PREDPISOVANJE FT V ORDINACIJI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA

1. PREDPISOVANJE FT V ORDINACIJI DRUŽINSKEGA ZDRAVNIKA Prim. viš. predav. mag. Aleš Demšar, dr. med. Oddelek za medicinsko rehabilitacijo Splošna bolnišnica Celje 2009

2. Ja, križ me boli že dalj časa, pa vrat in v glavo seka, roke in noge so mravljinčaste, kolena me tudi bolijo itn! Izvid kirurga: Nadaljnje zdravljenje pri domačem zdravniku ali fizikalno terapijo naj izvaja pod kontrolo domačega zdravnika! Ad FTH! To že, ampak kaj? GOSPOD DOKTOR, KRIŽ ME BOLI! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

3. REHABILITACIJSKA MEDICINA • Rehabilitacijska medicina je 3. steber medicine: • preventiva, • kurativa, • rehabilitacija. • Predstavlja aktivno okrevanje po bolezni ali poškodbi (Krusen 1947). • Otroku ali odraslemu skrajša obdobje med bolniško posteljo in šolo ali delovnim mestom, • starostniku pa omogoča bistveno višjo kvaliteto življenja v 3. življenjskega obdobja! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

4. OSNOVNI POJMI • Rehabilitacijska medicina (RM) je specialistična dejavnost, • izvajajo jo specialisti – fiziatri. • Delovna orodja RM pa so: • fizikalna terapija, • delovna in okupacijska terapija, • ortotika in protetika, • logopedija, ortopedagogika, psihologija, medicina dela idr. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

5. FIZIKALNA TERAPIJA • FT je zdravljenje s fizikalnimi sredstvi. • Učinek temelji na fizioloških reakcijah organizma na fizikalne dražljaje. • Je terapija, kot vsaka druga, ima svoje indikacije in kontraindikacije, • zato mora biti ustrezno ordinirana! • FT ordiniramo na delovnem nalogu(DN), ki ima forenzično enako težo, kot Rp za zdravilo! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

6. ORDINIRANJE FT • V vseh urejenih družbah je pravica ORDINIRATI terapijo zakonsko pridržana izključno ZDRAVNIKU! • Zato tudi fizikalno terapijo SME in MORA ordinirati izključno zdravnik! • RM je specialistična stroka in jo ordinira specialist-fiziater, • FT je delovno orodje RM in jo ordinira VSAK zdravnik, ki to orodje pozna! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

7. PRAVILA OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA • FT predpisujemo v skladu s Pravili OZZ z delovnim nalogom (DN)! • Dopolnilna navodila štev. 16: • Za predpisovanje FT sta odgovorna: • družinski zdravnik ali • specialist, ki bolnika vodi. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

8. KAKO IZPOLNIMO DN? • Sprednja stran: • podatke o bolniku izpolni računalnik, • zdravnik je dolžan vnesti: • delovno diagnozo in • precizirati konkretnega izvajalca, • bolnik mora FT opraviti tam, kamor je bil napoten! • izvajalec mora biti seznanjen s spremljajočimi aktualnimi diagnozami: • diabetes, MRSA, HIV ipd! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

9. KAKO IZPOLNIMO DN? • Zadnja stran obvezno izpolni zdravnik: • pod zaporedno številko nedvoumno ordinira posamezno FT storitev, • za vsako storitev določi število ponovitev. • Pomanjkljivo ali nepravilno izpolnjen DN se vrne izdajatelju! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

10. KAKO FT NE ORDINIRAMO? • FT ni mogoče ordinirati pavšalno, npr: - 10x fizioterapija po vaši presoji ali - 10x razgibavanje ali - 10x elektroterapija ipd. • izbire FT ni mogoče prepustiti fizioterapevtki, • izbire FT ni mogoče prepustiti bolniku, • FT ne ordiniramo po telefonu! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

11. VODILO • Osnovni cilj - vzpostavitev funkcije! • Idealni cilj - vzpostavitev normalne in neboleče funkcije! • Realni cilj - vzpostavitev optimalne funkcije v skladu z realnimi možnostmi! • Pomen psiho fizične konstelacije in motivacije bolnika! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

12. KDAJ SE DRUŽINSKI ZDRAVNIK SREČA S FT? • Po poškodbah: • neposredno po poškodbi, • po snetju mavca. • Po operacijah. • Pri vnetnih obolenjih gibal: • v akutni fazi, • v kronični fazi. • NAJPOGOSTEJE pri degenerativnih okvarah gibal: • v kronični fazi, • v reakutizaciji. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

13. METODE FT • V ordinaciji družinskega zdravnikabomo ordinirali sledeče FT metode: • mehanoterapijo, • termoterapijo, • elektroterapijo, • kinezioterapijo in • hidroterapijo. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

