Antiagregacijsko zdravljenje v ambulanti družinskega zdravnika

1. Antiagregacijsko zdravljenje v ambulanti družinskega zdravnika Asist.Vlasta Vodopivec-Jamšek, dr. med. spec. splošne medicine Katedra za družinsko medicino Ljubljana ZD Nova Gorica-amb. Šempeter

2. Aterotromboza je glavni vzrok ishemičnih žilnih dogodkov • Aterotrombozo označuje nenaden razpok ali erozija aterosklerotičnega plaka, ki vodi v aktivacijo trombocitov in nastanek strdka. • Aterotromboza lahko povzroči srčni infarkt, možgansko kap in žilno smrt. • Klinične manifestacije aterotromboze: možganska kap, TIA, akutni koronarni sindrom, angina pektoris, PAOB (intermitentne klavdikacije, bolečina v mirovanju, gangrena, nekroza).

3. Aterotromboza je vodilni vzrok smrti Aterotromboza* 52% Rak 24% Infekcijske bolezni 19% Pljučne bolezni 14% 12% Nasilne smrti AIDS 5% 0 10 20 30 40 50 60 Umrljivost (%) *Cardiovascular disease, ischemic heart disease and cerebrovascular disease †Worldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western Pacific). 1. World Health Organization. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.

4. Ekonomsko breme US$bn Vsi stroški kardiovaskularnih bolezni (tudi možganske kapi)v primerjavis stroški za rakava obolenja HIV (ZDA, 2002)1 329.2 350 300 250 200 156 150 100 28.9 50 0 HIV Total CVD* All cancers 1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. AHA, 2002 * CVD statistics include stroke

5. Vrste antiagregacijskih zdravil • Acetilsalicilna kislina – aspirin • Dipiridamol • Tienopiridini (tiklopidin, klopidogrel) • Kombinacije • Zaviralci trombocitnih receptorjev GP IIb/IIIa

6. kolagen trombin TXA 2 TXA 2 Mehanizem delovanja antiagregacijskih zdravil C KLOPIDOGREL ADP ADP ADP GPllb/llla (Fibrinogen receptor) aktivacija COX ASA ASK COX (cikloosigenaza) ADP (adenosine difosfat) TxA2 (tromboxan A2) 1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199–209.

7. Uporaba antiagregacijskih zdravil • Koronarna bolezen • Ishemična bolezen možganskega žilja • Periferna arterijska okluzivna bolezen • KAF, kjer ni antikoagulacijskega zdravljenja

8. Vrednotenje priporočil

9. Primarna preventiva koronarne bolezni • Pri asimptomatskih bolnikih z velikim tveganjem za koronarni dogodek (diabetiki, bolniki z dobro uravnanim visokim krvnim pritiskom in moški z več dejavniki tveganja za KVD) aspirin v dozi 75 –160 mg/dan. 2A

10. Koronarna bolezen 1A 2C • Akutni koronarni dogodek: aspirin v dozi 160 - 325 mg p.o. • če je bolnik alegičen na aspirin pa klopidogrel 300 mg p.o. • Vsi bolniki po STEMI : trajno aspirin v dozi 75-160 mg/dan, • ob zadržkih pa klopidogrel v dozi 75 mg/dan; • tiklopinin v dozi 2 x 250 mg/dan le, če so ga prejemali dosedaj brez zapletov. • Vsi bolniki po NSTEMI, kjer je odložena diag.kateterizacija in kjer ne pričakujemo posega na srcu v 5 dneh kombinacija aspirin (75 – 160 mg) in klopidogrel 75 mg/dan za 9 do 12 mesecev. • Bolniki s stabilno AP: trajno aspirin v dozi 75 – 160 mg/dan, • ob zadržkih pa trajno klopidogrel 75 mg/dan. 1A 1A 1A 1A 1A

11. Koronarna bolezen - po PCI ali posegih na srcu 1A • Po PCI : trajno aspirin v dozi 75 – 160 mg/dan • Po PCI in stentu: kombinacija aspirina in tienopiridina (tiklopinin ali klopidogrel) od 9 – 12 mesecev, nato trajno samo aspirin. • V kombinaciji z aspirinom se priporoča klopidogrel 75 mg/dan pred tiklopidinom 2 x 250 mg/dan. • Po posegih na srcu (žilni obvozi iz v. safene in a. mamar.int - CABG): aspirin 75 - 160 mg/dan trajno z začetkom 6 ur po posegu. • Pri alergiji na aspirin pa 300 mg klopidogrela 6 ur po posegu in nato 75 mg/dan trajno. • Po CABG zaradi NSTEMI aspirin in klopidogrel 75 mg/dan za 9-12 mesecev. • Bolnikom na antikoagulantni terapiji (umetne zaklopke) po CABG se svetuje dodatek aspirina. 1A 1A 1A 1C+ 1A 2C

