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PLAIES CHRONIQUES : PRISE EN CHARGE AU QUOTIDIEN

PLAIES CHRONIQUES : PRISE EN CHARGE AU QUOTIDIEN. M. Masanovic. CHD Félix Guyon Saint-Denis Réunion 2007. QUELLES PLAIES CHRONIQUES ?. Ulcères de jambe : - veineux +++ variqueux post-phlébitiques - artériels - artério-veineux (fréquents !) - capillaires : diabète, HTA

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PLAIES CHRONIQUES : PRISE EN CHARGE AU QUOTIDIEN

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Presentation Transcript

  1. PLAIES CHRONIQUES : PRISE EN CHARGE AU QUOTIDIEN M. Masanovic. CHD Félix Guyon Saint-Denis Réunion 2007

  2. QUELLES PLAIES CHRONIQUES ? Ulcères de jambe : - veineux +++ variqueux post-phlébitiques - artériels - artério-veineux (fréquents !) - capillaires : diabète, HTA - micro-occlusion : vasculite etc Escarres de pression Autres : post-traumatiques (terrain favorisant) brûlures neuropathies sensitives infectieuses, néoplasiques, causes rares

  3. STRATEGIE GENERALE “Permettre à la cicatrisation physiologique de se dérouler dans les meilleures conditions” Assurer un passage harmonieux entre les différentes phases physiologiques de la cicatrisation des téguments  DETERSION  BOURGEONNEMENT CONJONCTIVO-VASCULAIRE  EPIDERMISATION En créant les conditions physico-chimiques les plus propices à ce processus physiologique

  4. CONDITIONS OPTIMALES DE CICATRISATION Pansements semi-occlusifs  Conditions physico-chimiques : .milieu chaud, humide, débarrassé des débris tissulaires .relativement pauvre en O2 .relativement riche en CO2 .pH légèrement acide  Conditions biologiques .apport nutritionnel, pression capillaire .pas de prolifération bactériologique massive (mais effet détersif de bactéries commensales)

  5. CAT PRATIQUE Toujours associer deux démarches simultanées : - traitement étiologique si possible médicamenteux chirurgical physiothérapie : supports, contention etc - traitement local : pansements moyens physiques greffes importance d’une prise en charge multidisciplinaire

  6. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE Ne jamais négliger !! TOUJOURS se poser la question de la ou des cause(s) directe(s) ou favorisante(s) Une cause peut en cacher une autre…être systématique ! Nécessite un “état des lieux” précis : vasculaire, neurologique, nutritionnel, ostéo-articulaire, infectieux etc Examen clinique et paracliniques adaptés

  7. Chirurgical : eveinage, pontage, stent, sympathectomie correction de déformations libération articulaire neurochirurgie Médicamenteux : vasodilatateurs, antibiotiques Physiques : supports : matelas, dispositifs locaux chaussage contention élastique scléroses Généraux : améliorer condition cardiaque, pulmonaire renutrition +++

  8. MOYENS LOCAUX Pansements : hydrocolloides, hydrocellulaires, alginates, hydrofibres, charbon actif, interfaces, tulles… Topiques : corticoïdes, enzymes, ATB, hydrogel, osmotiques, facteurs de croissance… Dispositifs mécaniques : lames, curette, VAC, liquides sous pression, laser, UV, champ électrique Biomatériaux : greffes, lambeaux, tissus de culture allo ou autogéniques, asticots…

  9. LES PRINCIPES ACTUELS DE LA CICATRISATION DES PLAIES •  Contrôler l’humidité • apporter de l’eau si la plaie est sèche • contrôler l’excès d’humidité •  Respecter l’écosystème bactérien •  ne pas utiliser d’antiseptiques systématiquement •  éviter les antibiotiques

  10. La plaie • Contaminée • Présence de germes sans multiplication extérieure • Incontinence fécale (Ferrel 1993, Allman 1986) • Préventionpar pansements occlusifs, dérivation digestive? • Urines, pas un pb (stériles) • Germes nosocomiaux, lavage des mains (niveau A), • isolement (niveau C). • Colonisée  Infectée

  11. La plaie Contaminée  • Colonisée  Phénomène naturel  Présence de bactéries à la surface de la plaie sans réponse immunitaire locale ou générale à cette présence.  Moins de 105 ou 106 germes par gr de tissu prélevé par biopsie.  Infectée

