeutiques dans 25.9% des cas • doses faibles dans 59.3% des cas • Nouvelles données de pharmacogénétique • Une augmentation de la clearance conduit à une inefficacité des doses habituellement efficaces chez les malades non drépanocytaires • Un pédiatre à l'écoute de jeunes adultes drépanocytaires : interview de59 jeunes. Dommergues, J. P., Gimeno, L., and Galacteros, F. Arch.Pediatr. 2007 14(9):1115-8 • Quantification of analgesic use in children • with sickle cell disease • Jacob E et al. Clin.J.Pain. 2007; 23:8-14 • Pharmacogenetics of morphine: • Potential implications in sickle cell disease • Darbari D S et al. Am.J.Hematol. 23-8-2007

19. Morphinique et douleur abdominale aiguë aux urgences • méta-analyse de la Cochrane (adulte) 6 études contre placebo (n=699) • changements dans l’examen physique non significatifs • pas de différence significative • dans les erreurs de diagnostic, • dans les erreurs de décision de traitement, • dans la morbidité • dans % de nausées et vomissements • méta-analyse des changements de l’examen clinique et de la défense après morphinique ( 9 essais chez l’adulte et 3 chez l’enfant) • changements dans l’examen modestes (OR 1.5) • pas d’effet sur les erreurs de décision thérapeutique • Nouvelle étude : enfants suspects d’appendicite aux urgences, avec EVA>5 • soit morphine 0,1mg/kg IV (n=45) soit un placebo (n=42) • absence de retard ou d’erreur diagnostiques et de complication • Analgesia in patients with acute abdominal pain • Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3) • Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain ? • Ranji SR, et al. JAMA 2006, 2006 ;296(14):1764-74 • Bailey B et al. Ann.Emerg.Med. 2007; 50:371-378

20. L’enfant en réanimation : difficultés de la sédation • étude prospective observationnelle anglaise • 338 enfants hospitalisés dans 20 services de soins intensifs pédiatriques • 24 agents sédatifs ou analgésiques employés • en priorité le midazolam et la morphine • curares chez 30% des enfants, 4 différents • hétérogénéité!! • difficultés d’évaluer la douleur chez les enfants sédatés et curarisés +++ • Une synthèse • analyse de tous les moyens utilisés et publiés. • les antalgiques les plus utilisés sont les opioides et les AINS. • la sédation continue (plutôt que intermittente) est recommandée chez les enfants intubés et ventilés, avec une association benzodiazépine-morphinique • il est recommandé d’évaluer autant l’excès de sédation que son insuffisance, et le syndrome de sevrage. • les techniques non pharmacologiques (réduction des nuisances en particulier sonores et lumineuses, musique, massages, conversation avec le patient) sont aussi recommandées. • Des protocoles doivent être disponibles • Jenkins I A et al. Paediatr.Anaesth. 2007; 17:675-683 • Razmus I, Wilson D. Pediatr.Nurs. 2006; 32:435-441 • Mencia SB et al. J.Pediatr.(Rio J.). 2007; 83:S71-S82

21. le NN en réanimation • Sédation : plusieurs études et plusieurs synthèses sur les avantages et les risques • Plusieurs études des signes de douleur du prématurissime • Difficulté à les identifier • Faiblesse relative des signes chez les plus petits prématurés • Quatre caractéristiques de la grimace : froncement ou bombement des sourcils, yeux fermés serrés, accentuation du sillon naso-labial, ouverture verticale de la bouche sont présents même chez les plus petits prématurés <27 semaines, mais l’intensité des symptômes est parallèle au terme • Une enquête allemande • pratiques d’analgésie dans les USI néonataux en Allemagne, Suisse et Autriche (225 services) • Les unités les plus importantes (plus de 50 prématurés <32 semaines / an), et disposant de recommandations ou protocoles écrits, évaluent plus souvent la douleur, utilisent plus fréquemment les analgésiques en particulier morphiniques et les solutions sucrées • Et toujours l’enquête française EPIPAIN • Des recommandations canadiennes : Pediatr Health 2007, 12, 2 :139-141

22. Sédation pour intubation chez le nouveau-né • Plusieurs études : différents morphiniques, propofol... • Une enquête française • 58 unités de réanimation néonatale ou soins intensifs (46 réponses) • 13 unités (28%) utilisent « toujours » une sédation analgésie, 32 (69%) « parfois », et une jamais • protocole écrit spécifique dans 27 services (59%) • morphiniques divers ± midazolam± curare ± atropine • et 58 maternités (38 réponses) • seuls 8 utilisent une sédation analgésie en salle de naissance • midazolam et atropine par voie rectale Sédation-analgésie avant intubation trachéale en réanimation néonatale et en salle de naissance : pratiques en France métropolitaine. Walter-Nicolet E, et al. Arch Pediatr. 2007 Feb;14(2):144-9

