ANESTHESIE

1. ANESTHESIE

2. ETHYMOLOGIE • Le mot anesthésie provient des racines grecques an → priver et aïsthêsis → sensibilité.

3. ANESTHESIE ET DOULEUR • Priver de sensibilité. • Notion de douleur • Marc Antoine Petit Chirurgien en chef de l'Hôtel - Dieu de Lyon. Des narcotiques - Opium et ses préparations - Le vin Le froid et l'application de la glace -Utilité de la douleur 28 Brumaire de l’An VII – 21 Novembre 1799

4. Anesthésie à l’ Ether a Boston par William Morton 16/10/1846 Anesthésie au chloroforme par Simpson à Edinburgh en novembre 1847

5. Souvenirs ?

6. Objectifs • Définir ce qu’est une Anesthésie Générale (AG) • Expliquer les composants d’une AG • Enumérer les différentes phases de l’AG • Décrire les différents éléments de surveillance clinique et de monitorage de l’AG • Enoncer les risques de l’AG

7. Différents types d’anesthésie • Générale - AG • Locorégionale - ALR • Locale - AL

8. Quelques chiffres: • 8 millions d’actes d’anesthésie/an en France • La ½ des patients est considérée en bonne santé • 1/3 des patients a plus de 60 ans • 30% des hommes de plus de 75 ans subiront une anesthésie pendant l’année

9. Définition L’anesthésie est un ensemble de techniques qui permet et facilite la réalisation d’un acte chirurgical, obstétrical ou médical (endoscopie, radiologie...), en supprimant ou en atténuant la douleur. Il existe deux grands types d’anesthésie: l’anesthésie générale l’anesthésie locorégionale.

10. ANESTHESIE GENERALE L’anesthésie générale est un état comparable au sommeil, produit par l’injection de médicaments, par voie intraveineuse et / ou par la respiration de gaz anesthésiques, à l’aide d’un dispositif approprié.

11. Obligation lors de la réalisation d’une anesthésie • Pratiquée en France par un Médecin Anesthésiste Réanimateur • Assisté dans la majorité des cas par un(e) Infirmier Anesthésiste D.E.

12. Le décret du 5/12/1994 régissant la pratique de l’anesthésie impose: • Une consultation pré anesthésique • Une visite pré anesthésique • Un monitorage minimum: ECG - Pression artérielle - Spo2 Mesure de la fraction respirée d’O2 Mesure de la fraction inspirée et expirée des halogénés Mesure de la fraction expirée de CO2 Mesure des volumes de ventilation: volume courant , spirométrie , fréquence Mesure des pressions dans les voies respiratoires

13. Les 3 phases de l’AG sont: • L’induction ( le décollage) • L’entretien (le vol en vitesse de croisière) • Le réveil (l’atterrissage)

14. Composantes classiques de l’AG: • L’analgésie • Le sommeil • La myorelaxation

15. L’analgésie • Administration IV de morphinomimétiques puissants pour supprimer la douleur liée à: l’intubation trachéale, au geste chirurgical • A titre indicatif: Morphine (1) Rémifentanil (100) Fentanyl (100) Sufentanil (1000) • Posologie: en fonction du patient, de la durée de l’intervention , de la stimulation nociceptive chirurgicale.

16. Le sommeil : • Administration intraveineuse d’hypnotiques: Propofol, Etomidate ,Penthotal(barbiturique) En IVD lors de l’induction Au PSE (Propofol) pendant la durée de l’acte chirurgical • Administration intraveineuse de benzodiazépines: Midazolam ( potentialisation + amnésie,myorelaxation,anxiolytique) • Administration de gaz anesthésiques (inhalation) par l’intermédiaire du circuit de ventilation du respirateur

17. La curarisation per opératoire: • Administration de curare IV afin d’assurer le relâchement musculaire Peut faciliter l’intubation • Souvent indispensable pour l’acte chirurgical: chirurgie abdominale,orthopédique et traumatologique, gynécologique, urologique… • Délai et durée d’action variables en fonction du curare utilisé • Certaines chirurgies sous AG peuvent se dispenser de curarisation: fracture du nez,hallux valgus,IVG…