  12. La plaie • Infectée  Complication  Multiplication bactérienne, plus de 105 ou 106 germes par gr de tissu prélevé par biopsie (sauf si steptococcus  hémolytique où>103)  Recrutement de PNN=pus  Envahissement des tissus profonds (muscle, os, +/- généralisation, lymphangite, os, myosite, ostéite)  Réaction immunitaire de l’hôte à la présence de germes, inflammation, rougeur, douleur, chaleur.  Signes généraux cliniques et biologiques

  13. LES OBJECTIFS DE LA CICATRISATION 1) Nettoyage de la plaie: détersion 2) Fermeture de la brèche cutanée et vasculaire 3) Reconstruction tissulaire

  14. NETTOYAGE DE LA PLAIE • sérum physiologique • eau du robinet: • action mécanique

  15. Le pansement idéal : 1. Créer un milieu favorable à la cicatrisation 2. Répondre aux contraintes médicales 3. Permettre une cicatrisation rapide 4. Protéger la plaie des contaminations 5. Réaliser un soin économique

  16. LES PRINCIPALES CATEGORIES DE PANSEMENTS • Hydrocolloïdes • Hydrocellulaires • Alginates • Hydrofibre • Pansements au charbon • Tulles • Interfaces • Films • Hydrogels • Autres

  17. LA CICATRISATION EN 3 ETAPES Plaie nécrotique (noire) ou fibrineuse (jaune) => « Nettoyage » de la plaie 1. Détersion 2. Bourgeonnement 3. Épidermisation .

  18. Remboursé HYDROGELS Polymères insolubles de CMC contenant au moins 75% d'eau • Urgo hydrogel (Urgo) • Duoderm Hydrogel (Convatec) • Askina gel (B.Braun) • Hydrosorb (Hartmann) • Intrasite gel (Smith & Nephew) • Normlgel / Hypergel (Mölnlycke) • Nu-gel (Johnson & Johnson) • Purilon (Coloplast) • Sureskin hydrogel (Euromedex)

  19. H2O Pansement secondaire des hydrogels film PU…hydrocolloïde plaie très humidifiée compresses de gaze H2O plaie peu humidifiée

  20. Indications Hydrogels • Détersion sèche noire ou fibrineuse • Action de ramollissement de la nécrose, détersion mécanique à faire dès l’ablation du pansement. NB : escarre talonnière avec peau hyperkératosique

  21. Remboursé ALGINATES Polymère d'acides alginiques (acide mannuronique et/ou guluronique) ± CMC*

  22. Remboursé HYDROFIBRE Fibres hydrocolloïdes de CMC se transformant en gel au contact des exsudats • Aquacel • Aquacel Ag (Convatec)

  23. Indications Alginates/Hydrofibre • Détersion humide • Prendre en compte leurs propriétés hémostatiques, d’adsorption des BMR, • associés à argent…

  24. LA CICATRISATION EN 3 ETAPES 1. Détersion Plaie rouge vif et brillante => Reconstruction tissulaire 2. Bourgeonnement 3. Épidermisation .

  25. HYDROCOLLOIDES Remboursé Pansement absorbant à base de CMC • Algoplaque / Urgomed (Urgo) • Askina Biofilm (B.Braun) • Comfeel (Coloplast) • Duoderm E (Convatec) • Hydrocoll (Hartmann) • Epicol (Euromedex) • Tegasorb (3M) • Tetracolloid (Tetramedical)

  26. HYDROCOLLOIDES : les différentes formes • pâte • plaque • formes minces • formes anatomiques • sacrum • talon

  27. HYDROCELLULAIRES pansement absorbant en trois couches • Cellosorb (Urgo) • Allevyn (Smith & Nephew) • Askina Transorbent (B.Braun) • Biatain (Coloplast) • Combiderm (Convatec) • Cutinova (Smith & Nephew) • Lyomousse (Seton Healthcare) • Mepilex (Mölnlycke) • Syspur-derm (Hartmann) • Tielle (Johnson Remboursé

  28. HYDROCELLULAIRES les différentes formes • Adhésifs • Allevyn™ • Non adhésif ou peu adhésif • Allevyn™ NA • Combiderm™ N • Biatain™ non adhésif • Tielle™ S • Mépilex™ (silicone) • En îlot • Tielle™ • Biatain™ • Mepilex™ border (silicone) • Formes anatomiques • Formes « mince » lite

  29. Indications Hydrocolloïdes et hydrocellulaires • Phase de bourgeonnement • Choix en fonction de l’importance de l’exsudat. • Contre indiqués si plaie infectée

