Avaliação do Programa de Controle da Tuberculose no município de Niterói -RJ:

1. A integração entre a Unidade de Saúde e a Unidade de Saúde da Família Dissertação de mestrado (2007) Luísa Gonçalves Dutra de Oliveira 2009 Avaliação do Programa de ControledaTuberculose no município de Niterói-RJ:

2. Os estudos de avaliação de políticas e programas governamentais permitem que formuladores e implementadores sejam capazes de, objetivamente, tomar decisões com maior qualidade, otimizando o gasto público nas diversas atividades, objetos da intervenção estatal, identificando e superando pontos de estrangulamentos e destacando pontos que levam ao êxito dos programas.

3. Tuberculose • Aumento da incidência nos anos 80: advento do HIV/Aids, empobrecimento da população, migrações, urbanização descontrolada, negligência no controle da doença. • Emergência mundial – OMS, 1993 • Brasil em 15° lugar entre os 22 países onde ocorrem 80% dos casos mundiais (16° lugar a partir de 2008)

4. Tuberculose • Brasil - incidência de 45,47/100.000 hab, aproximadamente 6.000 mortes/ano 41,8/100.000 e ~ 5.000 mortes (dados de 2007) • Estado do Rio de Janeiro com os piores índices do país (89,49/100.000), especialmente a região metropolitana 73,6/100.000 (2007) • Niterói - incidência de 74,2/100.000 hab, mortalidade por TB de 4,9/100.000 hab *Dados de 2003

5. Niterói Área Absoluta 134,5 km² População Total 459.451 hab. Taxa de Urbanização 100% Densidade Demográfica 3.415,99 hab/km² Taxa de Crescimento Anual 1991-2000 0,58%

7. Unidadesparatratamentoambulatorial de tuberculoseemNiterói • 08 Unidades de saúde (UBS oupoliclínicas) • 31 módulos do ProgramaMédico de Família • 01 amb. parapacientes com tuberculose MDR • 02 laboratórios de referência

8. O Programa Médico de Família de Niterói • Implantado em 1992, fruto de processo de organização da rede com foco na Atenção Primária e intercâmbio com Cuba • Equipe de trabalho: dupla composta por médico e aux. de enfermagem, responsável por aproximadamente 250 famílias • Carga horária semanal dividida em atendimento nos consultórios, atividades de campo e educação continuada • Equipe de supervisão por grupos de módulos • Cobertura de 28% da população

9. Niterói - FMS Vice-Presidência de Atenção Coletiva, Ambulatorial e de Família Coordenação de Vigilância em Saúde Programa de Controle da Tuberculose Programa Médico de Família

10. Estratégia de Saúde da Família Reorientação do modelo de atenção à saúde, com cobertura de áreas não assistidas anteriormente e hierarquização da rede Ampliação e melhoria da assistência integral à população Melhoria da qualidade do programa (acesso, integralidade, equidade, equipe multiprofissional, responsabilização e vínculo, participação comunitária)

11. Pressupostos Com a integração entre unidades de saúde tradicionais e unidades de saúde da família nas ações de controle da tuberculose, espera-se: • Instrumentalização para diagnóstico e tratamento • Diagnóstico precoce • Fluxo de informações contínuo • Decisão conjunta sobre a forma de administração do tratamento • Maior número de visitas domiciliares • Acompanhamento dos contatos • Maior proporção de examinados entre os sintomáticos respiratórios e pessoas em situação vulnerável • Menor taxa de abandono e maior de cura

12. Objetivo Geral • Avaliar a integração entre as ações de Atenção Básica e a ESF, elegendo como condições traçadoras as ações de controle da tuberculose, no município de Niterói.

13. Objetivosespecíficos • Avaliar o grau de implantação do PCT nas UBS e nas unidades da ESF: • Descrever a integração entre a Unidade de Saúde da Família (USF) e a Policlínica onde são desenvolvidas atividades do PCT • Avaliar a estrutura e o processo de trabalho do PCT na USF e na Policlínica • Descrever a forma de acompanhamento dos contatos • Conhecer o fluxo de informações entre USF, Policlínica e Gestão do programa • Conhecer as estratégias utilizadas para a busca de sintomáticos respiratórios e de pacientes que abandonaram o tratamento • Descrever encaminhamento dos doentes com tuberculose para níveis de maior complexidade (sistema de referência e contra-referência) • Conhecer o processo de decisão sobre a forma de administração do tratamento (AA ou TS)

14. A ESF no controle da tuberculose • “A incorporação das ações de controle da tuberculose nas equipes do Programa de Saúde da Família é uma prioridade nacional e faz parte da estratégia de aumento de cobertura.” (Ministério da Saúde, 2002) • A ESF tem a possibilidade de identificar as necessidades e organizar a demanda, promovendo atenção integral

15. Estudos de análise de implantaçãonaAtençãoBásica, na ESF e no controledatuberculose • Senna MCM & Cohen MM 2002 (Niterói) PMF como estrutura paralela à rede de serviços PMF e rede local – modelos em constante tensão • Conill EM2002 (Florianópolis) Rotatividade dos profissionais Dificuldades na referência para especialidades e apoio diagnóstico • Mascarenhas MTM 2003 (Niterói) Dificuldades no fluxo de referência e contra-referência Relação tensa entre Associação de moradores (empregador e usuário) e profissionais do PMF Caráter complementar (não substitutivo) do programa.

