L’enfant, le diabète et l’activité physique

1. L’enfant, le diabète et l’activité physique Capacité de médecine du sportFrédéric Samson, Interne

2. Épidémiologie • 20 à 30 000 enfants et adolescents • Diabète de type I dans 95% des cas • Incidence avant l’âge de 15 ans: 10 pour 100 000/an • Deuxième maladie chronique de l’enfant après l’asthme • Pics d’âge de survenue: 5-8 ans et 11-14 ans

3. Physiopathologie (1) • Dans le diabète de type I, au cours de l'exercice musculaire, 2 situations opposées peuvent se présenter.

4. Physiopathologie (2) • Si le patient est insuffisamment traité, c'est-à-dire déséquilibré, il existe au repos une carence insulinique responsable d'hyperglycémie et d'une augmentation du taux d'acides gras libres. L'exercice musculaire va augmenter encore le rapport glucagon/insuline et aggraver le déséquilibre métabolique, générant souvent une cétose importante1. 1 L’exercice intense aura tendance à augmenter la glycémie par le biais de la sécrétion de catécholamines (cf. plus loin)

5. Physiopathologie (3) • En cas de bon contrôle métabolique, l'insulinémie du patient correspond à l'insuline injectée et ne va donc pas diminuer pendant l'exercice musculaire. L'exercice physique ayant un effet bénéfique, va diminuer la glycémie, l'effet de l'insuline injectée persiste, freinant la production hépatique du glucose, d'où un risque d'hypoglycémie pendant et après l'effort, en particulier la nuit si le sport a été pratiqué en fin d'après-midi ou dans la soirée

6. Particularités chez l’enfant et l’adolescent • Carence en insuline plus profonde • Épisodes de céto-acidoses plus fréquents, parfois révélateurs • Hypoglycémies plus fréquentes • Période de l’adolescence difficile: • mauvaise acceptation, • difficulté d’équilibre, • augmentation des besoins en insuline pendant la croissance pubertaire

7. Influence positive de l’AP Le sport pratiqué régulièrement améliore1: • L’aptitude physique • La qualité de vie • La composition corporelle: rapport masse maigre/grasse • Les marqueurs métaboliques du risque cardio-vasculaires • Régulation glucidique (↑ capacité de stockage du glycogène, ↑ sensibilité à l’insuline, ↑ transport de glucose ) • Équilibre lipidique (↑ HDL) • Équilibre tensionnel (effet hypotenseur) 1 Heyman E, Effets de l’entraînement chez les adolescentes diabétiques de type I. Thèse de science. 2006.

8. Dangers potentiels • Risques immédiats: • Liés aux conséquences de la survenue d’un malaise hypoglycémique pendant et dans les heures qui suivent l’activité sportive (jusqu’à 31 heures1) • Risques secondaires: • Infectieux? Pas plus de surinfection, notamment au niveau des pieds (# adulte DT2 ou DT1 évolué) • Oculaires: boxe et lésions rétiniennes 1 New Insights into Managing he Risk of Hypoglycaemia Associated with Intermittent High-Intensity Exercice in Individuals with Type 1 Diabetes Mellitus. Sports Med. 2007

9. Quelles activités pratiquer? (1) • Presque tous les sports peuvent être autorisés même en compétition • L’adaptation est plus facile pour les activités d’endurance pratiquées régulièrement: course à pied, vélo, natation, ski de fond, VTT, équitation, certains sports collectifs… • La survenue d’un DT1 chez un enfant qui pratique un sport régulièrement est un bouleversement qui ne doit surtout pas faire arrêter les activités antérieures

10. Quelles activités pratiquer? (2) • Éviter cependant : • Les sports en solitaire ou qui empêchent la surveillance ( voile, alpinisme, plongée avec bouteilles…) • Les sports mécaniques: sport automobile, moto • Les exercices de forte intensité, ou les sports violents et stressants, peuvent entraîner des hyperglycémies durables en raison d'une sécrétion de catécholamines : squash, parachutisme, saut à l'élastique… • La boxe

