Les psychotropes chez la personne agée propositions d’actions concertées

1. Les psychotropes chez la personne agéepropositions d’actions concertées

2. Plusieurs recommandations récentes Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet agé (méthodologie participative oct 07) • Modalités d’arrêt des BZD

3. Et des reco en préparation Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • optimisation de la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (notamment des psychotropes) » en médecine générale • dépression du sujet âgé » en EHPAD et en ambulatoire ; • bientraitance » en établissement • (et une campagne grand public)

4. Les plaintes Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Les plaintes relatives au sommeil • La dépression • Les signes anxieux • Les troubles du comportement dits «productifs

5. Les psychotropes Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • les somnifères ou hypnotiques (essentiellement les benzodiazépines et les médicaments apparentés dits composés Z) sont utiles pour lutter contre certains troubles du sommeil, en l’induisant ou en le maintenant ; • les tranquillisants ou anxiolytiques • les antidépresseurs : traitt des épisodes dépressifs avérés ; • les neuroleptiques réduisent les symptômes psychotiques

6. Limites des psychotropes Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Pas de pouvoir curatif spécifique • N’agissent pas sur les causes des troubles psychiques • Réduisent l’importance des symptômes… pendant la durée du traitement • Mais, ces effets • peuvent s’épuiser • ou être contraires aux effets attendus

7. Un vaste programme en chantier Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Améliorer les pratiques de prescription des professionnels et l’usage des médicaments psychotropes par les personnes âgées, en particulier dans les troubles du sommeil, l’anxiété, la dépression et les troubles du comportement. • Un ensemble d’actions d’amélioration vont être réalisées sur une période de deux ans

8. La problématique Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Les BZD (anxiolytiques et hypnotiques) : trop et trop longtemps • Une surprescription • une consommation prolongée des benzodiazépines (médicaments) • Les neuroleptiques : • surprescription de neuroleptiques dans les troubles du comportement avec manifestations extérieures • Les ADS : prescription insuffisante chez le sujet âgé dépressif

9. L’objectif Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Prescrire à ces patients les traitements les plus appropriés en minimisant les risques et en réduisant les prescriptions inutiles. • La prescription des psychotropes chez les personnes âgées, très exposées aux risques de ces traitements, constitue donc un axe stratégique d’amélioration des pratiques

10. La prescription des psychotropes en France (1) Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Une illustration de la surconsommation de médicaments en général • Anxiolytiques et hypnotiques : • Consommation occasionnelle : 15 à 20 % des français • Consommation régulière : 10 % des français (20 % des PA) • Une conso de longue durée : ¾ des utilisateurs > 6 mois (hors reco) • Antidépresseurs : Consommation régulière 5 % des français

11. La prescription des psychotropes en France (2) Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Evolution 1990/2005 • ADS : augmentation forte • BZD : augmentation faible (baisse en Europe)

12. La prescription des psychotropes en France (3) Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Comparaisons /Europe : • La part de la population ayant pris un psychotrope au cours des douze derniers mois est deux fois supérieure à la moyenne des pays européens limitrophes de la France • La consommation de psychotropes est plus élevée en France que dans les autres pays européens, en particulier pour les anxiolytiques et les hypnotiques, et dans une moindre mesure pour les antidépresseurs. « Rapport sur le bon usage des médicaments psychotropes » l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé,n°422 (2005-2006) 22 juin 2006.

13. Les psychotropes en Gériatrie Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Une personne sur 2 de plus de 70 ans fait usage de psychotropes en France. • 2 fois plus chez la femme • 20% des 10 millions de personnes âgées consomment de façon chronique des hypnotiques ou anxiolytiques

14. Les neuroleptiques en Gériatrie Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Surprescription délétère de neuroleptiques dans les troubles du comportement dits « productifs », fréquents chez les patients atteints de démence • Balance bénéfice/risque défavorable,

15. Iatrogénie…en partie évitable Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Iatrogénie importante (chutes, confusions, sédation excessive…) • iatrogénie en grande partie évitable car plus de la moitié des traitements ne serait pas indiquée

16. Prescription des ADS chez le sujet âgé réellement dépressif insuffisante Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Insuffisance de dose ou de durée • augmentation du risque suicidaire (1700 morts par an par suicide chez les plus de 75 ans en France), • Aggravation des troubles somatiques • Augmentation de la consommation de soins • et de la mortalité. • Les retours d’expérience des professionnels de santé engagés dans l’évaluation et l’amélioration de leurs pratiques….

