La rhumatologie : quelques mots d’histoire

1. La rhumatologie : quelques mots d’histoire La théorie du « RHEUMA »  Enoncée par Hippocrate « Qui s’écoule » (… Rhin … Rhône …) … écoulement « morbifique » inondant le corps et se fixant dans les articulations … « Rhumatisant » (1503) … « Rheumatisme » (1549) « Rhumatologie » (1953 – Le Robert)

2. La rhumatologie : quelques mots d’histoire  Certaines affections sont connues depuis l’Antiquité (goutte = podagre …) Certaines existent depuis la nuit des temps (paléopathologie) Certaines semblent d’apparition récente (polyarthrite rhumatoïde …) La plupart des maladies rhumatismales ont été décrites fin XIX – Début XXème

3. La Rhumatologie Française  La rhumatologie est née en France … (XIXème) La rhumatologie française est née de l’expérience des médecins thermaux (J. Forestier…)  1928 : Création de la Ligue Française Contre le Rhumatisme 1960 : La Rhumatologie figure au sein des 8 spécialités médicales reconnues

4. La Rhumatologie Française Discipline médicale de l’appareil locomoteur Spécialisée dans la prise en charge des maladies des os et des articulations Maladies articulaires (arthrose … polyarthrite rhumatoïde … goutte …) Maladies osseuses (ostéoporose … métastases osseuses … infections …) Pathologies rachidiennes (lombalgie … sciatique …) Affections abarticulaires (tendinites … périarthrites …) (Pathologies musculaires)

5. La Rhumatologie Française Spécialité médicale « clinique » … « Intellectuelle » … « Qui pense … réfléchit … et fait travailler les autres … »  Biologie (biochimie, immunologie, biologie moléculaire …) Imagerie médicale (scintigraphies …RX … TDM … IRM … Echo …) Densitométrie osseuse Electrophysiologie (EMG, PES …)  Rhumatologie/RX - interventionnelle (biopsies … infiltrations… cimentoplasties …) Physiokinésithérapie, rééducation, thermalisme …

6. La Rhumatologie Française Une spécialité en « éruption » !  Développement de l’imagerie (scanner spiralé, IRM, échographie ostéo-articulaire …) Des thérapeutiques issues d’une recherche ciblée  Biothérapies des RIC (anti-IL1 – anti-TNF …) Les SERMs et nouveaux agents ostéoformateurs Les inhibiteurs spécifiques de la Cox2

7. Rhumatologie – Epidémiologie  1 % de la population se plaint de problèmes rhumatologiques 15 % des consultations en médecine générale 14 – 17 % des journées de travail perdues 15 % des pensions d’invalidité

8. Lombalgies Arthrose RIC Ostéoporose Goutte Rhumatologie - Epidémiologie Prévalence (dans la vie) = 85 % 9 à 10 M de français ... 14 M de prescriptions … (17 %  32 % si RX – mains …) Polyarthrite rhumatoïde : 0,3 % Spondylarthropathies : 0,3 % Incidence annuelle des fractures vertébrales : 10,7/1000 de l’ESCF (chez la femme) : 16,8/10 000 Prévalence = 1,4/1000

9. Rhumatologie - Epidémiologie L’enquête ORS Bretagne (2003 – Livre blanc de la Rhumatologie) Activité de consultation (N = 1731 dont 1357 consultations libérales) Arthropathies non inflammatoires des membres : 30 % Pathologies abarticulaires : 18 % Rhumatismes inflammatoires chroniques : 17 % (42 % - hôpital) Radiculalgies, névralgies : 17 % Ostéopathies bénignes : 8 % Affections microcristallines : 2,5 % Affections tumorales : 1 % Age moyen = 57 ans 64 % de femmes 45 % de retraités 15-19 % en ALD 5-3 % en AT

10. Rhumatologie - Epidémiologie La décennie des os et des articulations Vieillissement de la population … Fréquence et coût des affections rhumatismales OMS 2000 - 2010 150 gouvernements impliqués En France : 5 enjeux reconnus de Santé Publique La polyarthrite rhumatoïde Les spondylarthropathies L’ostéoporose La lombalgie L’arthrose

11. Les rhumatologues en France 2 607 rhumatologues * Hospitaliers : 22,4 % (contre 39,5 % en moyenne pour les autres spécialités médicales) (+ de 90 % en secteur public) (moitié en CHU – moitié en CHG) (+ de 60 % de PH … 15 % de PU-PH …) (* : Livre blanc de la Rhumatologie – ORS Bretagne – 2003)