11. Recommandations générales(H.DORCHY) • Bon contrôle métabolique indispensable • Prévoir son matériel: sucre, collations, boisson… • ↑ progressive de l’intensité et de la durée • Effort non prévu: consommer du glucose juste avant pendant et après l’exercice • Effort prévu: ↑ sucres lents dans les heures qui précèdent l’exercice, ↓ doses d’insuline • Contrôle de la glycémie après l’exercice et avant le coucher qui suit un exercice physique intense • Évaluer après coup les résultats des adaptations insuliniques et alimentaires

12. En pratique (1): avant l’effort • Équilibre glycémique: • Si < 1.20 g/l pas d’exercice sans avoir mangé • Si > 2.5 g/l, rechercher la cétose. En cas de cétose, s’abstenir de faire l’exercice • Éviter les injections d'insuline dans les zones sollicitées sur le plan musculaire (préférer l’injection dans le ventre) • Si un effort prolongé est prévu: ↓ doses d’insuline de 10 à 30% (à adapter) • Si l’effort n’était pas prévu, les seules adaptations possibles sont alimentaires

13. Comment diminuer la dose d’insuline? • La réduction s'effectue sur l'insuline qui couvre la durée de l'effort et sur celle qui agira dans les heures suivantes • Tenir compte des résultats des analyses glycémiques • La diminution proportionnelle à: • La dose habituelle • L’intensité et la durée de l’exercice • Exemple: • 10-20 % si l’exercice est modéré • 20-30 %, voire plus, si l’exercice est intense ou prolongé

14. En pratique: pendant l’effort (2) • Prendre 10 à 20 g de glucides selon l’âge toutes les 30-45 min • Soit: 2 petits beurres, 1 choco BN, 1 tranche de pain de mie + 2 carré de chocolat (ou 1 morceau de fromage), 1 barre de céréales, ½ verre de 200ml de jus de fruit + ½ verre de 200ml d’eau • Hydratation suffisante

15. En pratique: après l’effort (3) • Contrôle glycémie 1-2 heures après la fin de l’exercice: si < 0.8 g/l =>10-20 g de glucides • Au repas suivant: apport glucidique assuré et éventuellement augmenté • Collation en début de nuit si G < 1.5 g/l: • 10-20 g chez l’enfant, • 20-30 g chez l’adolescent (¼ de baguette + fromage, 4 petits beurres, 1 pomme + 2 petits beurres, 1 petit pain + 4 carrés de chocolat, 1 banane, 1jus de fruit 200ml, 1 yaourt aux fruits à boire 200ml)

16. En pratique: en compétition (4) • Règles diététiques visant à enrichir les stocks hépatiques et musculaires de glycogène appliquées la veille: repas hypolipidique (55 à 70% de glucides complexes) • Pendant la compétition et très régulièrement: apport de glucides et d'eau sous forme de boissons énergétiques • Au décours de la compétition, reconstitution des réserves en glycogène par apports de glucides, permettant d'éviter la survenue d'hypoglycémies à distance. • Contrôle de la glycémie capillaire pour prévenir l'apparition d'hypoglycémie, surtout nocturne.

17. En pratique: cas particuliers (5) • Un exercice physique annulé qui avait motivé des modifications insuliniques et/ou alimentaires doit entraîner un contrôle répété des glycémies capillaires afin de contrecarrer des éventuelles hyperglycémies, par l'injection de bolus d'insuline rapide • Pour des températures extrêmes ou en altitude (> 4000m), des variations non négligeables peuvent intervenir dans les résultats des lecteurs de glycémie

18. En pratique: cas particuliers (6) • Si l’activité physique augmente pendant les vacances, ne pas hésiter à diminuer les doses dès le premier jour • Plage avec jeux: 10 % • Ski: 20-30 % • Randonnée en montagne: 20-30 % plus collations • Ré-augmenter les doses dans les jours qui suivent le retour • A l’école • PAI

19. Malaise hypoglycémique (1) • Signes cliniques: • Dysautonomiques: pâleur, sueurs, palpitations, tremblements, faim • Neuroglycopéniques: fatigue intense, trouble de la vue, de la parole, de la coordination motrice, céphalées, irritabilité, coma... • Glycémie < 0.6g/L => Hypoglycémie modérée: malaise classique => Hypoglycémie sévère: besoin d’une tierce personne pour resucrage oral => Coma: injection de glucagon ou glucose IV

