Elektrofiziologinio tyrimo reikšmė nustatant ir gydant bradikardijas bei laidumo sutrikimus

1. Elektrofiziologinio tyrimo reikšmė nustatant ir gydant bradikardijas bei laidumo sutrikimus vadovas doc. A.Puodžiukynas kard.rez. N.Kupstytė KMUK Kardiologijos Klinika 2008.02.28

2. Normali širdies veikla Sinusinis mazgas

3. Normali širdies veikla Atrioventrikulinis mazgas

4. Normali širdies veikla HISO pluoštas

5. Normali širdies veikla Kairioji Hiso pluošto kojytė (KHPK) Užpakalinė KHPK šakelė Priekinė KHPK šakelė Dešinioji Hiso pluošto kojytė (DHPK)

6. Normali širdies veikla Purkinje skaidulos

7. Normali širdies veikla

8. Normali širdies laidžiosios sistemos veikla • normali sinusinio mazgo funkcija • normalus laidumas pro AV mazgą • normalus sužadinimo bangos sklidimas Hiso-Purkinjė sistema skilveliuose

9. Normalussinusinisritmas Prieširdžių susitraukimo dažnis: 60-100 k./min. • P dantelis (+) II, III, avF; (-) avR • PQ intervalas: 120-200 ms (0,12-0,20 s) • QRS trukmė: 60-100 ms (0,06-0,10 s)

10. Perstemplinis EFT Perstemplinio EFT indikacijos: Širdies laidžiosios sistemos (sinusinio mazgo, AV mazgo) savybių įvertinimas Širdies ritmo sutrikimų diferencinė diagnostika, mechanizmų nustatymas, paroksizminių tachikardijų nutraukimas Perstemplinis krūvio mėginys (stress test) koronarinės kraujotakos nepakankamumui įvertinti.

11. Perstemplinis EFT Tyrimas pradedamas stimuliuojant prieširdžius 10 didesniu dažniu už nuosavą sinusinį ritmą (mažesnio dažnio elektrinė stimuliacija neužgožia savaiminės širdies veiklos) Nutraukus stimuliavimą, užrašoma, per kiek laiko atsinaujina sinusinio mazgo veikla (matuojamas intervalas nuo paskutinio stimulo iki pirmojo savaiminio P dantelio) Laidumas per AV mazgą atsižvelgiant į paciento amžių, vegetacinės nervų sistemos būklę, gali būti nuo 120 iki 220 k/min. Prieširdžių stimuliacijos dažnis didinamas iki pirmo QRS komplekso iškritimo t.y., kol AV mazgas jau nesugeba praleisti stimuliacinį impulsą iš prieširdžių į skilvelius santykiu 11 Šie parametrai yra labai svarbūs, sprendžiant dėl EKS implantacijos

12. SMSS

13. SMSS 1896 ms - 1000 ms = 896 ms KSMFAL = SMFAL - RR

14. SMSS Norma: SMFAL < 1500 ms KSMFAL < 500 ms

15. Sinusinio mazgo disfunkcija • Sinusinė bradikardija • Sinusinio mazgo stabtelėjimas • Sinoatrialinė blokada • Bradi-tachisindromas • Chronotropinis nepakankamumas

16. Sinusinio mazgo disfunkcija • nepakankamas sinusinio mazgo aktyvumas, kai pagrindinio širdies ritmo vedlio generuojamas širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) yra pastoviai (bradikardija) ar epizodiškai (pauzės) per retas, todėl neatititinka fiziologinių organizmo poreikių

17. Sinusinio mazgo disfunkcija –sinusinėbradikardija • Pastoviai retas sinusinis ritmas, neatitinkantis fiziologinių organizmo poreikių • Šiai disfunkcijos rūšiai nepriklauso fiziologinė sinusinė bradikardija (pvz., 38 k./min. gali būti normalus dažnis naktį, miego metu) Šioje EKG: • ŠSD = 55 k./min. • PQ intervalas = 180 ms (0,18 s)

18. Sinusinio mazgo disfunkcija–sinusinio mazgo stabtelėjimas 3 sekundžių pauzė Pasireiškia laikinu sinusinio mazgo veiklos stabtelėjimu, pauze, kuri laikoma patologine, jei viršija 3 sekundes

19. Sinusinio mazgo disfunkcija–sinoatrialinė blokada P-P 2x P-P 2.1 s pauzė • Pauzė atitinka kartotinį (dažniausiai 2x) bazinį PP intervalą Sinusiniame mazge atsiradusi sužadinimo banga nepatenka į prieširdžius, todėl EKG ritmiškos širdies veiklos fone "iškrinta" vienas P dantelis ir po jo turėjęs būti QRS kompleksas

