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Control de Frecuencia y Ritmo en Fibrilacion Auricular

Control de Frecuencia y Ritmo en Fibrilacion Auricular. DR. CARLOS LABADET. PREVALENCIA DE FA EN DIFERENTES ESTUDIOS. INTERNACION POR ARRITMIAS EN LA POBLACION GENERAL. 18% OTRAS. 6% TSV. 6% EV. 4% AA. 9% ENS. 34% FIBRILACION AURICULAR. 8% TRAST CONDUCCION. 10% TV. 3% MS.

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Presentation Transcript

  1. Control de Frecuencia y Ritmo en Fibrilacion Auricular DR. CARLOS LABADET

  2. PREVALENCIA DE FA EN DIFERENTES ESTUDIOS

  3. INTERNACION POR ARRITMIAS EN LA POBLACION GENERAL • 18% OTRAS • 6% TSV • 6% EV • 4%AA • 9% ENS • 34% FIBRILACION AURICULAR • 8%TRAST • CONDUCCION • 10% TV • 3% MS 2% FV Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.

  4. INTERNACION POR ARRITMIAS EN GERONTES Baine W. J Am Geriatr Soc 2001;49:763

  5. FA: PRESENTACION Y EVOLUCION PRIMER EPISODIO PERSISTENTE PAROXISTICA PERMANENTE

  6. FA: CLASIFICACION ACTUAL • Paroxística: FA que se interrumpe espontáneamente. Habitualmente < 48 hs. • Persistente: FA que requiere de la intervención médica para su interrupción. Habitualmente > 7d. • Permanente: FA que no es interrumpida espontánea o médicamente. • Primer episodio: puede corresponder a cualquiera de los anteriores

  7. FIBRILACIÓN AURICULAR:Problemas. • Embolismo y Stroke • Hospitalización • ICC: Falta de Sistole Auricular Cardiomiopatia por taquicardia • Dilatación auricular por FA • Anticoagulación en ancianos • Sintomas crónicos por FA

  8. TRIALS EN FA • Tratamiento antitrombotico • Control de frecuencia vs control del ritmo • Ablación por radiofrecuencia • Marcapaseo multisitio • Cirugia de la Fibrilación Auricular • Cardiodesfibriladores auriculares

  9. DROGAS PARA CONTROL DE FRECUENCIA EN FA • BETA BLOQUEANTES • BLOQUEANTES CALCICOS (SIN ICC) • DIGITAL • COMBINACION DE FARMACOS • AMIODARONA ( EN ICC )

  10. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EN FA DE DIFICIL CONTROL

  11. MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL EN FA • FLECAINIDA O PROPAFENONA EN AUSENCIA DE DISFUNCION VI • SOTALOL CON FEVI > 40% • BETA BLOQUEANTES • AMIODARONA • Flecainida (300 mg)o Propafenona (600 mg) para reversión de FA aguda en ausencia de cardiopatia

  12. ESTUDIO PIAF (Pharmacological Intervention In AF) 252 p randomizados 125 C Frec 127 C Ritmo Mortalidad 2 2 Calidad vida p: NS Síntomas p: NS Internación 24% p:0.001 69% 6 m test 520 m p:0.008 560 m Efectos Adv 14% p:0.03 25% Lancet 2000;356:1789

  13. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) • En los 6 meses previos, al menos 6 horas de FA • > 65 años • < 65 años mas un factor de riesgo • Eligibilidad para ambas estrategias

  14. AFFIRM Fibrilación Auricular Screening CVE no exitosa Excluido 7401 p C Frecuencia Aco > 2 Fármacos Randomizados 4060 p C Ritmo Aco - CVE > 2 Fármacos Fracaso terapéutico Terapias innovadoras Terapias innovadoras Fármacos Fármacos

  15. AFFIRM: Características Basales (n=4060 p)

  16. AFFIRM: Resultados S= 3.5 años CONTROL CONTROL FRECUENCIA RITMO P:0.001

  17. STROKE EN FIBRILACION AURICULAR FIBRILACION AURICULAR (Paroxística asintomática) Placas en el Arco aortico Enfermedad Carotídea Otras cardiopatias Afección de pequeños Vasos cerebrales TROMBO EN AI (Orejuela)

  18. AFFIRM- Hazard Ratio y Mortalidad Edad < 65 a Edad > 65 a Hipertensión No Sí Insuf Cardíaca No Sí C Isquemica No Sí 0.3 1.0 1.7 Mejor CR Mejor CF

  19. AFFIRM: Drogas antiarritmicas P<0.001 NASPE 2002

  20. Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent AF Study Group (RACE) • Fibrilación auricular o Aleteo auricular persistente recurrente • Cardioversión eléctrica ( hasta en 2 ocasiones) durante los dos años previos • Duración de la arritmia hasta un año