12. Salariés exclusifs Libéraux exclusifs 21 % 42% 37 % Libéraux ayant une activité salariée Les rhumatologues en France 2 607 rhumatologues * Libéraux : – 70 % d’hommes, entre 45 et 54 ans … – Exercice individuel (40,6 %) – Cabinets de groupe (29,8 %) – Près de ½ ayant une activité à l’hôpital – Dans 70 % des cas, installés dans leur région de formation – Densité variable (de 5,66/100 000 ha. en région PACA à 2,7 en Bourgogne …) (ORS Bretagne) (* : Livre blanc de la Rhumatologie – ORS Bretagne – 2003)

13. Les rhumatologues en France 81 % ont au moins une formation complémentaire Médecine du sport (44 %) Ostéopathie (44 %) Réparation juridique et dommage corporel (26 %) Podologie (20 %) Médecine interne (11 %) Electrophysiologie (11 %) Acupuncture (5 %)

14. Les rhumatologues en France Soit 1,3 % des médecins … et 2,57 % des spécialistes Une forte valence libérale Un nombre « restreint » de leaders d’opinion … MAIS La réduction du numerus clausus : Réduction du nombre de rhumatologues de 31 % d’ici 2020 (2607  1801) 54 DES en formation en 1995 … 31 en 2002 … La féminisation de la profession : 32,5 %  54,7 % (en 2020) Avec un niveau d’activité en moyenne < de 25 % par rapport aux hommes … Réflexions en cours … (formation … définition du niveau de prise en charge …)

15. L’exercice de la rhumatologie VILLE HOPITAL Affections mécaniques > (OA, rachis …) Reste « généraliste » Prescriptions « limitées » pour les nouveaux Tt De plus en plus de demandes (pour une « rentabilité » qui diminue …) • Pathologies inflammatoires > (RIC) • S’hyperspécialise • Prescriptions hospitalières (biothérapies PR …) • « Médecins – 35 heures » ! Un fossé qui se creuse … Un travail intelligent en réseaux

16. L’exercice de la rhumatologie Complémentarité VILLE HOPITAL Vacations hospitalières Développement de réseaux de soins (PR) SOINS Recherche clinique ouverte sur la ville (essais thérapeutiques, épidémiologie …)  PHRC RECHERCHE Formation médicale continue (congrès, symposiums, revues …) ENSEIGNEMENT

17. La rhumatologie Médecine Interne (Immunologie) Endocrinologie Gynécologie Gériatrie Orthopédie RRF Rhumatismes inflammatoires Pathologies osseuses Arthrose RRF Médecine du sport Orthopédie RHUMATOLOGIE Affections rachidiennes Pathologies abarticulaires Douleur RRF Ostéopathie (Chiropraxie…) (Neurochirurgie) Affections musculaires RRF NeurologieAnesthésie Neurologie Médecine interne RRF « Astre rayonnant dans l’azur médical »

18. ? Les principales affections rhumatologiques Les Rhumatismes Inflammatoires La polyarthrite rhumatoïde Le plus fréquent des RIC Prédominance féminine Etiologie exacte inconnue (prédisposition génétique)  Polyarthrite bilatérale, symétrique, à prédominance distale, à tendance déformante

19. Les principales affections rhumatologiques Les Rhumatismes Inflammatoires La polyarthrite rhumatoïde Une polyarthrite érosive, destructrice … De possibles manifestations extra-articulaires Diagnostic positif :Clinique + Biologie (FR, Ac anti-CCP) + RX Importance d’un diagnostic précoce Importance du pronostic initial  Un traitement précoce, individualisé, multidisciplinaire Traitements symptomatiques (antalgiques, AINS, corticoïdes … repos …) Traitements de fond (méthotrexate … anti-TNF …) Traitements locaux (orthèses … infiltrations … synoviorthèses … chirurgie …)

20. Les principales affections rhumatologiques Les Rhumatismes Inflammatoires Les spondylarthropathies  Plutôt chez un homme jeune … Douleurs lombaires nocturnes, douleurs des fesses … Raideur rachidienne Souffrance des sacroiliaques  ATCD familiaux Présence de l’Ag HLA B27 Sacro-iliite RX (TDM) Sensibilité aux AINS

