Amélioration de la pertinence de l’hospitalisation par la procédure d’admission

Evaluation des Pratiques ProfessionnellesClinique de Saumery — Août 2008Dr Antoine Fontaine Amélioration de la pertinence de l’hospitalisation par la procédure d’admission

Enquête • Pendant 8 mois, la clinique de Saumery a mené une enquête auprès de ses partenaires (équipes soignantes, psychiatres et patients) pour savoir comment ils appréhendaient et comprenaient le parcours d’admission à la clinique. • Pour la clinique, il s’agissait d’affiner le dispositif d’admission qui est situé au centre de son projet psychothérapeutique en croisant les représentations des équipes et des patients lorsqu’ils demandent à venir à saumery. • Pourquoi faire, dans quel but ? Se soigner oui ou peut-être, mais comment et avec qui ? Un temps d’élaboration nécessaire pour les accueillis comme pour les accueillants

Enjeux • Le parcours d’admission • Choisir en connaissance de cause • Pour une continuité des soins • Cheminer vers un pays • Une invitation psychothérapeutique • Mieux Connaître nos partenaires, usagers et professionnels • Profil des demandes • Elaboration des demandes • Motivations et motifs thérapeutiques • La procédure d’admission : intérêt ou embûche ? • Connaître les délais • Evaluer la satisfaction des partenaires • Actions d’améliorations • Transversalité : La place du club • Perspectives de recherche • Vers un « label » psychothérapie institutionnelle ?

Cheminer pour admettre • Un parcours d’admission pour choisir en connaissance de cause. Liberté d’aller et venir… • Avant, pendant, après. Maintenir un lien entre des équipes, c’est produire de la continuité de temps et d’espace • Admettre, accueillir, être attentif à la souffrance en mal de pays. Une souffrance qui n’a souvent pas encore été admise par la famille, ni par les patients. • Droit des douanes : « Admettre » correspond à la « faculté d’introduire des marchandises étrangères en franchise, sous la condition de les exporter après les avoir transformées » (Le Robert, 2005). Soigner c’est protéger le pays, permettre à ses acteurs de travailler, leur laisser la possibilité de débusquer la « contrebande », des drogues illicites aux marchés de dupes inconscients en passant par les défenses psychotiques. L’apport d’une plus-value à ce qui transite par chez eux. • Accepter ou refuser, surtout répondre : Pourquoi, comment, quand, dans quelles conditions ? • Le parcours d’admission est un cheminement pour les accueillis comme pour les accueillants. • Patients, professionnels et équipe de Saumery sont invités à réfléchir sur leurs motivations à demander et accepter une admission. Dépaysement douloureux et complexe. Transfert, transformation.

Méthodologie • L’enquête porte sur les premières demandes d’admission • Chaque enquête (nominative) est constituée de 3 questionnaires identiques destinés • À l’équipe soignante • Au psychiatre • Au patient • 450 questionnaires envoyés • 150 à des correspondants réguliers. Taux de retour : 51 questionnaires sur 150 soit 34 % • 300 distribués selon ordre d’arrivée des demandes. Taux de retour : 70 questionnaires sur 300 soit 23,3 % • Taux d’exploitation • 121 questionnaires dont 112 exploitables pour l’analyse statistique, soit 92,56 % • Répartis de la manière suivante : • Biais de recrutement • Si les correspondants continuent à adresser leurs patients, c’est qu’ils sont satisfaits. Résultats à priori favorables. Mais nous ne leur avions jamais demandé…

Qui sont nos partenaires ? • Profil des patients • Les demandes d’admission concernent majoritairement des jeunes adultes (80 % ont en dessous de 35 ans) • Ils sont domiciliés en Ile de France (60 %) (Augmentation des demandes et des admissions hors région) • Ils souffrent de troubles psychotiques (75 %) associés à des éléments dépressifs (33 %) et/ou addictifs (12%). • Ils bénéficient de l’A.A.H. pour la moitié d’entre eux. • L’évolution de la pyramide des âges des patients hospitalisés entre 2003 et 2007 confirme la tendance au rajeunissement de la population accueillie. • Profil des professionnels • Les demandes viennent en majorité du Secteur public