18. Les 2 types d’anesthésie générale: • AG par inhalation • AG intraveineuse

19. AG par inhalation • Inhalation d’un mélange gazeux: O2 + Vapeurs anesthésiques • Vapeurs anesthésiques:les halogénés contenus dans des cuves Isoflurane, Desflurane, Sévoflurane • Technique utilisée: chez les enfants et chez l’adulte

21. L’AG intra veineuse: • Bolus intra veineux • Pompes à débit continue

22. Déroulement d’une anesthésie Lors de l’accueil du patient au bloc vérification de: • La consultation pré anesthésique: • Identité , date de naissance et type d’intervention • Jeûne et prémédication • Antécédents:médicaux et chirurgicaux Fonction cardiaque,respiratoire,rénale,neurologique… • Allergie connue • Traitement en cours • Difficulté d’intubation • Type d’anesthésie retenue: AG, Rachi ou ALR • Vérification dossier: Groupe sanguin, recherche d’anticorps irréguliers, numération, crase sanguine, électrolytes, glycémie…. • ECG, thorax, Scanner, IRM…. • Consultation cardiologue, pneumologue…

23. Déroulement d’une anesthésie • Installation sur la table d’opération • Abord veineux + perfusion + antibiothérapie préventive selon la chirurgie • Monitorage: ECG - Pression artérielle - Spo2 • Monitorage de la ventilation: Mesure de la fraction respirée d’O2, de CO2,d’halogénés Mesure des paramètres ventilatoires : volume courant, spirométrie , fréquence Mesure des pressions dans les voiesrespiratoires • Selon les indications: P.A.S, KT central , sonde vésicale , sonde gastrique , sonde thermique…

24. Déroulement d’une anesthésie • Induction: IV ou par inhalation • Contrôle des voies aériennes: Masque facial Masque laryngé Sonde d’intubation endotrachéale

25. Ventilation • Spontanée • Assistée • Contrôlée par respirateur

29. Entretien de l’AG • Ventilation 50% O2 +50% N20 • Inhalation halogénés • IV ( bolus ou PSE): Morphinomimétiques Curares • Surveillance clinique: Pouls,PA,SpO2,pupilles,mouvements, réactions à la douleur • Patient chaud,sec et rose • Suivi des temps chirurgicaux

30. Fin d’intervention et réveil: • Interruption de la délivrance des gaz et vapeurs: 100% O2 • Arrêt des PSE Hypnotiques • Le patient sera extubé lorsqu’il aura éliminé: Les hypnotiques > conscience retrouvée Les curares > muscles respiratoires et voies aériennes supérieures fonctionnels Les morphiniques >ventilation spontanée (volume,fréquence, Spo2) absence de dépression respiratoire Paramètres cardiaques stables Normo thermie

31. Accidents de l’anesthésie générale • Liés à une pathologie pré existante: Allergie: choc anaphylactique (latex,curares,colloïdes) Hyperthermie maligne • Liés aux agents anesthésiques: Interférences médicamenteuses Effets cardio dépresseurs > collapsus Effets arythmogènes > troubles du rythme • Liés aux défaillances de l’appareillage: matériovigilance Coupure de gaz, d’électricité Coudure des tuyaux,débranchement accidentel du respirateur, panne du respirateur • Liés aux défaillances humaines: Défaut de compétence, de surveillance Maladresses, négligences, fautes Sanctions médico-légales

32. Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre • Transmissions lors de la sortie de SSPI • Présentation à la personne • Installation: Confortable (couverture) et atmosphère paisible (lumière, silence) Sonnette, cellulose, haricot Consignes chirurgicales: décubitus latéral,plan d’abduction,membre supérieur surélevé par un oreiller, bras en écharpe… Soins d’hygiène • Etat de conscience:orientation temporo spatiale • Paramètres cardio respiratoires: Fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire + surveillance clinique

33. Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre • Prise de la température • Evaluation de la douleur: EVA – Echelle numérique Administration systématique des antalgiques prescrits Appel du médecin si prise en charge de la douleur non satisfaisante (paliers de l’OMS) • Surveillance des perfusions: Point de ponction, fixation, débit, application des prescriptions • Surveillance du pansement et des drainages: fixation, saignement, aspect et volume des drainages

34. Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre • Application des prescriptions: Antibiothérapie HBPM Antiémétisants…. • Bilan des entrées et des sorties Surveillance de la diurèse (rétention post op?) Surveillance du transit (iléus paralytique?) • Prévention des escarres, Kinésithérapie, 1er lever • Bilan sanguin, examens complémentaires (RX, ECG) • Reprise alimentaire en fonction des prescriptions

35. Surveillance et soins post-opératoires lors du retour du patient dans sa chambre Exemples de surveillance spécifique: • Après une opération pour hernie discale: Demander au patient de bouger les jambes et les orteils Exclure un déficit sensitif et/ou moteur • Après une intervention pour enclouage huméral: Demander au patient de bouger les doigts Exclure un déficit sensitif et/ou moteur Les doigts sont roses et chauds,le pouls est palpable Exclure un problème vasculaire S’assurer du maintien correct du bras dans une contention type Dessault

36. http://www.alrf.asso.fr/

37. L’anesthésie loco régionale • L’ALR est obtenue par l’administration au contact des fibres nerveuses d’un anesthésique local • Les anesthésiques locaux bloquent la conduction des influx sensitifs et moteurs par les fibres nerveuses

38. Voies de la douleur

39. L’anesthésie loco régionale • Les deux principaux avantages de l’ALR: Possibilité de rester réveillé pendant l’intervention Analgésie puissante et prolongée • L’ALR est un recours lorsque le risque de l’AG est jugé trop important: Intubation sur estomac plein en traumatologie et en obstétrique • En fonction du terrain: Grand vieillard, intubation difficile prévue, pathologie associée (cardiaque, respiratoire…), anesthésie répétée, allergie… • L’ALR pré opératoire peut être associée à une anesthésie générale: Réveil plus rapide, meilleurs scores de douleur post opératoire

40. Différents types d’ ALR: • Blocs nerveux • Rachianesthésie • Péridurale • Anesthésie locorégionale intraveineuse ou ALRIV

41. Indications de l ’ALR: • Acte chirurgical • La prise en charge de douleurs aigues et de douleurs chroniques • Certaines indications thérapeutiques ou diagnostiques

42. Lesanesthésiques locaux • L’ALR est obtenue par l’administration au contact des fibres nerveuses d’un anesthésique local • Tous les AL ont: Une structure moléculaire commune Un mode d’action identique • Les AL diffèrent par: La puissance Le délai d’action La durée d’action La toxicité

44. Propriétés physico - chimiques • Plus un anesthésique local est liposoluble , plus grande est sa puissance • La liaison aux protéines conditionne la durée d’action • Plus le pKa est élevé, plus long sera le délai d’action

45. Mécanisme d’action desanesthésiques locaux • Les anesthésiques locaux bloquent la conduction des influx sensitifs et moteurs par les fibres nerveuses

46. + Au repos: fibre nerveuse polarisée • Concentration de Na+ plus élevée à l’extérieur de la cellule • Concentration de K+ plus élevée à l’intérieur de la cellule • Les canaux sodiques sont fermés -

47. + Dépolarisation • Ouverture des canaux sodiques et mouvement du sodium vers l’intérieur de la cellule -

48. + Repolarisation • La repolarisation implique la migration des ions K+ en sens inverse des ions Na+ -

49. + • Le déséquilibre résultant des ces échanges est corrigé après la repolarisation par les pompes ioniques ( ouverture des canaux) -

50. Application aux anesthésiques locaux: • Les anesthésiques locaux bloquent la dépolarisation qui est responsable de la conduction de l’influx nerveux. • Ils empêchent l’ouverture des canaux sodiques et stabilisent la membrane.