20. Sinusinio mazgo disfunkcija – bradikardija-tachikardija (bradi-tachi) sindromas • Sinusinė bradikardija arba asistolijos periodai kaitaliojasi su prieširdinės tachikardijos (dažniausiai PV arba PP) epizodais

21. Maks. Greitas Retas ŠSD Nestabilus Ramybėje Krūvio pradžia Krūvio pabaiga Laikas Chronotropinisnepakankamumas Šis terminas naudojamas apibėžti sinusinio mazgo disfunkcijai, kurios metu nėra absoliučios bradikardijos: pvz., maksimalaus fizinio krūvio metu širdies susitraukimų dažnis yra 65 k./min. Toks dažnis negali būti vadinamas bradikardija (yra > 60 k./min.), tačiau neatitinka padidėjusių organizmo hemodinaminių poreikių ir gali būti simptomų priežastimi.

22. Indikacijos EKS implantacijai esant sinusinio mazgo disfunkcijai I klasė: • Simptominė sinusinio mazgo disfunkcija, atsirandanti savaime, arba gydant vaistais, kuriems pakeisti nėra tinkamos alternatyvos. • Sinkopė, pasireiškianti savaime, arba išprovokuojama elektrofiziologinio tyrimo metu, esant sinusinio mazgo disfunkcijai. • Simptominis chronotropinis nepakankamumas (neadekvati reakcija į fizinį krūvį), atsirandantis savaime, arba gydant vaistais, kuriems pakeisti nėra tinkamos alternatyvos. IIa klasė: • Sinusinio mazgo disfunkcija, atsirandanti savaime, arba gydant vaistais, kuriems pakeisti nėra tinkamos alternatyvos, kai nėra įrodytas aiškus ryšys tarp simptomų priskiriamų bradikardijai ir pačios bradikardijos, o sinusinio ritmo dažnis ramybėje būna mažesnis nei 40 k./min. • Neaiškios kilmės sinkopė, kai elektrofiziologinio tyrimo metu metu randami ženklūs sinusinio mazgo funkcijos sutrikimai (koreguotas sinusinio mazgo funkcijos atsistatymo laikas >800ms). Vardas PE, Aurichio A, Blanc J-J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronisation Therapy of the Europien Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association. European Heart Journal, 2007, 28: p. 2256 - 2295.

23. Intrakardinis EFT

24. Intrakardinis EFT • Intrakardinis EFT retai atliekamas tiriant bradiaritmijas • Žinant bradiaritmijos mechanizmą ar AV blokados aukštį galima - geriau įvertinti ir prognozuoti ligos eigą, - nustatyti elektrinės širdies stimuliacijos indikacijas, - parinkti tinkamą EKS būdą. • Matuojamas HV intervalas (tarp Hiso pluošto ir skilveliųelektrogramų) Prailgėjimas ≥ 100 ms, rodo pablogėjusį impulso sklidimą tarp Hiso pluošto ir skilvelių miokardo- galima intermituojanti pilna AV blokada (tokiu atveju tikslinga implantuoti EKS su skilveliniu elektrodu)

25. AV blokada Sulėtėjęs arba sutrikęs sužadinimo bangos patekimas iš prieširdžių į skilvelius pro AV mazgą • Pirmo laipsnio AV blokada • Antro laipsnio AV blokada • I tipo (Wenckebach) • II tipo (Mobitz) • III tipo ("advanced", "high grade" 3:1, 4:1 ir t.t.) • Trečio laipsnio AV blokada • Bifascikulinėir trifascikulinė blokada

26. Pirmo laipsnio AV blokada 340 ms • Nei viena sužadinimo banga, sklindanti iš prieširdžių į skilvelius, nėra užblokuojama AV mazge, tik ilgėja atrioventrikulinio sklidimo laikas • PQ intervalas yra pailgėjęs (> 200 ms) • Priežastys • Idiopatinė laidžiosios sist. audinio degeneracija • Išemija • Vaistai: ŠVG, BAB, KKB Dažniausiai gerybinė, ypač jei atsiranda jauniems pacientams dėl padidėjusio n. vagus tonuso

27. Pirmo laipsnio AV blokadaSkirtingas sulėtėjusio sklidimo anatominis lygmuo

28. Antro laipsnio I tipo AV blokada – (Wenckebach) 200 360 400 ms ms ms NėraQRS • Laipsniškas PQintervalo ilgėjimas, po kurio "iškrinta" QRS kompleksas • Skilvelių dažnis = nereguliarus • Prieširdžių dažnis = 90 k./min. • PQ intervalas = laipsniškai ilgėja, kol P banga blokuojama AV mazge

29. Antro laipsnio I tipo AV blokada – (Wenckebach)

30. Antro laipsnio I tipo AV blokada – (Wenckebach)skirtingas blokavimosi lygmuo

31. Antro laipsnio II tipo AV blokada – (Mobitz) P P QRS • P banga blokuojama AV mazge be laipsniško PQ intervalo ilgėjimo • dažnai 2:1 blokada • skilvelių dažnis = 60 k./min. • prieširdžių dažnis = 110 k./min.

