FOBIA SOCIAL estudo de caso

1. FOBIA SOCIAL estudo de caso

2. FOBIA SOCIAL • Resposta de ansiedade intensa a estímulos sociais percebidos como aversivos. • Os estímulos, na grande maioria das vezes, eliciam ansiedade social na maior parte das pessoas, como por exemplo, falar em público. A ansiedade social, decorrente desses estímulos passa a ser patológica devido a ocorrência de comportamentos de fuga e esquiva, que impedem a pessoa de desempenhar os seus papéis sociais a contento.

3. FOBIA SOCIAL • Pode ocorrer em uma grande variedade de situações de contato interpessoal ou de desempenho, ou mesmo ambas, acarretando sofrimento excessivo ou interferindo de forma acentuada no dia-a-dia da pessoa. • O medo que a pessoa tem, na verdade, é de ser avaliada, de se comportar de um modo humilhante ou embaraçoso e persistem sentimentos de incapacidade, de desaprovação e de rejeição por parte dos outros.

4. FOBIA SOCIALDSM IV • Os critérios diagnósticos do DSM IV (APA, 1994) para a fobia social incluem os seguintes exemplos: incapaz de falar ao se apresentar em público, engasgar com o alimento quando comendo na frente dos outros, ser incapaz de urinar em banheiro público, tremer as mãos quando escrevendo em presença dos outros, e dizer coisas tolas ou não ser capaz de responder a questões em situações sociais.

5. Descrição do caso • M, sexo masculino, 33 anos, analista de sistemas. Relatou como queixa ser tímido, desde criança, sempre reservado, preferindo o trabalho com máquinas ao invés de trabalhar com pessoas. • O início do quadro ocorre na maioria das vezes na puberdade e a ocorrência por gênero na população em geral é maior de mulheres e na população clínica, de homens.

6. Descrição do caso • M é o filho mais velho de uma família de 4 irmãos. Relata problemas de relacionamento com os pais no que diz respeito a demonstrar afeto e conversar. Manifestações de carinho e apreço não eram comuns na sua casa na sua infância e adolescência.

7. Fatores predisponentes • As crianças propensas à timidez são aquelas temperamentalmente medrosas e inibidas em novas situações, cujos pais fortalecem essas reações pelo modo como educam os seus filhos. Esses pais são percebidos como não disponíveis e não responsáveis, gerando sentimentos de insegurança que se generalizam para outros relacionamentos e podem produzir crença complementar de pouca auto-confiança e de incompetência. MILLS & RUBIN (1993) apud Falcone 2000

8. Análise funcional • Em situações de relacionamento interpessoal apresentava sintomas físicos de ansiedade social tais como ficar vermelho, palpitação, e tinha vergonha de mostrar ansiedade. • Em situações nas quais deveria falar em público, como reuniões da empresa , relatava ter branco e não se lembrar do que deveria apresentar • Em situações sociais não sabia o que conversar com as pessoas.

9. Análise funcional • O paciente apresentava deficit de habilidades sociais. Exemplos de situações: vivia assoberbado de trabalho por não ter coragem de dizer não ao chefe. Tinha dificuldades de manter um relacionamento amoroso com uma mulher. Tinha poucos amigos, saía com um grupo do trabalho (3 pessoas) para um happy hour uma vez por semana. Visitava seus pais que moravam na praia no final de semana e dormia o tempo todo, não conversava com ninguém.