20. Malaise hypoglycémique (2) • Prise en charge: • Sucre d’absorption rapide: 5g/20kg • 5g = 1 morceau de sucre • Sucres lents: 30g de pain, 1 madelaine, 3 petit-beurre • Si enfant inconscient ou incapable de s’alimenter: => Glucagon + Hôpital • Traitement préventif: • Éducation des patients+++

21. Cas cliniques (1) Vincent, 10 ans Une heure de natation à l’école de 9 à 10 heures Conduite à tenir? Diminuer la dose d’insuline d’action rapide du matin Emporter une collation supplémentaire, en cas de besoin

22. Cas cliniques (2) Anne-Marie, 8 ans Deux heures de course d’endurance à l’école de 14 à 16 heures Conduite à tenir? Diminuer la dose d’insuline intermédiaire du matin, ou celle d’insuline d’action rapide du midi (selon le schéma de traitement)

23. Cas cliniques (3) Pierre, 14 ans Match de football le samedi après-midi de 14 à 17 heures Conduite à tenir? Diminuer la dose d’insuline d’action rapide du midi Prendre une collation à la mi-temps Goûter à 17 heures Vérifier la glycémie après le match, avant le dîner et à 22 heures Baisser la dose d’insuline d’action rapide du soir, d’après les expériences antérieures

24. Cas cliniques (4) François, 15 ans Randonné de VTT sur une journée Conduite à tenir? Diminuer la dose d’insuline d’action rapide du matin et du midi Contrôler la glycémie à midi, à 16 heures et avant le dîner Prendre une collation à la mi-temps, environ toutes les heures Penser à boire régulièrement Diminuer la dose d’insuline d’action rapide du soir Contrôler la glycémie vers 22 heures

25. Conclusion • Le bénéfice du sport n’est possible que chez un diabétique parfaitement éduqué • Toutes les difficultés ne doivent décourager ni le diabétique ni le médecin • Les adaptations thérapeutiques et diététiques ne peuvent faire l'objet de recettes simples, mais sont le fruit d'expériences pratiques et d'échanges entre sportifs diabétiques.

26. L’enfant, l’obésité et l’activité physique Capacité de médecine du sportFrédéric Samson, Interne

27. Définition de l’obésité (1) • Excès de masse grasse qui peut avoir des conséquences néfastes pour la santé • En pratique courante, le diagnostic repose sur la mesure régulière et répétée du poids et de la taille des enfants, le calcul de l’IMC et le report de celui-ci sur les courbes françaises de corpulence IMC=poids en kg / taille en m²

28. Définition de l’obésité (2) • Chez l’enfant, deux degrés d’obésité1: • L’obésité de degré 1 pour les IMC égaux ou supérieurs au 97e percentile • L’obésité de degré 2 pour les IMC égaux ou supérieurs à la courbe qui rejoint l’IMC de 30 kg/m² à 18 ans • Distinction entre surpoids et obésité2: • Surpoids: 25<IMC<30 à 18 ans • Obésité: IMC>30 à 18 ans 1 Conférence de consensus sur la prise en charge de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent, HAS, Sept 20032 International Obesity Task Force

29. Courbes de corpulence

30. Facteurs de risque d’obésité • Précocité du rebond d’adiposité (avant l’âge de 5 ans) • Obésité chez l’un des deux parents • Sédentarité • Absence d’implication affective et éducative parentale • Niveau socio-économique bas • Surpoids à la naissance

31. Morbidité à court terme (1) • Retentissement psychosocial • Souffrance psychique • Troubles anxieux et dépressifs • Stigmatisation • Exclusion des jeux, handicap/sport • Problèmes pour les achats de vêtements • Retentissement sur les performances scolaires

32. Morbidité à court terme (2) • Complications somatiques • Ostéo-articulaires: genu valgum, épiphysiolyse de la tête fémorale • Respiratoires: SAS, asthme • Cardio-vasculaires et métaboliques: hyperinsulinisme et insulinoresistance, hypertriglycéridémie et HDL-cholestérol bas, HTA • Morphologiques: adipomastie, gynécomastie, enfouissement de la verge, vergetures

33. Objectif de la prise en charge • Stabiliser IMC lorsque l’obésité est de degré 1, le diminuer lorsque l’obésité est de degré 2; • Modifier de façon durable les comportements de l’enfant et de sa famille vis-à-vis de l’alimentation et le mode de vie, notamment lutter contre la sédentarité; • Pratiquer régulièrement une activité physique.