Comment est faite la demande ? • En concertation • Le psychiatre (30 %), l’équipe soignante (17%), le patient (17%), sa famille (13%) puis le psychologue (9 %) et enfin, l’assistante sociale (6 %) • Démarche thérapeutique • L’indication Saumery ne résulte pas d’une simple prescription médicale ou d’une démarche sociale ni d’un séjour de post-cure. • Projet qui se réfléchit dans un parcours de soin, inséré dans une démarche thérapeutique. • Existence d’un écart entre usagers et professionnels • Les usagers valorisent la place de la famille et le caractère personnel de la demande • Les professionnels la sous-estiment • Valorisée et encouragée par le dispositif d’admission actuel • Les partenaires ont bien compris la nécessité de préparer les demandes d’admission. • La commission d’admission doit réfléchir sur les relations entre équipe soignante et famille et penser les places de chacun dans le projet d’hospitalisation à Saumery. • La pertinence de l’hospitalisation s’améliore quand une concertation préalable a eu lieu

Motivations des demandes - 1 • Pour quelles raisons, professionnels et usagers pensent-ils à la clinique de Saumery ? (Analyse globale) • 1° Référence à la psychothérapie institutionnelle (15,6 %) • 2° Style du travail (11,1 %) • 3° Collaboration régulière (10,9 %) • 4° Possibilité d’une longue durée de séjour (10,1 %) • 5° Réputation, Bouche à oreille (9,4 %) • 6° Nombreux ateliers (7,2 %) • 7° Connaissances personnelles (6,9 %) • Le choix de l’item « psychothérapie institutionnelle » montre que l’établissement est choisi pour ses références. • La perception des partenaires est cohérente avec les objectifs de l’institution : proposer une hospitalisation psychothérapeutique. • Les items « style du travail » « connaissances personnelles », « collaboration régulière », « réputation, bouche-à-oreille » suggèrent une relation subjective avec l‘établissement. • L’on pourrait critiquer ces choix comme reflet d’un manque de transparence, ils renforcent en fait la conception psychothérapique de l’institution. Les indications se posent manifestement à partir d’un tissage relationnel (Transfert à l’institution ?)

Motivations des demandes - 2 • Les professionnels connaissent le travail effectué à la clinique. Ils demandent à l’institution un travail de nature psychothérapique qui demande du style, du temps, de l’implication, de la collaboration (soin actif de longue durée). • Les usagers motivent leurs demandes à partir de • Réputation , psychothérapie institutionnelle, suggestion de la famille , longue durée de séjour, nombreux ateliers, et leur propre choix • Place importante des familles (UNAFAM), site Internet et connaissances personnelles, hospitalisées ou non à Saumery). • Ces résultats ouvrent la piste de nouvelles enquêtes : • 1°Perceptions et représentations de la « psychothérapie institutionnelle » • 2° Evaluation de la pertinence de l’hospitalisation après-coup (transformation des parcours de soin, dé-shospitalisation, insertion, rechutes, devenir…) • 3° Evaluation de la réputation : « label psychothérapie institutionnelle », spécificité Saumery ?

Les attentes mesurables - 1 • DMS et Soin Actif de Longue Durée (SALD) • Nombre plus élevé d’admissions (2 X plus que La Borde pour 2 X moins de lits) • Les courbes comparées des DMS montrent un différentiel important entre la clinique de Saumery et les autres cliniques de psychothérapie institutionnelle du Loir et Cher. • Nombreuses questions : • Pratiques différentes ? • Davantage d’hospitalisations séquentielles ? • Pathologies moins lourdes ? • Moins de déménagement de patients sur le Loir et Cher ? • Plus grande efficacité ? • Moins d’engagement transférentiel ? • Partenariat plus actif ? • Pertinence de l’indicateur DMS ? • Hétérogénéité des pratiques de PI ?

Les attentes mesurables - 2 • Collaboration régulière • Elle correspond à ce qui se passe : échanges de pratiques, colloques, réunions de synthèses autour de patients communs. Pratique légitimée par nos partenaires demandeurs de poursuivre dans ce sens. • Nombreux freins logistiques : emplois du temps, effectifs, disponibilité, véhicules, tâches administratives… • Nombreux ateliers • C’est l’une des spécificités de Saumery. Les ateliers permettent de s’occuper, de passer le temps, d’être actifs, de rencontrer les soignants et les autres patients autrement qu’à travers le prisme de la maladie. • La palette d’ateliers joue un rôle attractif pour les usagers et les équipes soignantes, mais pas pour les psychiatres.