14. MEHANOTERAPIJA • Hrbtenične trakcije: • kontinuirana (posteljna trakcija, lumbex, Perl, invertor miza), • intermitentna (El-trac, Uni-trac, Tru-trac), • Ultrazvok: • kontinuiran, • intermitenten, • Hipobarična terapija (HBT): • delna (posamezni ud), • celotna (celo telo, razen glave), • Masaža: • ročna, • vibracijska. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

15. ORDINIRANJE HRBTENIČNE TRAKCIJE • Terapija izbora pri lumboishialgiji zaradi protruzije diskusa, • za zmanjšanje tlaka v diskusu, • pri akutnem lumbagu zaradi subluksacije malega sklepa, • izrazito individualno reagiranje bolnika, • zato je potrebno preizkusiti več metod, • po trakcijski terapiji obvezen počitek leže! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

16. Terapevtski UZ je akustično valovanje s: F 0,7 – 1 MHz za globinsko aplikacijo (4-6 cm), F 3 MHz za površinsko aplikacijo, na meji tkiv različne gostote zaradi interference nastane stoječe valovanje, toplotni učinek (pospeši metabolizem celic, aktivira encimske sisteme, zviša permeabilnost celičnih membran), mehanski učinek (sprememba tlakov – mikromasaža, večja aktivnost fibroblastov). UZ: kontinuiran (za lokalno segrevanje tkiva), intermitenten (če se hočemo izogniti pregrevanju), sonoforeza. Ordiniranje UZ: pri entezopatijah, epikondilitisu, kalcinatih, pri brazgotinah (Dupuytren, Mb. Peyronie), pri stanjih po poškodbah gibal. ULTRAZVOK Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

17. HBT je izpostavljanje telesa: podtlaku ali menjajočemu pod in nadtlaku, modulirana vakuumska masaža. HBT - indikacije: diabetična mikroangiopatija, atscl. angiopatija, post-trombotični sindrom, limfni in drugi edemi, Mb. Sudeck, osteoporoza, aseptična nekroza kosti, celjenje trofičnih razjed. HBT Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

18. Ročna masaža: najstarejši in najbolj instinktiven način za lajšanje bolečine, Vrste ročne masaže: klasična (Grčija, Rim), ročna limfna drenaža (1936), klasična medicinska masaža (1900), masaža vezivnega tkiva (1978), globoka frikcijska masaža, masaža prožilnih točk (Cyriax 1959), orientalske masaže (refleksna, shi – atsu, tajska, akupresura, tuina in lomi – lomi). Vibracijska masaža: masaža toraksa v programu respiratorne FT. MASAŽA Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

19. KRIOTERAPIJA • Deluje proti edemsko in analgetično, • uporabljamo jo v akutni fazi, • poškodovane ali operirane dele intenzivno hladimo, • pri tem uporabljamo: • kriopak, • kriomasažo, • hladen zrak ali • hladne kopeli. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

20. TERMOTERAPIJA • Ogrevanje je najstarejša metoda za blažitev bolečine! • Poveča se izteznost kolagena, • zmanjša se aktivnost gama vlaken in vzdražnost mišičnega vretena. • Tople kopeli, termopak, • parafin in fango, IR, UZ. • Uporablja se v kronični fazi! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

21. ELEKTROTERAPIJA • Nizko in srednje frekvenčna ELTH: • proti bolečinska električna stimulacija, • elektro diagnostika, • elektro stimulacija (FES, ES), • Visoko frekvenčna diatermija: • MW in UKW, • Magnetoterapija v pulzirajočem magnetnem polju. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

22. ELEKTROTERAPIJA • Nizko in srednje frekvenčna ELTH: • diadinamski tokovi (DD), • transkutana električna živčna stimulacija (TENS), • interferenčni tokovi (IF), • 2 – 5 ultra – reiz TRAEBERT – ovi tokovi. • Iontoforeza: • NSAR gel, ki ionizira. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

23. ELEKTROTERAPIJA • Elektro diagnostika perifernih živčnih lezij, • Elektro stimulacija paretičnih mišic: • FES - pri okvarah zgornjega motoričnega nevrona, • ES - pri okvarah spodnjega motoričnega nevrona. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

24. FOTOTERAPIJA • LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, • v FT uporabljamo nizko energetske laserje (LLLT), • plinski He-Ne in polprevodni Ga-Al-As laser, • pospešuje celjenje ran (opekline, dekubitusi, trofični ulkusi), • zmanjšuje bolečine (posledica sproščanja endorfinov), • deluje proti vnetno, proti edemu in analgetično, • revmatske bolezni, izvensklepni revmatizem, brazgotine, • pri H. simplex in H. zoster hitro posuši mehurčke, manj recidivov, manj nevralgij! • laserska akupunktura. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