21. Les principales affections rhumatologiques Les Rhumatismes Inflammatoires Les spondylarthropathies La spondylarthrite ankylosante Le rhumatisme psoriasique Les arthrites réactionnelles Les rhumatismes des entérocolopathies (maladie de Crohn, RCH) (Le syndrome SAPHO) Traitement = AINS … Anti-TNF… Kinésithérapie

22. Les principales affections rhumatologiques Les Rhumatismes microcristallins La goutte Le terrain de survenue … Homme de la cinquantaine, « bon vivant » … ATCD familiaux … Résulte d’un trouble du métabolisme de l’acide urique La crise de goutte : arthrite de la MTP du I Traitement = colchicine (AINS)

23. Les principales affections rhumatologiques Les Rhumatismes microcristallins La goutte Goutte chronique = Constitution de dépôts tophacés Arthropathies sévères Risque de lithiase rénale FR cardiovasculaires associés Traitement = Régime + Hypouricémiant (allopurinol)

24. Les principales affections rhumatologiques Les Rhumatismes microcristallins La chondrocalcinose Sujet âgé (femme … 70 ans ...) Crise aiguë : genoux, poignets … Cristaux de nature calcique Calcifications RX typiques Traitement = AINS (colchicine)  Risque d’arthropathies rapidement destructrices

25. Les principales affections rhumatologiques L’arthrose  Véritable maladie du cartilage et non une fatalité liée à l’âge Parfois secondaire (malformations, post-traumatique, ostéonécrose …) Pathologie « mécanique » par excellence (notion de poussées congestives …) Principales localisations

26. Les principales affections rhumatologiques L’arthrose  Le diagnostic repose sur la clinique et les RX standard Le traitement associe des moyens médicamenteux et non médicamenteux Traitement médicamenteux : antalgiques … AINS (poussée) … traitements dits de fond … acide hyaluronique … Traitements non médicamenteux : régime ... Exercices physiques … aides techniques (cannes …) Le recours à la prothèse (hanches, genoux, épaules) Important recours aux médecines parallèles

27. Les principales affections rhumatologiques L’ostéoporose  Raréfaction osseuse qui conduit à une fragilisation de l’os avec risque de fracture  vertébrale (OP post-ménopausique) du col fémoral (OP sénile) Douleur = fracture Importance des FR (activités … ATCD … Apports calciques … Tabac … Ménopause précoce … cortisone …) Pas d’anomalie biologique particulière Une hypertransparence RX

28. Les principales affections rhumatologiques L’ostéoporose  Diagnostic positif = Densitométrie osseuse (T-score  -2,5 DS)  Traitement préventif Attention au THS ! Les SERMs Les bisphosphonates) (… Activités … Calcium …)  Traitement curatif Bisphosphonates SERMs Agents ostéoformateurs

29. Les principales affections rhumatologiques Lombalgies et sciatique Lombalgies aiguës Révélatrices d’un tassement vertébral … Le « lumbago » = « Tour de rein »  Sujet plutôt jeune Contexte de survenue (effort de soulèvement) Douleur + contracture Attitude antalgique  Un diagnostic exclusivement clinique (antalgiques, AINS, myorelaxants … ostéopathie …)

30. Les principales affections rhumatologiques Lombalgies et sciatique Lombalgies chroniques Par définition, évoluant depuis plus de 3 mois … Un véritable « fléau »  Retentissement socio-économique très élevé Importance des facteurs thymiques  Agir sur les facteurs de « chronicisation » (poste de travail … contexte familial …) Prise en charge rééducative

31. Les principales affections rhumatologiques Lombalgies et sciatique La sciatique commune  Souffrance de la racine nerveuse L5 ou S1 secondaire à une hernie discale  Douleur impulsive … Signe de Lasègue … Diagnostic positif = Scanner lombaire  Evolution favorable 9/10 grâce au traitement médical (repos … AINS … infiltrations …) Chirurgie possible

32. Les principales affections rhumatologiques La pathologie abarticulaire  Les « péri-arthrites » d’épaule  Rôle des activités professionnelles (tableau 57), sportives … de loisirs Les tendinites Coudes (tennis et golf elbow) Poignets Genoux Achille  Diagnostic clinique + RX / Echo AINS … Infiltrations … Kiné … Les bursites, hygroma, kystes synoviaux …