10. Análise funcional • Baixa auto estima - M relatava não ser capaz de fazer uma palestra na sua empresa, pois os diretores estariam presentes e ele temia que o avaliassem incompetente. Diálogo interno de autoverbalizações negativas; atenção seletiva para os sinais socialmente ameaçadores; sensação de ser inferior ou menos capaz que os demais • Avaliação corporal distorcida - Muito alto, avaliava suas pernas como muito finas e brancas, não usava shorts, nem bermudas. Míope, usava óculos, achando-se muito feio

11. Organismo - Altura Miopia • Meio ambiente externo - história de vida pessoal história de vida cultural • Meio ambiente interno - sensações fisiológicas de ansiedade cognições disfuncionais • Ansiedade social

12. fator c condição y fator b EVENTO COMPORTAMENTAL condição x fator a

13. Técnicas utilizadas com M. • Exposição gradual ao vivo • Treino de habilidades sociais • Reestruturação cognitiva • Foram utilizadas concomitantemente

14. Exposição ao vivo • Lista de situações eliciadoras de ansiedade fóbica elaborada em colaboração do terapeuta com o paciente • Hierarquização dessa lista. • O paciente faz uma confrontação progressiva, sistemática e por tempo prolongado das situações temidas, trabalhando da situação que elicia menor ansiedade para a mais ansiogênica. • Deve provocar sintomas de ansiedade e necessita do engajamento do paciente. • Espera-se que, ao longo do tratamento, haja uma habituação e o paciente não tenha respostas de ansiedade frente a estes estímulos sociais, .e consequentemente as respostas de fuga e/ou esquiva a estas situações também seextingam.

15. HIERARQUIA - medo de falar com pessoas • -Pedir informações ( na rua de localização ou de que horas eram, por ex.) • -Pedir favores • -Falar em reuniões de trabalho • -Falar com pessoas estranhas em lugares públicos ( fila do banco por ex.) • -Falar em reuniões sociais ( com poucas pessoas) • -Falar em público

16. HIERARQUIA pedir informações • Hora /Local Descrição da situação Nível de ansiedade • Última Perguntei a secretária consulta como estavam as nossas contas 2 • Almoço no Perguntei ao garçon dia seguinte como era determinado prato 4 • Dia 11 Perguntei ao agente de viagens se as reservas estavam OK 2 • Dia 14 Perguntei ao motorista de aeroporto onibus se ele ia para o meu hotel 0 • Dia 14 Perguntei ao recepcionista se havia no hotel ponto turístico nas proximidades 3 • Dia 14 Perguntei ao recepcionista se havia no hotel uma locadora nas proximidades 2 • Dia 14 Perguntei ao frentista como posto poderia chegar ao aeroporto 1 • Dia 14 Perguntei ao encarregado qual era Estacionamento o horário de fechamento 1 • Dia 15 Perguntei ao recepcionista se havia hotel algum restaurante aberto 1

17. Hierarquia com tema comum Foi solicitado a M., por exemplo, pedir favores ( independentemente da situação). • Pedir uma explicação a um colega de trabalho • Pedir a um irmão que o ajude na decoração do apartamento. • Pedir ao chefe para marcar suas férias • Pedir uma revista emprestada à secretária do consultório • Procura-se assim fazer com que o paciente comece a se expor com as pessoas com quem tem menos dificuldade e gradualmente avance em direção às pessoas que tem maior dificuldade

18. EXPOSIÇÃO ASSISTIDA – teste de hipóteses • M apresentava dificuldades de almoçar com colegas de trabalho, porque tinha uma amiga que falava alto demais e chamava a atenção de todos no restaurante e ele morria de vergonha. A terapeuta saiu com ele em duas ocasiões onde foi testada esta dificuldade. Em nenhuma das situações eles foram punidos, ao contrário, no último caso, o dono do café disse que ele também era um pouco desastrado. O paciente pode verificar que o medo dele era infundado, que acidentes acontecem, que solicitar a troca de um pedido, mesmo que este tenha vindo de acordo com o solicitado, não era o fim do mundo.

19. EXPOSIÇÃO ASSISTIDA • M verificou também, que a vergonha que sentiu era menor do que a que na verdade imaginava que iria sentir, segundo ele num nível próximo de 1. A partir de então as tarefas dele eram almoçar com uma amiga espalhafatosa, que se mostrou divertido. Foi solicitado que procurasse mesas mais centrais do que as escondidas no fundo do restaurante, para ser foco de atenção. • Em alguns casos o acompanhante terapêutico tem se mostrado útil para a exposição assistida.