Motifs thérapeutiques - 1 • Cette question explore en partie les représentations des partenaires sur la nature du travail effectué à la clinique et ce qu’ils en attendent.

Motifs thérapeutiques - 2 • L’écart entre usagers et professionnels est remarquable. • Les usagers expriment des attentes et des besoins concrets, pratiques. Ils attendent de l’hospitalisation à Saumery qu’elle les aide à se remettre dans la vie quotidienne et à apprendre à penser leurs problèmes (psychothérapie). • Leurs motivations appréhendent mieux que les professionnels la psychothérapie institutionnelle pratiquée à saumery. • Les professionnels privilégient les représentations spatiales et temporelles • Distance géographique et longue durée des soins doivent permettre une mobilisation thérapeutique • Psychothérapie et vie quotidienne apparaissent secondaires, à l’inverse des usagers. • L’éloignement doit être durable, mobilisateur, soutenir un processus de resocialisation. • De quoi et de qui faut-il s’éloigner durablement ? • D’un milieu habituel (famille, hôpital, foyer, voisinage, faux amis, drogues…) qui serait envahissant ? La mise à distance apparaît pensée comme un outil thérapeutique en soi, qui permettrait de se retrouver. Nombre de patients en sont d’ailleurs convaincus. Mais cela suffit-il ? • Cette question est d’importance, car la commission d’admission s’interroge régulièrement si ce travail psychothérapeutique de longue durée pour lequel la clinique est sollicitée est encore possible sur le secteur. Nos correspondants nous délégueraient-ils des soins qu’ils ne pourraient plus faire faute de moyens ou de formation au transfert psychotique ? • Qu’est ce qu’un travail psychothérapique en institution ? Que recouvre ce terme pour nos partenaires, pour nous ? S’agit-il de s’entretenir avec un psychologue, d’un traitement de groupe, qu’est ce que la psychothérapie institutionnelle ?

Les modalités d’admission • Les modalités d’admission sont connues par 85 % des professionnels, contre 45 % des usagers • 83 % des professionnels ont déjà entendu parler des modalités d’admission contre 59 % des usagers • Les sources d’information sont • Professionnels : 85 % : Echanges professionnels et autre patient déjà hospitalisé • Usagers : 64 % Autre patient déjà hospitalisé et site Internet • Confirmation du rôle du bouche-à-oreille, formel (échanges professionnels) ou informel (entre usagers) et de l’importance des rencontres.

Perception des critères prioritaires de la commission d’admission- 1 • Nos exigences • La psychothérapie institutionnelle est basée sur une médecine générale qui s’occupe de reconstruire du corps, de la psyché, des relations familiales et sociales. • Un dossier complet témoigne d’un investissement de qualité de la part des soignants référents. • L’accompagnement, la continuité des soins et l’accueil en seront facilités, le patient se sentant maintenu par un souci partagé entre deux équipes.

Perception des critères prioritaires de la commission d’admission- 2 • Les items sont répartis de façon homogène. Les exigences de motivation, de coopération et de partenariat sont comprises et repérées. • Les items suivants sont sous-évalués : Vaccinations, dossier somatique et administratif (7 %) ainsi que l’adhésion au Club thérapeutique (4 %). En réalité, ils sont recommandés dès que l’admission du patient est programmée.

Perception des critères prioritaires de la commission d’admission- 3 • L’ensemble des partenaires identifie les deux exigences suivantes : consultation de pré-admission (CPA), présence de l’équipe soignante de référence. • Les exigences de motivation, de coopération et de partenariat sont comprises et repérées. • Les usagers ont une perception très différente de celle des professionnels : pour eux, la participation de leur famille, la transmission de leur dossier somatique et social ainsi que l’adhésion au Club thérapeutique constituent des critères prioritaires d’admission. • Les professionnels pensent que la lettre de motivation du patient est exigible, alors qu’elle ne l’est pas.

La composition de la commission d’admission est-elle connue ? • La conception hiérarchique est marquée : 70 % des partenaires associent les personnels suivants : un médecin responsable des admissions et des infirmiers (40%), l’assistante sociale et le secrétariat médical. • Seulement 5 % incluent les agents et les dames de services • Seulement 6 % incluent les aides-soignantes • Reflet du fonctionnement institutionnel (polyvalence, polyphonie, souci de l’accueil, individualisation thérapeutique, formation clinique, gestion des lits…), la composition de la commission d’admission semble méconnue par nos partenaires. • La commission d’admission doit communiquer son organigramme, son fonctionnement et insister sur l’importance de la transversalité.