23. Morphine sous cutanée chez le NN • 20 nouveau-nés • chirurgie majeure, traités par morphine IV sur voie centrale (médiane 2 semaines de traitement). • relais par voie sous-cutanée, cathéter (Insuflon®, 19 mm de long, couvert par un pansement transparent) • face antérieure de cuisse ou dans la paroi abdominale sous EMLA®  • bonne analgésie lors de la pose • aucun effet indésirable localement • 6 injections par jour de morphine • pas d’effet indésirables • seulement trois cas de pleurs avec retrait de la jambe pendant l’injection sous cutanée  • aucun cas d’hypotension ou d’apnée • cathlon changé une fois par semaine • traitement poursuivi de 2 à 17 jours (médiane 7) Long-term subcutaneous morphine administration after surgery in newbornsRouss, K., Gerber, A., Albisetti, M., Hug, M., and Bernet, V. J.Perinat.Med. 2007; 35:79-81

24. Soins invasifs recherche de la meilleure analgésie • relation entre succès de la sédation et anxiété • aux urgences, 59 enfants de 2 à 17 ans nécessitant une sédation • sédation réussie chez 81 % des enfants avec des scores d’anxiété bas et chez 52 % des enfants ayant un score d’anxiété haut (p = 0,02) • les enfants peu anxieux avaient presque 4 fois plus de chances d’avoir une sédation réussie • une étude sur le cathétérisme urétral et la cystographie : intérêt du midazolam oral • 0,5mg/kg 30 minutes avant • 117 enfants The association of preprocedural anxiety and the success of procedural sedation in children Schreiber KM et al.Am J Emerg Med 2006 ; 24 : 397-401 Herd DW, McAnulty KA, Keene NA, Sommerville DE. AJR Am J Roentgenol2006 ; 187(6) : 1621-6

25. Douleur traumatique modérée aux urgences: supériorité de l’AINS • Clark, Pediatrics 2007 : dose unique :1 mg/kg de codéine ou 15 mg/kg paracétamol ou 10 mg/kg d’ibuprofène • 336 enfants âgés de 6 à 17 ans, • EVA moyenne 5 au départ • à 60 min, • l’EVA moyenne diminue de 2,4 avec l’ibuprofène, 1,1 avec la codéine et 1,2 avec le paracétamol (p < 0,001) • EVA<3 pour 52 % avec i versus 40 % codéine et 36 % avec P (p < 0,001) • Koller, Pediatr.Emerg.Care 2007 : dose unique : oxycodone ou ibuprofène ou les deux • 66 enfants • Pas de différence dans les 2 groupes • Drendel, Pediatr.Emerg.Care 2006 : enquête auprès des parents de 98 enfants (1- 18 ans) • ibuprofène utilisé dans 43.5% des cas • paracétamol/codeine dans 26.1% des cas

26. Douleur traumatique sévère aux urgences • Nombreuses études • morphine ou fentanyl par différentes voies, en particulier intérêt de la voie nasale et de la voie orale trans-muqueuse • kétamine ± midazolam  à développer en France ?

27. Otite et traitement antalgique local • Méta- analyse de la Cochrane collaboration • 356 publications, mais seulement 4 essais avec critères méthodologiques stricts (étude en double aveugle randomisée contre placebo) !!! • Un anesthésique local ou un extrait de plantes seraient efficaces Topical analgesia for acute otitis media. Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, Dawkins J, Dooley L, Del Mar C. Cochrane Database Syst Rev 2006 ; 19(3)

28. Vaccinations • Ipp 2006 : une étude comparant la douleur du ROR et celle du Priorix • Une synthèse de 144 études sur la douleur de la vaccination • préparation • longueur de l’aiguille • froid • sucre • distraction • anesthésie locale. Pain reduction during pediatric immunizations: evidence-based review and recommendations. Schechter NL, Zempsky WT, Cohen LL, McGrath PJ, et al Pediatrics. 2007 May;119(5):e1184-98

29. Evaluation de la douleur : définition des « bornes » des échelles d’auto évaluation • Comparaison entre EVA, ENS et FPS-R • 100 adolescents volontaires de 11 à 18 ans • Score ENS > score FPS-R de 0,5 point • Score ENS > score EVA de 1 point • Mais consignes différentes !!: • pour l’ENS : « une douleur très forte », • pour la FPS pas de description • pour l’EVA : « la douleur la pire imaginable, la douleur ressentie si on tombe de plusieurs étages et qu’on se fait plusieurs fractures » Correlation and consistency of pain severity ratings by teens using different pain scales) Takahashi, J. M. and Yamamoto, L. G.Hawaii Med.J. 2006; 65:257-259

30. Vers des solutions • encore à faire pour appliquer ces études dans notre réalité clinique • et encore des points à approfondir, des études à faire