20. Treino de habilidades sociais • Habilidade social foi definida por CABALLO (1993) como o conjunto de comportamentos emitidos por uma pessoa em um contexto interpessoal que expressa sentimentos, atitudes desejos, opiniões ou direitos de um modo adequado à situação, com respeito aos demais. • O treino de habilidades sociais tem sido indicado para tratamento da fobia social porque, em geral, os fóbicos sociais apresentam déficits de habilidades sociais que dificultam as situações de exposição. Um repertório de habilidades sociais pode facilitar não só a exposição, como também auxiliar na modificação das crenças disfuncionais devido a redução de ansiedade no contato interpessoal

21. Treino de habilidades sociais • No caso de M. o treino de habilidades sociais envolveu fazer elogios, pedir informações, fazer valer os seus direitos. Com relação ao comportamento amoroso, o treino incluiu comportamento não verbal, treino de paquera e abordagem. Com relação aos pais, treino de manifestar afetividade e programações de lazer. Um dos aspectos da habilidade social que M não sabia expressar era afetividade. Dizer o que sentia e mesmo expressa-lo fisicamente como dar um abraço nos pais, nos amigos, nas pessoas em geral

22. REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA • A proposta da reestruturação cognitiva é identificar as cognições ansiogênicas disfuncionais que o paciente apresenta, permitindo ao terapeuta identificar as crenças centrais. • No caso de M, temor da avaliação negativa; diálogo interno de autoverbalizações negativas; atenção seletiva para os sinais socialmente ameaçadores; sensação de ser inferior ou menos capaz que os demais; tendência a perceber críticas e desaprovações que não estão realmente presentes; tendência a rebaixar a eficácia do próprio comportamento; padrões excessivamente elevados para o próprio desempenho; atenção seletiva para os aspectos negativos da atuação; dificuldade em integrar partes da informação sobre a própria atuação • ;

23. Reestruturação cognitiva • Por exemplo, M relatava não ser capaz de fazer uma palestra na sua empresa, pois os diretores estariam presentes e ele temia que o avaliassem incompetente. Trabalhou-se com M. a técnica de análise da lógica inadequada para que essas cognições viessem a ser modificadas Levantou-se quais os argumentos lógicos que tem para este pensamento através de experiências passadas similares. Pode-se verificar que foi capaz de apresentar seminários na faculdade e mesmo apresentar relatórios em reuniões da empresa, nos quais teve um bom desempenho. A partir deste trabalho, o paciente que relatava 90% de certeza de que não seria bem sucedido, modificou esta medida para 50%, diminuindo em muito a sua ansiedade, proporcionando enfrentar a situação mais tranquilo e obter reforçamentos pela sua performance

24. Reestruturação cognitiva • Aliado a este procedimento foi elaborado um cartão de enfrentamento ( coping card) onde as qualidades que apresentou nos seminários e reuniões anteriores foram anotadas e guardadas na sua carteira e pudesse lê-lo, antes da reunião. • Outras possibilidades de cognições disfuncionais são fantasias negativas que produzem ansiedade antecipada; conceitos rígidos sobre a conduta social apropriada; sensibilidade excessiva de desaprovação e crítica; superestimação da probabilidade de ocorrência de sucessos sociais desagradáveis.

25. Reestruturação cognitiva • M. antecipava a probabilidade de ocorrência de sucessos sociais desagradáveis, em uma festa por exemplo. Imaginava cenas em que ficava constrangido. Consequentemente se esquivava de todas a que era convidado. Solicitou-se a que ele enfrentasse uma situação e observasse o que realmente acontecia, o que chamamos de teste de realidade.

