Modernisering av norske sykehus – Organisasjonsutvikling fra 1999 til i dag

Modernisering av norske sykehus –Organisasjonsutvikling fra 1999 til i dag Lars Erik Kjekshus, Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo POLIS-seminar Høyskolen i Molde, 27. september, 2007.

Forelesningens hovedstruktur • Hva er det organisatoriske ”sykehus”? • Hva er modernisering av norske sykehus? • Ledelse og organisering ved norske sykehus 1999-2005 • Kan sykehus organiseres og ledes bedre? • Ulike grunnmodeller for organisering • Hva påvirker koblingen mellom organisering og effektivitet?

Fra sykehus til foretak 1999-2007 • Fra fylkeskommunalt forvaltningsorgan til statlig servicebedrift • Sykehussammenslåinger • Økt vekt på ledelse, styring og kontroll • Men fortsatt økende økonomisk uføre • Nesten en fordobling av driftsbudsjettet, fra 42 mrd. i 2000 til 70 mrd. i 2005 og voksende akkumulert underskudd på 17,9 mrd. siden 2002 (kilde: SSB)

Hva er det organisatoriske ”sykehus” ?

Sykehuset - profesjonsbyråkratiet • Sykehusets ”grunnform”, medisinsk logikk og spesialisering • Sykehus styres primært gjennom å standardisere utdanning og ferdigheter, samt sosialisering av ansatte. • Desentralisert organisering – stor grad av autonomi og demokrati. • Kompetanseautoritet, skiftende kommandostrukturer • Toppledelse med hovedfokus på økonomi og institusjonelle omgivelser (omdømmevurderinger) • Fagledelse med hovedfokus på kvalitet, vekst og tekniske omgivelser (opptaksområde, nye teknikker)

Sykehuset - mellom fag og politikk

Svakheter ved profesjonsbyråkrati: • Ingen innebygd koordineringsmekanisme ”på tvers” • Kan ha problemer med å håndtere kvalitetsavvik • Liten organisatorisk innovasjonsevne • Svak kostnadskontroll og målstyring • Budsjettet – ”historisk begrunnet” • ”Ostehøvel” gir budsjettbalanse men ingen reell prioritering • Budsjett og strategi er dekoblet • Styringsinformasjon har ikke nødvendig tillit i organisasjonen

Strategi Kontroll og avvik Budsjett Drift Dekobling i sykehus

Modernisering av Norske sykehus

Pasienten først! ”Utvalget mener at de fleste norske sykehus vil kunne oppnå større effektivitet og kvalitet, og samtidig i større grad svare på pasientenes behov, ved å organisere deler av virksomheten annerledes enn i dag”. (NOU 1997:2 s.66)

Modernisering i fire områder • Ledelses- og myndighetsstrukturer • enhetlig ledelse, ”pasientansvarlig” lege/sykepleier, bortfall av den tradisjonelle avdelingsstrukturen, desentralisert myndighetsstruktur, mediahåndtering. • Elektroniske støttetjenester • elektronisk pasientjournal, elektronisk epikriseutsendelse, og elektronisk bildearkiv, elektronisk lagerhåndtering (logistikk). • Budsjettrutiner • Mål og kontraktstyring, internprising, innsatsstyrt finansiering på avdelingsnivå, og omfordeling av DRG beregninger til den enkelte avdeling. • Pasientflyt (pasientlogistikk) • observasjonspost, skjermet elektiv kirurgi og samlokalisering av legevakt og akuttmottak, sykehussammenslåing, ISO 9001 sertifisering.

Organisering og ledelse av Norske sykehus 1999-2005

Organisasjonsutvikling ved sykehusene 1999-2005

Kan norske sykehus organiseres bedre?

Alternativ organisering av klinisk virksomhet Tradisjonell flat struktur Dekobling Hierarki Flere ledelsesnivåer Divisjonalisering Autonome enheter

Hva er divisjonalisering? • Redusere horisontalt kontrollspenn • Autonome enheter • Selvforsynte, lav grad av avhengighet av andre • Høy grad av avhengighet internt i hver divisjon • Ansvarlig for eget resultat • Egne stabsfunksjoner • Frihet til valg av virkemidler og intern organisering • Mål og resultatstyring • Standardiserte mål- og resultatindikatorer (kvantifiserbare) • Kontraktstyring • Klart definerte kunder/målgrupper (pasienter) • Senterorganisering som en variant av divisjonalisering

Koblingen mellom organisering og effektivitet – fem innvendinger • Inter organisatoriske forhold – betydningen av kontekstuelle forhold • Intra organisatoriske forhold – effektivisering av én del av virksomheten påvirker effektiviteten ved andre deler av virksomheten • Forandringsblandinger – behovet for strukturseponering • Flertydighet (hykleri) - inkonsistente krav fra politikerene • Budsjettdisiplin eller ekstraordinære tilskudd? • Stordriftsfordeler eller den brede distriktspolitikk? • Effektivitet eller pasienten først!? • Effektivitetsmål som uavhengig variabel (det som forklarer)

Avslutning • Stor endringstakt ved norske sykehus – liten dokumentasjon av effekter • Ledelse og organisasjonsstruktur må sees i sammenheng • Ulike strukturer krever ulike ledelsesformer • Større enheter stiller større utfordringer til koordinering og samhandling • Ledelse og organisasjonsstruktur må kontinuerlig revitaliseres • Struktur seponering – Philip Selznick • ”Enhver ny ide er en dårlig ide” – James G. March

Modernisering av norske sykehus – Organisasjonsutvikling fra 1999 til i dag