Inconvénients du dispositif d’admission • Le temps manque • Pourtant demandeurs de collaboration, les professionnels manquent de temps et ont du mal à s’organiser. Les contraintes de services sont nombreuses. • Nos partenaires pensent que les urgences sont impossibles • Contrairement aux idées reçues, les hospitalisations en urgence (semi - urgences) sont possibles. Comme le montre l’analyse du destin des 100 dernières demandes d’admission examinées par la commission d’admission [4 Avril – 8 Août 2008] soit 4 mois • 67 1ères demandes + 33 demandes de patients File Active (= Connus de l’équipe) • 50 % Admissions dont 33 en urgence ‘ou semi – urgence). • 24 % en cours • 14 % de refus • 12 % annulation

Avantages du Dispositif d’Admission • Professionnels et usagers placent le respect du choix et la responsabilisation comme principal avantage du dispositif d’admission. • Les usagers perçoivent davantage que les professionnels l’importance du dispositif d’admission sur l’accueil et l’ambiance (hétérogénéité des pathologies) au sein de la clinique. Ce qui est normal puisqu’ils vont y séjourner. Ils perçoivent également que le dispositif vise à travailler autrement l’urgence, ce que les professionnels méconnaissent. • Le choix des autres items montre que les objectifs du dispositif d’admission sont bien évalués par nos partenaires (Palette homogène) : création de liens inter-équipes, accueil, mobilisation dynamique du projet, impact thérapeutique)

La consultation de pré - admission • Usagers et professionnels se sentent bien accueillis (100 %) • Ils peuvent expliquer leurs motivations (100 % des professionnels, 86 % des usagers) • Ils obtiennent des réponses à leurs questions (100 % des professionnels, 94 % des usagers) • Ils visitent la clinique avec d’autres patients • Equipes : NON à 63 % • Médecins : OUI à 60 % • Usagers : OUI à 63 % • La satisfaction est totale pour les professionnels • 13 % des usagers ne sont pas satisfaits

Les délais d’attente • La réponse à une demande écrite est < à 1 mois dans 100 % des cas • entre la demande écrite et la visite de pré - admission est < à 2 mois dans 84 % des cas • entre la visite de pré - admission et l’admission est < à 2 mois dans 71 % des cas • entre la demande et l’admission est d’environ < à 3 mois dans 70 % des cas • 1/3 des partenaires considèrent que le délai d’attente est trop long • 2/3 des partenaires considèrent que le délai d’attente est convenable

Satisfaction de la procédure d’admission • Les professionnels sont satisfaits à 100 % des cas • 11 % des usagers sont peu satisfaits • Les exigences de la commission d’admission sont jugées irréalistes par 6% de médecins et par 10 % d’usagers • Les équipes procéderaient de la même façon si elles en avaient la possibilité. Sauf 10 % des médecins.

Conclusions - 1 • L’enquête a permis de souligner l’existence d’un écart entre équipes soignantes, médecins et usagers. • Le dispositif d’admission a l’objectif d’interroger et de réduire les écarts entre l’équipe de saumery, les partenaires professionnels et usagers. • Dans notre expérience, quand cet écart est trop grand, l’indication d’hospitalisation perd de sa pertinence. • Les indications d’hospitalisation à saumery les plus pertinentes sont celles qui associent : • Libre choix et responsabilisation du patient (HL, pré-admission) • Confiance dans une institution (bouche-à-oreille, réputation) qui a du « style » et qui est référencée à la psychothérapie institutionnelle. • Discussion préparatoire et élaboration collective du projet (équipes, familles, médecins). • Partenariat et collaboration active entre l’équipe de saumery et ses partenaires. • Hospitalisation à visée psychothérapeutique, soin actif, de longue durée, à distance de chez soi, permettant de réapprendre les gestes de la vie quotidienne et de se resocialiser.