25. KINEZIOTERAPIJA • Je kraljica in osnovno delovno orodje RM! • Samo s pomočjo KT je moč uspešno vzpostaviti funkcijo! • Vse ostale metode služijo izključno za pomoč pri izvajanju KT! • Pri poškodbah izključno individualna KT! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

26. KINEZIOTERAPIJA • Za bolnika in terapevta pomeni trdo delo, • zato ni priljubljena! • Bolniki imajo mnogo raje aparate, ki “bliskajo in piskajo”! • Terapevt rabi čas in pogoje, • bolnik rabi motivacijo, voljo in potrpljenje! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

27. Pasivno razgibavanje, kontinuirano pasivno razgibavanje, Codmanove nihajne vaje, vaje v suspenziji, asistirano aktivno razgibavanje – PNF, aktivno razgibavanje, sklepna mobilizacija, raztezanje (stretching), vaje proti uporu, korektivne vaje pred ogledalom, “domača naloga”! METODE KINEZIOTERAPIJE Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

28. KT - ZGODNJA FAZA • Temeljna metoda zgodnje KT je: • kontinuirano pasivno razgibavanje ali • Continous Passive Motion (CPM) • na kinematični napravi (kinetek, artromot). Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

29. CPM je ključna metoda zgodnje rehabilitacije: ohranja fiziološko dolžino mišic, prisklepnih mehkih tkiv in sklepne ovojnice ter skrbi za normalno prehranjevanje sklepnega hrustanca! Je varna in učinkovita! C.P.M. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

30. Ker gre za aparaturno tehniko, je možna prolongirana raba (30 minut in več), kar je osnovni pogoj za dobro gibljivost. Edina slaba stran te metode je, da so aparati dragi in si jih marsikatera fizioterapija ne more privoščiti. C.P.M. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

31. Delno nadomestilo: Rama: Codmanove nihalne vaje. Zapestje, roka, prsti: ročno pasivno razgibavanje. Koleno, kolk: vaje v suspenziji. NAMESTO C.P.M.? Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

32. KT - NADALJEVANJE • Asistirano aktivno razgibavanje po PNF vzorcih, • Aktivno razgibavanje - ključna metoda! • sklepna mobilizacija in raztezanje (pomožni metodi), • vaje proti uporu za pridobivanje moči (uteži, ročke, elastika), • korektivne vaje pred ogledalom, • delovna in okupacijska terapija. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

33. TERAPEVTSKE VAJE • Glede na način gibanja: • pasivno gibanje (gib izvede zunanja sila, sklepna mobilizacija), • relaksirano pasivno gibanje (v zgodnji rehabilitaciji, nezavesten ali paraliziran bolnik, po PNF vzorcih), • forsirano pasivno gibanje (manipulacija, lahko v narkozi). • aktivno asistirane vaje (ko bolnik še ne zmore aktivnih vaj), • aktivne vaje (najbolj učinkovite vaje), • proste vaje (bolnik se prosto giblje v prostoru), • aktivne vaje proti uporu (s pripomočki, za pridobivanje moči). Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

34. TERAPEVTSKE VAJE • Glede na vrsto mišične kontrakcije: • izotonične ali dinamične vaje – enak tonus mišice v celem obsegu giba, • izometrične ali statične vaje – mišica se krči brez spremembe dolžine, giba ni, pri vlogi fiksatorjev, • izokinetične vaje – hitrost giba je enaka skozi ves obseg giba (za te vaje potrebujemo računalniško krmiljene aparature). Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

35. TERAPEVTSKE VAJE • Glede na mišično delo: • koncentrične – narastišči mišic se približujeta, • ekscentrične – narastišči mišic se oddaljujeta, • Glede na vir energije: • aerobne – daljši čas, manjša intenzivnost (hitra hoja, tek, kolo, plavanje, veslanje, ples, vrtnarjenje itd, • anaerobne – hitre intenzivne aktivnosti, ki trajajo kratek čas. • Glede na kinetično verigo: • zaprta kinetična veriga (zadnji distalni segment je fiksiran), • odprta kinetična veriga (zadnji segment ni fiksiran). Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

36. KINEZIOTERAPIJA • V zaključni fazi: • vaje za re-edukacijo, • vaje za koordinacijo in • vaje za relaksacijo! • Bolnika je potrebno teh vaj naučiti in • stimulirati, da bo doma res redno vadil! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

37. Je obvezen sestavni del rehabilitacije bolnika s težavami na spodnjih udih! Pojem “razbremenilna hoja”: nikoli z nogo v zraku, obvezna ohranitev talnega kontakta za ohranitev centralnega vzorca hoje, pravilen vzorec hoje (dostop, odvijanje, odriv)! UČENJE HOJE Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

