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Polyarthrite Rhumatoïde C. ALBERT Service de Rhumatologie

Polyarthrite Rhumatoïde C. ALBERT Service de Rhumatologie. Epidémiologie. Fréquence: 0,3 à 0,5 % pop française Le + freq des rhumatisme inflammatoire 3 F pour 1 H Début 30 ans, mais possible enfant ou âgé. Clinique début. Rythme inflammatoire des douleurs: dérouillage matinal

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Polyarthrite Rhumatoïde C. ALBERT Service de Rhumatologie

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Presentation Transcript

  1. Polyarthrite Rhumatoïde C. ALBERT Service de Rhumatologie

  2. Epidémiologie • Fréquence: 0,3 à 0,5 % pop française • Le + freq des rhumatisme inflammatoire • 3 F pour 1 H • Début 30 ans, mais possible enfant ou âgé

  3. Clinique début • Rythme inflammatoire des douleurs: dérouillage matinal • Réveil nocturne • Asthénie, fébricule possible • > 2 mois • Atteinte symétrique, bilatérale, additif • EVA

  4. Clinique début • Atteinte poignets, MCP, IPP ( 2éme 3éme) • Pieds • Grosses articulations (genoux, chevilles, …) • Ténosynovites • Extraarticulaires rare

  5. Clinique état • Atteinte même articulations: déformations • Rachis cervical (jamais lombaire) • Atteinte extraarticulaire: • Poumon: fibrose • Péricardite • Vascularite: nécrose digitale

  6. Critères diagnostics: ACR 1987 • Raideur matinale > 1 heure • Arthrite d’au moins 3 articulations • Arthrite touchant la main • Arthrite symétrique • Nodules rhumatoïde • Facteur rhumatoïde positif • Atteinte radiologique • Critères de 1 à 4 > 6 semaines

  7. Formes cliniques • Formes monoarticulaires: genou par ex • Atteinte prédomine ceinture au départ (PPR?) • Formes fébrile +++ sujet âgé • Formes extraarticulaire pure

  8. Facteurs mauvais pronostic • PR au départ • Nombre élevé d’articulations douloureuses et gonflées • VS élevée • FR+, anti fillagrine (anti citrulline) + • Atteinte radiologique • HLA DRB1 • A traiter de façon plus agressive d’emblée

  9. Diagnostic différentiel • PPR le + difficile • Polyarthrite fébriles infectieuses • Virales (épidémie): grippe, CMV, parvovirus, coxsachie, hépatite B et C • Bactériennes: polyarthrite septique rare, arthrite réactionnelle • Parasitaires: directe ou réactionnelle • Polyarthrite dans le cadre d’autres connectivites • PAN, vascularite, PM, Sec, (lupus)

  10. Diagnostic différentiel • Polyarthrite paranéoplasiques • Lymphome • Sd paranéoplasique (poumon, ovaire, digestif) • Polyarthrite microcristalline • Chondrocalcinose • goutte • Polyarthrite médicamenteuse • Hypersensibilité retardé (maladie sérique) • Quinolone • Lupus secondaire

  11. Biologie • Sd inflammatoire : VS, CRP • Liquide articulaire inflammatoire • Hyperleucocytose (leucopénie: Felty) • Facteur Rhumatoïde (FR) positif (Ig G ou Ig M anti Ig G) • Sensibilité: 60%, spécificité: 80% • Anti corps antinucléaires négatifs • Anti fillagrine (antikératine, anti peptide citrulliné) • Sensibilité: 40%, spécificité: 97% • HLA DR1 DR4 ( DRB1 401 404)

  12. Polyarthrite Récente: Traitement • Principes généraux: • Précocité: avant apparition des déformations • Soulager (AINS, antalgiques, cortisone) • Traitement de fond rapide efficace • Ralentir voire stopper progression radiologique • Maintenir fonction articulaire, insertion • Information • 100%

  13. Polyarthrite Récente: Traitement • Traitements symptomatiques • Traitements locaux • IA hexatrione ou synoviorthèses • Orthèses • Réeducation • Psychologie • Chirurgie rare au départ

  14. Polyarthrite Récente: Traitement • Traitement de Fond : précoce +++ ( prouvé) • Efficacité clinique , biologique • Efficacité radiologique pour certains: choix +++ • Salazopyrine (sulfapyridine) • Methotrexate • Arava (leflunomide) • Anti TNF

  15. Polyarthrite Récente: Traitement • Salazopyrine (cp 500 mg) • Effet > 2 mois • Début 1 g / J puis 2 g / j • Surveillance NF plaq TGO TGP, Vs • G6PD normale • Possible si grossesse

  16. Polyarthrite Récente: Traitement • Methotrexate cp 2,5 mg, ou Amp 5 mg • Une prise par Semaine +++, effet : > 4 à 6 sem • Dose 7,5 à 15 mg / sem (+ 5 à 10 mg / sem spéciafoldine) • Biologie normale: NF plaq TGO TGP creat (+++) • Rx poumons normale (attention hypersensibilité) • CI grossesse = pilule • Interactions med: aspirine, Bactrim

  17. Polyarthrite Récente: Traitement • Arava ( leflunomide) cp 20 mg • Effet possible > 15 j • Surveillance bio NF, TGO, TGP, creat: Nle • CI grossesse: pilule • Toxicité: wash out: Questran: 24 g/ j, 11 j

  18. Polyarthrite Récente: Traitement • Surveillance • Efficacité: clinique, bio, (radio) • Tolérance: clinique , bio +++

  19. Indication Biothérapies • PR active et résistante DMARD classique • SZP, leflunomide, methotrexate • VS > 30, FR+ • > 10 articulations douloureuses et gonflées • EVA > 40 • Atteinte radio • DAS > 5.1 (score composite: articulations, VS, EVA)

  20. CONCLUSION: Anti TNF PR +++, SPA, (mal systémiques) • résistance au MTX , Arava, salazo • Efficacité +++: clinique, bio, radio • Tolérance bonne • 20 à 30% résistent aux anti TNF • Switch • Association etanercept +MTX • Inhibition IL1 ? • Autres biothérapies: proto en cours (CTLA4Ig) • Coût +++ > 15000 Euros / an / patients

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