34. Prise en charge diététique • Pratique de 3 repas réguliers et d’un goûter (suppression de la collation du matin); • Suppression du domicile des produits de grignotage et des boissons sucrées; • Diminution de la teneur en graisse de l’alimentation • Diversification de l’alimentation et incitation à la consommation pluriquotidienne de différents légumes et fruits

35. Modification des comportements • Agir sur l ’ensemble des comportements conduisant à la sédentarité et à des prises alimentaires interprandiales • Associer la famille au projet thérapeutique afin qu’elle y contribue de façon positive • Agir sur l’attitude des parents vis-à-vis des enfants: encourager les enfants, ne pas utiliser la nourriture comme récompense

36. Activité physique • Pratique régulière d’une activité physique: • Structurée • Choisie et/ou acceptée par l’enfant • D’intensité modérée • Prolongée • Où le poids est un avantage ou intervient peu • Au moins 3 fois par semaine • Multiplication des occasions d’activité physique quotidienne • Réduction des périodes d’inactivité } Exercice aérobie

37. Bénéfices de l’AP (1) • Augmentation de la dépense calorique • Un enfant de 40 kg doit courir 140 km pour perdre 1 kilo! • Action cumulative sur la perte de poids de l’activité régulière: en courant 4 km par jour pendant 35 jours, cet enfant perdrait 1 kilo • C’est la distance parcourue plus que la vitesse qui détermine la dépense calorique totale:1 km de marche = 1 km de course, mais  ça prend plus de temps ! • Associé à la prise en charge diététique, prévention la reprise éventuelle de poids • Diminution de la sédentarité

39. Bénéfices de l’AP (2) • Prévention des risques associés: diabète, cholestérol, HTA… • Bienfaits psychosociaux: amélioration de l’image de soi, du schéma corporel, de la confiance en soi et de l’intégration avec les autres • Dangers : • Pas de risque particulier sur le plan cardiorespiratoire: les capacités d’un obèse sont sur ce plan comparables à celles des autres enfants sauf qu’il transporte plus de poids. • Par contre il est plus exposé à des pathologies orthopédiques de surcharge en particulier au niveau des genoux, syndromes rotuliens, ostéochondroses…

40. Exemple de programme spécifique Entraînement sportif personnalisé dans la prise en charge de garçons obèses âgés de 12 à 16 ansJ.M. Dupuis1, J.F. Vivant, G. Daudet, A. Bouvet, M. Clément, A. Dazord, N. Dumet, M. David, G. BellonArch Pédiatr 2000 ; 7 : 1185-93 Objectif. –Évaluer les effets physiques et psychologiques d’un entraînement sportif personnalisé chez des enfants et adolescents obèses. Patients et méthodes. -L’étude porte sur 36 garçons obèses âgés de 12 à 16 ans, séjournant pendant au moins quatre mois au centre médical de Chanay ; 18 sont entraînés selon la méthode SELF. Cet entraînement est global, progressif, individualisé et contrôlé. Il se déroule sur dix semaines à raison de cinq séances par quinzaine, chaque séance durant de 30 à 45 minutes. Les paramètres étudiés concernent l’auxologie, l’exploration fonctionnelle respiratoire, les capacités a- et ana-érobies et la force musculaire et les qualités psychomotrices ; les effets subjectifs de l’entraînement sont appréciés par un questionnaire qualité de vie et le hand-test. À l’inclusion, les résultats sont rapportés à une population standard. À la fin de l’entraînement, les résultats des 18 sujets entraînés sont comparés à ceux des 18 sujets témoins. Résultats. - Chez les enfants obèses, la puissance maximale, la capacité anaérobie, la force musculaire et les qualités psychomotrices sont diminuées par rapport à une population standard ; mais la consommation maximale d’oxygène (VO2 max) est identique en valeur absolue. Leur psychisme est marqué par la maladie. Après trois mois d’entraînement, on constate par rapport au groupe témoin une amélioration significative des aptitudes psychomotrices, une forte tendance à l’amélioration de la capacité aérobie et des effets très bénéfiques sur le psychisme. Conclusion. – L’entraînement de type SELF, associé à la diététique, apparaît très utile dans la prise en charge thérapeutique de l’enfant et de l’adolescent obèse. Pour être poursuivi à domicile, il devrait être inscrit à la nomenclature des actes de kinésithérapie