Conclusions - 2 • La procédure d’admission permet : • De visiter la clinique avec son équipe référente (continuité des soins) et de vérifier l’existence de liens de partenariat inter-équipes. • De vérifier si la pathologie est adéquate au cadre. • D’expliquer ses motivations, de poser des questions et d’avoir des réponses • De rencontrer d’autres patients qui nous font visiter la clinique (transversalité) et font éprouver l’ambiance. • De constituer un dossier médical et social complet • De préparer l’hospitalisation (accueil) • De mobiliser les patients et les équipes

Conclusions - 3 • Les partenaires (professionnels et usagers) sont globalement satisfaits de la consultation de pré - admission et de l’ensemble de la procédure en général. • Compte tenu d’un délai d’admission (< à 3 mois dans 70% des cas) qui est jugé convenable pour les 2/3 des partenaires. • Le positionnement « psychothérapie institutionnelles » de la clinique est repéré par nos partenaires • La notion de psychothérapie implique un choix mutuel des patients et des soignants, choix qui paraît impensable dans le service public. • L’institution possède des degrés de liberté qui semblent constituer des éléments favorables pour la pratique psychothérapeutique.

Conclusions - 4 • Cette « liberté enviable » empêche peut-être nos partenaires d’apprécier le travail effectué. Certains aspects de la procédure d’admission ne sont en effet pas compris ou insuffisamment repérés : • Servir de levier de mobilisation y compris lors d’un refus. • L’accueil des urgences (plutôt des semi - urgences) est possible pour les patients connus des médecins référents, déjà hospitalisés et selon les places disponibles. • La commission d’admission réunit deux fois par semaine (réunion de 2 heures) des professionnels des différents services (ensemble des médecins, infirmiers, secrétaires, assistante sociale, dames de service), dans un souci de transversalité. • La connaissance fantaisiste du prix de journée

Actions d’améliorations - 1 • Politique de communication • Créer sur le site Internet de la clinique une rubrique spécifique consacrée à l’Admission • Mise à disposition de la procédure • Mise à disposition en ligne des articles de référence disponibles. • Mise à disposition des résultats de l’EPP • Communiquer sur les délais d’admission • Communiquer sur l’hospitalisation psychiatrique privée (missions, coûts, services rendus) et les caractéristiques du fonctionnement de la clinique de Saumery • Politique d’amélioration de l’ Accueil Lors de la consultation de pré-admission • Coordonner les secrétariats administratif et médical avec l’accueil du Club. Valoriser la fonction « guides touristiques » qui apparaît stratégique dans l’accueil des patients entre eux • Mieux écouter les usagers, tenter de mieux répondre à leurs questions • Etre plus accueillant avec les équipes qui accompagnent leurs patients • Mettre en place une procédure de satisfaction systématique de la consultation de pré – admission • Politique d’amélioration Dossier Unique du Patient • Améliorer le recueil des informations médicales (y compris somatiques, carnet de santé, vaccinations) et sociales • Systématiser un recueil de données épidémiologiques venant renseigner à la fois le DPA et la base de données épidémiologiques

Actions d’améliorations - 2 • Politique d’évaluation des pratiques • Prolonger l’enquête dans la durée de manière à la rendre significative (augmenter la taille de l’échantillon) Affiner le questionnaire et éliminer les biais. • Elaboration et mise en ligne d’une version 2 du questionnaire. • Poursuite de l’EPP, recueil des critiques. • Politique de Recherche • Participer à la recherche sur la psychothérapie des psychoses en évaluant les effets de l’hospitalisation sur les parcours de soin et les trajectoires de vie • Affiner les perceptions et les représentations des partenaires de la « psychothérapie institutionnelle » • Evaluation de la pertinence de l’hospitalisation après-coup (transformation des parcours de soin, déshospitalisation, insertion, rechutes, devenir…) • Politique d’amélioration des systèmes informatisés • Créer une base de données compatible entre les logiciels de qualité Blue Medi (si prolongation du contrat) et Hôpital Manager (R2 I) pour systématiser l’exploitation et le croisement des données statistiques recueillies tout au long du parcours d’admission.

Articles de références (disponibles sur Internet) • Antoine Fontaine : « Hôpital privé, hôpital public des liens nécessaires » in « Hôpital, silence ? »Pratiques en santé Mentale n° 3/1999 (coord.) • François Echard, Nathalie Gisbert : « La Commission d’admission à la clinique de Saumery » in Hospitaliser ?PSYchIATRieS N° 148, Journées Nationales de l'A.F.P.E.P., Chailles, octobre 2006 • Antoine Fontaine et usagers : « qu’est-ce qu’un club thérapeutique ? » Bulletin municipal Huisseau sur Cosson décembre 2007. • Antoine Fontaine: « La commission des admissions » Clinique de Saumery (Procédure), document interne, Ref PC/QUA/05 indice 03 / 2008

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