16. Estudos de análise de implantaçãonaAtençãoBásica, na ESF e no controledatuberculose Natal S et al 2004 (Amazônia) Ausência de autonomia técnica, gerencial e financeira O contexto organizacional e a dimensão “implementação” influenciaram a efetividade Silva LMS et al 2005 Desconhecimento quanto às formas de acesso e rotina do serviço especializado, bem como desconhecimento dos profissionais do serviço especializado sobre o PSF Dificuldade de comunicação / informação Referência e contra-referência não funcionam

17. Estudos de análise de implantaçãonaAtençãoBásica, na ESF e no controledatuberculose • Estellita BAA 2006 (Rio de Janeiro) Dificuldade de integração entre PSF e UBS Atendimento de demanda programada X pressão por atendimento de demanda espontânea • Elias PE et al 2006 (São Paulo) Avaliação de “acessibilidade” regular nos dois tipos de unidade Enfoque familiar” e “Orientação comunitária” com escores mais altos no PSF, embora com valores baixos em geral

18. MODELOS TEÓRICOS A construção de modelos teóricos permite que a avaliação de políticas e programas ultrapasse a visão dicotômica insumos/resultados, e possibilita o esclarecimento das razões do êxito da intervenção em contextos diversos e para diferentes grupos populacionais.

19. Modelo Teórico de Avaliação do Programa de Controle da Tuberculose na Atenção Básica(Adaptado de Santos et al, 2005)

20. Modelo Lógico do PCT integrado à ESF

21. Método Estudo de caso único Caso Integração entre PCT e ESF Unidade de Análise FMS Niterói Fontes de evidência Dados primários - Entrevistas, questionários (usuários, profissionais e gestores) e observação direta Dados secundários (SINAN, livros de registro, prontuários, fichas de notificação) Instrumentos de coleta / termo de consentimento

22. Matriz de análise e julgamento

23. Pontos de corte Contexto Externo: • Desenvolvimento satisfatório ≥ 67 %; • Desenvolvimento parcial entre 34 a 66%; • Não desenvolvido ≤ 34 %. Contexto Político-Organizacional: • Implantação satisfatória - ≥ 67 %; • Implantação parcial – entre 34 a 66 %; • Não implantado - ≤ 34 %. Implementação: • 1.Implantação satisfatória - ≥ 67 %; • 2.Implantação parcial – entre 34 a 66 %; • 3.Não implantação - ≤ 34 %. Contexto de Efeitos: • 1.Desempenho alcançado - ≥ 67 %; • 2.Desempenho alcançado parcialmente – entre 34 a 66%; • 3.Não alcançado - ≤ 34 %.

24. Resultados

25. Resultados

26. Resultados

27. Resultados

28. Conclusões Integração incipiente entre PCT e ESF : • caráter complementar do PMFN, • subordinação técnica e administrativa em locais diferentes da estrutura organizacional, • carência de recursos humanos e sobrecarga de trabalho Grau de implantação do PCT nas policlínicas e USF foi parcial e semelhante: • Busca ativa de casos e exame de contatos insuficiente e não integrados entre as unidades • Tratamento supervisionado com ótimo resultado, mas oferecido a pequena proporção dos casos Modelo Lógico de Avaliação mostrou-se suficiente para atingir os objetivos

29. Recomendações Contexto Externo Ampliação da cobertura pela ESF Definição do papel da ESF no organograma da FMS Contexto Organizacional Aumentar a participação das coordenações e gerências dos programas nas decisões sobre recursos financeiros, humanos e materiais Estimular a integração e comunicação entre as unidades de saúde municipais Ampliar equipe de supervisão e capacitação de recursos humanos Promover planejamento e avaliação conjuntos entre o PCT e a ESF Melhor distribuição dos casos pelas diversas unidades

30. Recomendações Contexto de implantação • Aumentar o número de recursos humanos • Fortalecer a busca ativa de casos, o exame dos contatos e o diagnóstico precoce • Oferecer o tratamento supervisionado a todos os pacientes com tuberculose pulmonar positiva • Fornecer estrutura física em melhores condições de biossegurança Modelo de Avaliação • Elaboração e aplicação de modelo para auto-avaliação dos programas pelas coordenações Um modelo de auto-avaliação é proposto como forma de auxiliar o gestor na identificação de problemas, na caracterização de fatores favoráveis a intervenções exitosas e na mensuração dos efeitos. O gestor pode adaptá-lo de acordo com perguntas avaliativas relevantes.

31. Estes resultados não poderão ser facilmente resumidos em um pequeno número de recomendações. É até provável que quanto mais uma avaliação seja bem-sucedida, mais ela abra caminhos para novas perguntas. Ela semeia dúvidas sem ter condições de dar todas as respostas e não pode nunca terminar realmente, deve ser vista como uma atividade dinâmica no tempo, apelando para atores numerosos, utilizando métodos diversos e envolvendo competências variadas. (A. C. Figueiró)

32. OBRIGADA!