26. Reestruturação cognitiva • Um amigo o convidou para uma danceteria, iriam os dois a namorada do amigo e uma amiga que ela iria apresentar para M. Habitualmente ele recusaria este tipo de convite, mas se mostrou como situação ideal na qual vínhamos trabalhando. M estava frequentando aulas de dança de salão pois imaginava que saber dançar era um requisito importante para relacionar-se com o sexo oposto. Aceitou o convite, ficou ansioso é verdade, mas foi menos ansiogênico do que ele imaginava.

27. Auto Regras • Identificação de crenças centrais ( perdedor, rejeitado, solitário, inferior) • Identificação de distorções cognitivas (personalização, tudo ou nada, catastrofização, entre outras). • A partir desta identificação, pode-se partir para os procedimentos terapêuticos. Em alguns outros momentos precisamos modificar as idéias de ansiedade dos nossos pacientes. • M acreditava que conversar tem por objetivo uma razão de troca, deve ter conteúdo, “não pode ser papo furado”. Para ser aceito devo parecer sempre inteligente.

28. Auto Regras • Com isto não aumentava o seu círculo de amizades e não conhecia pessoas novas. A sua ansiedade quando tinha de iniciar ou manter conversação, era exacerbada, pois tinha que falar coisas consistentes e profundas. – Levantou-se com ele o quanto estas idéias eram irracionais, e chegou-se as seguintes constatações: • Fala-se um monte de bobagens com amigos (no happy hour, por exemplo) • Posso perder chances de conhecer pessoas • Coisas “não práticas” fazem parte da vida • Jogar conversa fora traz descontração

29. Auto Regras • Outros pensamentos automáticos que ele apresentava eram: “eu não posso fazer nada errado, se o fizer é uma catastrófe”. “Todos estão me observando, me julgando”. Segundo M a sensação que tinha era: “O mundo é um tribunal”.

30. Papel das cognições • As cognições podem ser comportamentos encobertos e/ou estímulos antecedentes a comportamentos desadaptados, ou funcionar como auto regras. • As cognições apresentadas pelo paciente foram modificadas por meio das técnicas cognitivas com uma visão behaviorista radical.

31. Terapia em grupo para fobia social Mariangela Gentil Savoia Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) www.amban.org.br

32. TERAPIA EM GRUPO -vantagens • A principal vantagem da terapia em grupo em relação à individual para o fóbico social é que o grupo funciona como uma situação social, vivida pelo paciente e observada pelo terapeuta. • O grupo também é uma boa maneira do terapeuta monitorar se o paciente está assimilando o tratamento de forma adequada.

33. TERAPIA EM GRUPO - vantagens • É muito mais difícil para o terapeuta perceber se o paciente em terapia individual aprendeu adequadamente a aplicar suas tarefas em situações de vida real, já que não poderá acompanhar a sua prática comportamental no dia a dia.

34. TERAPIA EM GRUPO - vantagens • O grupo, por ser uma forma de exposição contínua a uma situação social - o próprio grupo - torna mais fácil a execução de situações práticas propostas, e o aspecto da supervisão pelo terapeuta em "tempo real".

35. TERAPIA EM GRUPO - vantagens • Essas situações presenciadas pelo terapeuta têm maior valor do que aquelas desempenhadas pelo paciente fora das sessões e apenas relatadas ao terapeuta , no caso da terapia individual Dyck (1966)

36. TERAPIA EM GRUPO vantagens • Terapia em grupo facilita o trabalho de exposição, já que as tarefas podem ser ensaiadas no grupo, com os membros desempenhando um papel ou servindo de audiência. As situações temidas e evitadas são recriadas no grupo.

37. TERAPIA EM GRUPO vantagens • O terapeuta coloca-se no papel de espectador, enquanto os pacientes ensaiam as situações sociais ansiogênicas e põem em prática os novos comportamentos sociais aprendidos. Heimberg (1993) • O procedimento em grupo tem sido relatado como o melhor método de integrar as técnicas cognitivas e comportamentais (Heimberg et al, 1998).