41. Conclusion • Ne pas compter sur l’effet « dépense calorique » de l’activité physique pour perdre du poids • L’effet bénéfique de l’activité physique tient plus à la diminution de la sédentarité • Néanmoins l’activité physique: améliore la répartition masse grasse/maigre, l’aptitude physique, l’estime de soi et prévient (associée à la diététique) la reprise éventuelle de poids

42. L’enfant, la drépanocytose et l’activité physique Capacité de médecine du sportFrédéric Samson, Interne

43. Épidémiologie • En France, 1 drépanocytose homozygote pour 1200 naissances • En Afrique Noire: 1/65 naissances • Aux Antilles: 1/260 naissances • 95% des enfants drépanocytaires atteignent l ’âge adulte • En France, on estime entre 5 et 6 000 le nombre de SDM1(dont 60 % d'enfants) • Espérance de vie en 1994: 45 ans 1 Syndrome drépanocytaire majeur

44. Définitions • Hémoglobinopathie d’origine génétique • L'HbA est remplacée par l'HbS appelée hémoglobine drépanocytaire. • Les homozygotes SS et certains hétérozygotes composites (Sßthalassémique, SOArab, SDPunjab, SC, ASAntilles) présentent un syndrome clinique plus ou moins sévère. • Les hétérozygotes AS et autres génotypes (SE, SX…) sont, sauf exception, des porteurs sains de l'HbS.

45. Physiopathologie (1) • La falciformation est une conséquence érythrocytaire de la polymérisation de l'HbS (à l'état désoxygénée seulement) • Elle ne concerne que les syndromes drépanocytaires et est en grande partie responsable de leur sévérité clinique • Le drépanocyte, hématie rigidifiée par ce phénomène, quand il obstrue les microvaisseaux, provoque une ischémie voire un micro-infarctus tissulaire

46. Physiopathologie (2) • Les facteurs favorisant la polymérisation de l'HbS sont: hypoxémie, acidose, déshydratation, hyperthermie, hyperviscosité • Toute source de ralentissement du flux sanguin augmente aussi ce risque : vasoconstriction, garrot, insuffisance cardiaque droite (HTAP) ou gauche

47. Physiopathologie (3) • De nombreuses activités physiques et sportives génèrent ces différents facteurs néfastes : hypoxémie à l'essoufflement, hyperthermie d'effort, déshydratation par polypnée et sudation, acidose sanguine par accumulation de déchets acides (lactique, urique), stress en cas de compétition • Sur le plan positif, l'entraînement médicalisé où le sport accélèrent le flux sanguin, améliorent le travail cardiaque et probablement la tolérance à l'anémie.

48. Activité physique ? (1) • L’enfant drépanocytaire peut faire du sport • L’activité physique est même recommandée • En respectant certaines précautions pour éviter le risque de favoriser une crise vaso-occlusive • Presque tous les sports sont autorisés sauf: • La baignade si la température de l’eau <25°C • Le ski ou la randonnée à une altitude >1500m • Les sports avec différence de pression (plongée sous-marine, saut en parachute) ou associée à un stress intense (saut à l’élastique…)

49. Activité physique ? (2) • La pratique du sport en compétition est, en général, déconseillée • Sport en club: test d’effort non systématique (au cas par cas), écho cœur? • A l’école: mise en place d’un PAI • Endurance ou courses de longues durées: • Respecter l’essoufflement et la fatigue de l’enfant (1er seuil ventilatoire) • Privilégier la durée par rapport à la vitesse

50. Précautions lors de l’AP (1) • Intervenants attentifs aux changements de comportement et d’attitude de l’enfant: fatigue, douleur, fièvre, enfant trop calme… • Augmenter l’hydratation habituelle • Respecter l'essoufflement (périodes de repos obligatoires) • Éviter d'interrompre brusquement un effort dyspnéisant en maintenant une activité minimale (marche) jusqu'à récupération d'une normopnée