38. S pripomočki: hodulja (visoka, nizka), bergle, palica, ortoza, proteza. Glede na obremenitev: s polaganjem, z obremenitvijo do ….. kg, s polno obremenitvijo, tri ali štiri taktna. VRSTE HOJE Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

39. DELOVNA TERAPIJA • Funkcionalna delovna terapija (FDT) je nenadomestljiva metoda rehabilitacije, • ki ne sme manjkati pri nobenem bolniku, • ki ga rehabilitiramo zaradi poškodbe ali bolezni na zgornjih udih! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

40. 1:30 h intenzivne FT stres  pospešeno izločanje fibrinogena, 22 h mirovanja nalaganje po naključnem vzorcu, ponavljanje aktivnosti preusmeri v nalaganje po funkcionalnem vzorcu. Zato so navodila za delo doma obvezna! DOMAČA NALOGA Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

41. HIDROTERAPIJA • Hidrogimnastika: • lokalne kopeli, • Hubbardova kad, • bazen, • ohlajevalne kopeli, • izmenične kopeli, • hidroelektrične kopeli, • podvodna masaža. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

42. HIDROTERAPIJA • HG je nepogrešljiva pri poškodbah roke, gležnja in pri Sudecku: • lokalne kopeli, • ohlajevalne in izmenične kopeli, • kopeli v Hubbardovi kadi ali v bazenu. • Problem je neustrezna oprema fizioterapij! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

43. KONTRAINDIKACIJE • Hrbtenične trakcije: • sveže poškodbe, vnetja, tumorji, • kako bolnik trakcijo prenaša. • Masaža: • lokalna vnetja, lokalna obolenja kože, tromboza, hipertenzija, tumorji, TBC, pri edemih zaradi srčne ali ledvične insuficience. • UZ: • starostniki, rastne cone, oko, hrbtenjača, kostni cement, tumorji, tromboza, MS, ICV, nosečnice, osteoporoza. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

44. KONTRAINDIKACIJE • Nizko in srednje frekvenčna električna stimulacija: • pace – maker, karotidni sinus, prvi trimester nosečnosti, lokalne kožne spremembe. • Visoko frekvenčna diatermija: • kovinske alenteze, pace-maker, nosečnost, menzes, IUD, kontaktne leče, rastne cone. • LASER: • oči, gonade, ščitnica, rastni hrustanci, • pace maker, simpaticus, vagus, • maligni tumorji, nagnjenost h krvavitvam, • labilna epilepsija!!! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

45. CILJ • OSNOVNI CILJ JE FUNKCIJA: • v optimalnem možnem obsegu, • čim manj boleča in čimprej! • Zato je osnova FT: • kinezioterapija, • ostale metode so le v pomoč, • PBES kot monoterapija samo pri kronični bolečini! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

46. RACIONALNO ORDINIRANJE • Sledimo osnovni cilj - vzpostavitev funkcije! • nikoli več, kot 3 - 5 storitev naenkrat! • osnova je vedno kinezioterapija! • dodamo eno ali dve pomožni metodi, • PBES kombiniramo z intermitentnim UZ, • PBES kot monoterapija samo pri kronični bolečini. • Vztrajnost pri vzpostavitvi funkcije! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

47. VZOREC – SVEŽA POŠKODBA KOLENA • Meritve gibljivosti levega kolena - 2x, • kriomasaža levega kolena - 10x, • DD – proti edemska modulacija - 10x, • CPM na kinematični opornici - 10x, • vaje za stegenske mišice - 10x, • navodila za delo doma - 2x. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

48. VZOREC – POŠKODBA KOLENA - NADALJEVANJE • Meritve gibljivosti levega kolena - 1x, • kriopak levega kolena - 10x, • CPM na kinematični opornici - 10x, • vaje za stegenske mišice - 10x, • asistirano aktivno razgibavanje - 10x, • individualne aktivne vaje - 10x, • navodila za delo doma - 2x. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

49. VZOREC –POŠKODBA KOLENA - ZAKLJUČEK • Meritve gibljivosti levega kolena - 1x, • aktivno razgibavanje - 10x, • izokinetične vaje na kolesu - 10x, • vaje za stegenske mišice - 10x, • ruska stimulacija stegenskih mišic - 10x, • skupinske vaje v telovadnici - 10x, • navodila za delo doma - 2x. Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.

50. KRONIČNE DEGENERATIVNE OKVARE • Predstavljajo posebno problematiko! • Zaradi trdovratnosti težav vedno znova zahtevajo FT! • Omejitve v pravilih ZZZS! • Navodila štev. 16 (16.03.06), • Na isto diagnozo je dovoljen predpis samo 10 terapevtskih obravnav letno! Prim. mag. Aleš Demšar, dr. med.