38. TERAPIA EM GRUPO vantagens • Maior variedade de ensaio comportamental (número maior de pessoas) • Generalização mais rápida dos ganhos terapêuticos • Maior quantidade de feedback efetivo do desempenho (reforço social) • Maior experiência com um número maior de situações-problema e suporte para solucioná-las Falcone (1995).

39. TERAPIA EM GRUPO vantagens • Maior disponibilidade de modelos múltiplos • Intensificação da aprendizagem de discriminação • Maior generalização de novos comportamentos de enfrentamento para uma faixa mais ampla de situações (Falcone (1995)

40. TERAPIA EM GRUPO vantagens • O ensaio comportamental realizado pelo grupo apresenta grande eficácia no treino de habilidades sociais - propicia ao paciente a possibilidade de observar modelos adequados à situação, os outros membros do grupo.

41. TERAPIA EM GRUPO vantagens • Embora as pessoas de um mesmo grupo tenham, em geral, déficits de habilidades sociais, as situações em que as apresentam podem ser diferentes; desta forma, pacientes com déficits de habilidades sociais em uma situação podem ser modelos em outras situações. Savoia e Barros Neto (2000)

42. TERAPIA EM GRUPO vantagens • Esse formato de tratamento, em grupo, apresenta uma relação custo-benefício melhor que o individual. Dyck (1996) • Alguns autores também apontam melhores resultados na combinação de procedimentos cognitivos com treinamento em habilidades sociais.

43. TERAPIA EM GRUPO - vantagens • Pacientes fóbicos sociais, especificamente aqueles cujo déficit mais importante era em habilidades sociais, apresentaram sua melhor resposta ao tratamento quando foram alocados em grupos em que era realizada exposição a situações sociais provocadoras de ansiedade. Wlazlo et al, apud Heimberg (1993)

44. TERAPIA EM GRUPO - vantagens • Na presença do terapeuta, o paciente pode refutar cognições problemáticas, perceber a relevância dessas cognições em relação à ansiedade e esquiva em uma situação "controlada", mas que serve de treino para a vida real. Pode, ainda, enfatizar o impacto da mudança dessas cognições ou até mesmo a extinção delas para possibilitar respostas comportamentais mais adaptativas.

45. TERAPIA EM GRUPO - propostas • Alguns recursos terapêuticos no manejo da fobia social só são possíveis nas terapias em grupo. • Pausas ao longo da sessão foram introduzidas, nas quais, itens do tratamento foram revistos informalmente através de exercícios de mini-exposição que tinham como alvo déficits sociais específicos de cada membro do grupo, mas compartilhados com todo o grupo. Albano et al. (1995)

46. Leung & Heimberg • Sessões de psicoterapia em grupo - de 6 a 12 sessões semanais com duas horas e meia de duração. • 2 terapeutas • Explanação sobre fobia social • Treino de habilidades de identificar cognições problemáticas e desenvolvimento de respostas racionais alternativas por meio de exercícios estruturados

47. Leung & Heimberg • Exposição a simulações de situações provocadoras de ansiedade durante as sessões de terapia • Uso de reestruturação cognitiva para ensinar aos pacientes a controlar o seu pensamento não adaptado antes, durante e depois da simulação de exposição

48. Leung & Heimberg • Tarefas de casa para exposição ao vivo para situações previamente levantadas nas sessões • Ensinar os pacientes a estabelecer uma rotina de aplicar a reestruturação cognitiva nos exercícios de exposição, antes e depois.

49. Heimberg & Liebowitz • 12 sessões de 2 horas e meia • Grupo composto de 5 a 7 pacientes • sessões 1 e 2 - identificação dos pensamentos automáticos (PA) negativos • sessões seguintes identificar erros lógicos nos PAs • Formulação de respostas racionais alternativas

50. Heimberg & Liebowitz • Estabelecimento de metas comportamentais • Experimentos comportamentais usados nas situações de exposição • Tarefas de casa - exposição as situações reais nas quais eram instruídos a realizar os exercícios de reestruturação cognitiva antes e depois da exposição