  21. RACE

  22. AFFIRM RACE N Engl J Med 2002;347:1825 N Engl J Med 2002;347:1834

  23. Estrategias terapeuticas en FA • STAF ( Strategies of Treatment in Atrial Fibrillation): FA > 1 mes, AI > 45mm, IC CFII, FEVI < 45% y >1 CVE con recurrencia. • Presentado en ACC/NASPE 2001: 200p S= 19 m : Mortalidad: 3,7%/a Stroke: 1.8%/a. Sin diferencias en ambas estrategias • 19 p con eventos: 1 En RS y 18 en FA (p<0.05)

  24. CONTROL DE LA FRECUENCIA VS CONTROL DEL RITMO ESTRATEGIA MUY EFICAZ VS ESTRATEGIA MUY INEFICAZ

  25. AFFIRM y RACE Conclusiones: • Los estudios muestran que no hay diferencias en mortalidad, entre ambas estrategias en el manejo actual de la FA • Sin embargo, esto no significa que la FA carece de importancia pronostica. El CF sería eficaz para controlar la taquicardia y el embolismo • Según AFFIRM, los objetivos del tratamiento en FA parecen ser, especialmente en añosos y sin IC, mejorar los síntomas.

  26. CONTROL DE LA FRECUENCIA:EL PRONOSTICO REAL ES SIMILAR AL DE LOS ENSAYOS RANDOMIZADOS?

  27. JAMA 2003

  28. Analisis de Sobrevida Pronostico de la Fibrilación Auricular Crónica.Seguimiento a 2 años Area de Investigacion SAC Dres. Labadet C, Di Toro D, Cragnolino R, Ferreiros E, Hadid C, Ruiz N, Ciruzzi M.

  29. AREA DE INVESTIGACION SAC: FA crónica 17 % por año (95%CI, 15.0-22.1) SEGUIMIENTO FRAMINGHAM: FA reciente 13.4 % por año (95%CI, 12.5-14.3) STROKE / MORTALIDAD EN FA- (sin anticoagulantes)

  30. Curva de Sobrevida según anticoagulación ACO NO ACO Long Rank test =35,19 P= 0,0004

  31. CONTROL DEL RITMO:El ritmo sinusal es perjudicial? o los métodos para mantenerlo son ineficazes y peligrosos?

  32. ABLACION DE FA RECURRENCIAS Pappone et al J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97)

  33. ABLACION DE FA PRONOSTICO ABL no ABL Pappone et al J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97

  34. CONTROL DEL RITMOA QUIENES? • Primer episodio de FA, especialmente en < 75 años • FA persistente que clinicamente no es bien tolerada • FA <48 hs mal tolerada, especialmente < 75 años • FA sin factores de riesgo para stroke • FA provocada por aleteo auricular

  35. AFFIRM: “detalles” • Los BB se usaron el doble en el grupo control de frecuencia • Drogas IA en el 20% del C del ritmo • 1% / año Stroke en C de frecuencia • Sesgo de selección ( los ptes mas severos quizás no se incluyeron) • Los ptes con recurrencias no siempre se consideraron fracasos.

  36. Selección de pacientes. Aquellos con mayor necesidad de seguir con RS, el médico podría no incluirlos. • Inclusión de formas paróxisticas • La FA agrava el pronostico por el fenomeno embolico y la disfunción ventricular inducida por taquicardia. Ambas se controlan con la estrategia de control de frecuencia.

  37. META-ANALYSIS OF RANDOMIZED TRIAL IN AF

  38. Análisis de Regresión Logística Múltiple mortalidad en pacientes con FA sin contraindicaciones para anticoagulación OR (IC 95%) p Disfunción ventricular 5,17 (2,9-9,1) <0,001 Antecedentes de stroke 5,03 (2,0-12,5) <0,001 Mayor de 70 años 1,94 (1,2-3,0) 0,004 Anticoagulación 0,47 (0,31-0,73) <0,001 Deviance 536,15 p valor 0,70 grados de libertad 555

  39. Sotalol Fleca Amio Mean dose, mg 213 ± 74 178 ± 40 189 ± 60 Patients, n 179 93 81 Patients with side effects, n (%) 38 (21%) 24 (26%) 37 (46%) Discontinuation because of side effects, n (%) 18 (47%) 18 (75%) 19 (51%) Patients in SR at end of study after discontinuation, n (%) 4 (22%) 6 (33%) 2 (11%) RACE-CONTROL DEL RITMO Y DROGAS Eur Congress of Cardiology2003

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