  30. LA CICATRISATION EN 3 ETAPES 1. Détersion 2. Bourgeonnement => fin de la cicatrisation 3. Épidermisation .

  31. TULLES Compresses mailles larges, + corps gras ± principe actif • Tulle Gras Lumière (Sarbach) • Biogaze (Théraplix) • Antibiotulle (Sarbach) • Corticotulle (Sarbach) • Bétadine tulle (Sarget) • Grassolind neutral (Hartmann) • Jélonet (Smith & Nephew) • Lomatuell (Lohmann) • Unitulle (Cassenne) • Vaselitulle (Sarbach) Remboursé

  32. INTERFACES Compresses de fibres synthétiques ± corps gras neutre ± CMC Remboursé • Adaptic (J&J) • Atrauman (Hartmann) • Cuticerin (Smith & Nephew) • Mepitel (Mölnlycke) • Urgotul (Urgo) • Physiotulle (Coloplast)

  33. Indications Tulles/interfaces • Phase d’épidermisation • Plaie non exsudative, non infectée

  34. PANSEMENT AU CHARBON Remboursé Contient du charbon actif, adsorbe les bactéries, gère les odeurs • CarboFlex (Convatec) • Actisorb Plus 25 (Johnson & Johnson) • Carbonet (Smith & Nephew) • Lyomousse C (Seton Health Care) • Alione (Coloplast)

  35. PANSEMENT A L’ARGENT • Acticoat (Smith & Nephew) • Actisorb Ag+ (Johnson & Johnson) • Aquacel Argent (Convatec) • Biatain Ag (Coloplast) • Silvercel (j & J) • Cicazine (Smith & Nephew) • Flammazine (Solvay Pharma) • Flammacérium (Solvay Pharma) • Urgotul SAg (Urgo) • Ialuset Plus (Genevrier) • Altreet (Colopalst)

  36. FILMS DE POLYURÉTHANE Polyuréthane, adhésif, perméable à l'oxygène et vapeur d'eau, imperméable à l'eau et aux bactéries • Epiview (Convatec) • Epitect (Euromedex) • Dermafilm (Vygon) • Hydrofilm (Hartmann) • Mefilm (Mölnlycke) • Opraflex (Lohmann) • Opsite (Smith & Nephew) • Steridrap / Tégaderm (3M) • Tetrafilm (Tetra Medical) • Visulin (Wuhrling Soplamed)

  37. LA CICATRISATION EN 3 ETAPES Plaie nécrotique (noire) ou fibrineuse (jaune) => « Nettoyage » de la plaie 1. Détersion Plaie rouge vif et brillante => Reconstruction tissulaire 2. Bourgeonnement => fin de la cicatrisation 3. Épidermisation .

  38. LES INDICATIONS DES PANSEMENTS • Plaies gérées par les infirmières • Plaie noire et humide : nécrose humide • Plaie jaune fibrineuse • Plaie très exsudative • Plaie creuse • Plaie rouge bourgeonnante • Plaie rose en cours d’épithélialisation • Avis médical • Plaie noire et sèche : nécrose sèche • Plaie hyperbourgeonnante • Plaie avec peau périphérique altérée • Plaie infectée

  39. Indications des principales classes de pansements hydrocolloïde hydrocellulaire alginate/hydrofibre hydrogel nécrose fibrine bourgeon épithélialisation exsudat + exsudat ++ exsudat +++ exsudat 0

  40. DETERSION “NON-AUTOGENE”

  41. “PROMOTION” DU BOURGEONNEMENT (I) Principe : protéger bourgeons et assurer conditions physico-chimiques optimales / prolifération cellulaire tissu de granulation de bonne qualité et “à niveau” pas encore de stimulants “vrais” du bourgeonnement physiologique

  42. EPIDERMISATION (I) DEUX GRANDES POSSIBILITES : - SPONTANEE PAR LES BORDS +/- FOLLICULES PILEUX PROCESSUS SOUVENT LENT ET ALEATOIRE DANS LES PLAIES ETENDUES PROTEGER PAR POLYURETHANE, INTERFACE, TULLE HYDROCOLLOIDE, HYDROCELLULAIRE - APPORT EXOGENE D’EPIDERME : GREFFES, LAMBEAUX (?), CULTURE RECOUVREMENT ET EFFET ANTALGIQUE

  43. EPIDERMISATION (II) GREFFES : - PEAU TOTALE : BOF ! - EN PASTILLES +++ (ET “RELANCE” DE LA DETERSION ET DU BOURGEONNEMENT) - EN RESILLE (GRANDES SURFACES) CULTURES : - KERATINOCYTES +/- FIBROBLASTES (APPLIGRAF*) - AUTOLOGUE OU NON - ATTENTION AU PRIX !!

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