12. Ishemična bolezen možganskega žilja • Pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo, ki ne prejemajo tPa, heparina i. v. ali heparina s.c. se priporoča dajanje aspirina v dozi 160-325 mg/dan (lahko v kombinaciji s heparinom s.c.). 1A

13. Ishemična bolezen možganskega žilja • Po preboleli ishemični TIA ali možganski kapi, ki ni posledica embolusa iz srca ob KAF, se priporoča trajno antiagregacijsko zdravljenje • z aspirinom v dozi 50-325 mg/dan, kombinacijo aspirina in dipiridamola 25mg/200mg 2x dnevno ali klopidogrelom 75 mg/dan, • kombinacija aspirina in dipiridamola 25mg/200mg 2x dnevno pred aspirinom • klopidogrel pred aspirinom • Pri alergiji na aspirin, se priporoča klopidogrel (75 mg/dan). • Pri bolnikih s KAF po TIA ali ICV antikoagulantno zdravljenje (INR 2 – 3). 1A 2A 2B 1C+ 1A

14. Periferna arterijska okluzivna bolezen 1A • Vsi bolniki s kronično simptomatsko PAOB in koronarno boleznijo ali CVB aspirin v dozi 75 - 325 mg/dan trajno. • Vsi bolniki s kronično simptomatsko PAOB brez koronarne bolezni in brez CVB aspirin v dozi 75 - 325 mg/dan trajno. • Klopidogrel v dozi 75 mg/dan je bolje kot brez antiagregacijske terapije. • Predlagamo (7. ACCP konferenca) aspirin namesto klopidogrela. • Bolnikom z inermitentno klavdikacijo, ki jim intermitentni trening ne pomaga in niso kandidati za posege predlagamo cilostazol (pri nas ga ni). • Pri teh bolnikih odsvetujemo uporabo pentoksifilina. 1C+ 1C+ 2A 2A 1B

15. Periferna arterijska okluzivna bolezen • Po žilnih obvozih (infraingvinalno) na perifernem ožilju se priporoča aspirin trajno v dozi 75-325 mg/dan, ob zadržkih pa klopidogrel. • Pri bolnikih z velikim tveganjem za zaporo obvoza ali izgubo okončine kombinacija antagonista vit.K in aspirina. • Bolniki po PTA na perifernem ožilju se priporoča aspirin trajno v dozi 75-325 mg/dan, ob zadržkih pa klopidogrel. • Bolniki po karotidni endarteriektomiji aspirin trajno. • Pri neoperiranih bolnikih ali po restenozi aspirin trajno. 1A 2B 1C+ 1A 1C+

16. Bolniki s KAF 1B Starost Dejavniki tveganja Priporočilo <65 let Ne Aspirin 325 mg/dan DaVarfarin (INR 2 - 3) 65 - 75 let Ne Varfarin ali Aspirin DaVarfarin (INR 2 - 3) >75 let Varfarin (INR 2 - 3) 1A 1A 1A 1A Dejavniki tveganja: Predhodna TIA, ICV ali sistemska embolija, povišan krvni tlak, okvarjena sist. funkcija LV in/ali srčno popuščanje, sladkorna bolezen, mitralna stenoza (1C+).

17. Bolniki z umetnimi srčnimi zaklopkami 1C+ 1A • Mehanske umetne srčne zaklopke antagonisti vit. K (varfarin) • Bolniki s St. Jude medical (St. Paul) dvolistnimi zaklopkami v aortni poziciji INR med 2.0 in 3.0 • Bolniki z diskastimi USZ in dvolistnimi mehanskimi zaklopkami v mitralni poziciji INR med 2.5 in 3.5 • Bolniki s caged ball in caged disk zaklopkami INR med 2.5 in 3.5 v kombinaciji z aspirinom 75 – 100 mg/dan. • Bolniki z novejšimi biozaklopkami varfarin 3 mesece po posegu INR med 2.0 in 3.0: mitralna pozicija • aortna pozicija • Bolniki z biozaklopkami, ki so v sinusnem ritmu in nimajo AF po 3.mesecu trajno aspirin v dozi 75 – 100 mg/dan. 1C+ 2A 1C 2C 1C+

18. Zapleti antiagregacijskega zdravljenja • Aspirin: stranski učinki so odvisni od doze in prizadenejo večinoma GIT (erozije, krvavitve v prebavila). Preobčutljivost na aspirin (astmatiki). • Dipiridamol: najpogostejši stranski učinek je glavobol. • Klopidogrel: varnejši od tiklopidina, ne povzroča nevtropenije. Možna je TTP, driska ali izpuščaj. • Tiklopidin: najvažnejši stranski učinek je nevtropenija (2%), ki se pojavi običajno v prvih treh mesecih zdravljenja; najresnejši stranski učinek pa je TTP, lahko tudi trombocitopenija, driska ali izpuščaj. • Kombinacija aspirina in dipiridamola ni bolj varna kot sam aspirin. • Kombinacija aspirina in klopidogrela je povezana z nekoliko večjo pojavnostjo krvavitev.