17. Qui est le primo prescripteur de BZD ? Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • L’enquête MSA menée par le Dr Tarsissi montre que les primoprescriptions de BZD chez les sujets de plus de 65 ans (définis comme vierges de prescription de BZD au cours des 6 mois précédents).. résultent d’ordonnances de médecine de ville très majoritairement, et peu d’ordonnances hospitalières.

18. BZD : effets secondaires Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Balance bénéfice/risque défavorable chez le sujet âgé, qu’il s’agisse des BZD ou des composés Z. • Données insuffisantes sur la tolérance des composés Z, mais des données sont disponibles sur le risque de chute lié à leur utilisation. • Les effets indésirables des BZD • état cognitif et détérioration, • chutes, • dépendance • Surdosage ; dépression respiratoire, hypotension artérielle, incontinence urinaire.

19. Des expériences de maîtrise de la prescription Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • C’est possible…

20. La PEC des pathologies.. Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Insomnie • Anxiété • Dépression • Troubles du comportement

21. L’insomnie en 4 questions Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Y a-t-il d’autres signes associés (douleur, dépression, etc.) ? • Y a-t-il des facteurs de mauvaise hygiène du sommeil ? • Y a-t-il un évènement récent ayant déclenché les troubles du sommeil ? • Est ce une insomnie ? (retentissement diurne)

22. et si l’insomnie résiste ? Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • TCC ++ mais accessibilité.. • Phytothérapie • Prescription (hors AMM) de benzodiazépines peut être envisagée dans ce cadre, mais toujours pour des durées courtes : leur efficacité à long terme est mal établie. • Inefficacité d’une BZD : • Ne pas augmenter les doses • Pas d’antihistaminique • Arrêter le traitement

23. Dépression : diagnostic Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • La DSM 4 • Le risque suicidaire : nb inconnues++ • Les pièges somatiques : bilan bio minima (TSH, NF, Ca, créat,) • Dépression caractérisée ou dépression associée • Pathologie somatique • Autre pathologie psychiatrique

24. Dépression : traitement Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Accompagnement et écoute • ADS • Pas d’imipraminiques > 70 ans • Pas de BZD

25. Anxiété et BZD Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Place limitée uniquement à l’anxiété récente avec retentissement important et balance bénéfice/risque favorable • Prescription particulièrement prudente • Posologie • durée • réévaluation régulière de l’indication • Et les ADS : mais les recommandations ne précisent alors ni la durée ni les doses des antidépresseurs chez le sujet âgé

26. Anxiété : traitement/alternatives non medicamenteuses Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Les recommandations préconisent des alternatives non médicamenteuses, qui se heurtent notamment pour le soutien psychologique, les interventions psychothérapeutiques plus structurées, voire thérapies cognitivocomportementales, au manque de formation des praticiens français dans ce domaine…..

27. Anxiété chronique Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • TAG isolé • IRS • TCC adaptée au sujet âgé. ( accessibilité??). • Les troubles phobiques : TCC • Les attaques de panique, le stress posttraumatique et les troubles compulsifs sont moins fréquents chez le sujet âgé.

28. Troubles du comportement Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • En cas de survenue d’agitation ou de cris chez un patient souffrant de démence : • des techniques de soins appropriées permettent d’éviter le recours aux neuroleptiques ou autres sédatifs mais….. • Ces techniques de soins • non complètement validées ni modélisées • pas connues des professionnels, donc peu, voire pas du tout utilisées.

29. Confusion (événement brutal) Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Sédation pourra être nécessaire pour réaliser le bilan somatique • mais cette sédation • doit être mesurée • et de courte durée. • Les recommandations aujourd’hui sur ce sujet ne sont ni valides ni homogènes !!!

30. Les BZD Psychotropes sujet âgé, J.Birgé Metz 11 mars 08 (Cycle Analyse des Recommandations) • Si on essayait de les arrêter !.... • La parole est donc à Norbert…. • Et on terminera par un projet d’audit / indicateur