32. Antro laipsnio II tipo AV blokada – (Mobitz) • Dažniausiai susijusi su pažeidimu Hiso-Purkinje sistemoje • Dažnai progresuoja į visišką AV blokadą • Skilvelių gelbstintis ritmas gali būti retas ir nepastovus • Dažniausiai indikuotina EKS implantacija

33. Antro laipsnio II tipo AV blokada – (Mobitz)suprahisinė ir infrahisinė blokada

34. Antro laipsnio III tipo AV blokada

35. Antro laipsnio III tipo AV blokada – “advanced”, “high grade” AV block • EKG primena trečio laipsnio AV blokadą • Paeiliui AV mazge blokuojasi keli P danteliai • Prieš kiekvieną QRS kompleksą esantis P dantelis yra “pririštas” prie QRS komplekso • PQ intervalas prieš kiekvieną QRS kompleksą yra stabilus • Gali progresuoti į visišką AV blokadą • Jei ŠSD yra retas, visiškai užsiblokavus laidumui pro AV mazgą, galima asistolija

36. Trečio laipsnio (visiška) AV blokada • Nėra impulsų laidumo iš prieširdžių į skilvelius • Skilvelių dažnis = 37 k./min. • Prieširdžių dažnis = 130 k./min. • PQ interval = kintantis

37. Trečio laipsnio (visiška) AV blokada • Nesusiję prieširdžių ir skilvelių dažniai • Nėra ryšio (sukibimo intervalo) tarp P ir QRS • Siauri QRS kompleksai rodo, jog ritmo vedlys yra AV mazgo lygyje • Dažniausiai indikuotina EKS implantacija

38. Trečio laipsnio (visiška) AV blokada suprahisinė - AV mazgo lygyje

39. Indikacijos pastoviai EKS, esant įgytai atrioventrikulinei blokadai I klasė: • Pastovi simptominė III° arba II° pirmo arba antro tipo AV blokada. • Neuromuskulinės ligos (miotoninė raumenų distrofija, Kearns-Sayro sindromas ir t.t.) esant III° arba II° AV blokadai. • III° arba II° pirmo arba antro tipo AV blokada, atsiradusi: • po perkateterinės atrioventrikulinės jungties abliacijos; • po kardiochirurginės operacijos, kai nėra tikimybės jog ji praeis savaime. IIa klasė: • Simptominė III° arba II° pirmo arba antro tipo AV blokada. • Simptominė ženkli (PR>300ms) I° AV blokada. IIb klasė: • Asimptominė I° AV blokada sergant neuromuskulinėmis ligomis (miotonine raumenų distrofija, Kearns-Sayro sindromu ir t.t.). Vardas PE, Aurichio A, Blanc J-J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronisation Therapy of the Europien Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association. European Heart Journal, 2007, 28: p. 2256 - 2295.

40. Intraskilveliniai laidumo sutrikimai Intraskilvelinio laidumo sutrikimų priežastys: lėtinė išeminė širdies liga, ūmus miokardo infarktas, pomiokarditinė kardiosklerozė, medikamentų poveikis (antiaritminiai vaistai, kai kurie psichotropiniai vaistai), hiperkalemija Intraskilvelinio laidumo sutrikimai gali būti pastovūs, arba funkciniai, t.y. atsirandantys viršijus tam tikrą širdies susitraukimų dažnį

41. Dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokados EKG kriterijai: 1. QRS trukmė > 120 ms. 2. rSR' ar "M" formos QRS kompleksas V1 derivacijoje. 3. Gilios ir karpytos S bangos I, aVL, ir V4-6 derivacijose. 4. Antriniai ST segmento ir T bangos pokyčiai (neigiamos T bangos) V1-3 derivacijose. DHKB

42. Kairiosios Hiso pluošto kojytės blokados EKG požymiai: 1. QRS trukmė > 120 ms. 2. Gilios ir plačios S bangos ar QS kompleksas V1 ir/ar V2 derivacijose 3. Plačios karpytos R bangos V5-6 ir/ar I derivacijose. 4. ST dislokacija ir T bangų inversija kryptimi, priešinga QRS komplekso krypčiai KHKB

43. KHK priekinės šakelės blokada"pusblokis" Kairiosios Hiso pluošto kojytės priekinės šakelės blokados EKG kriterijai: 1. QRS trukmė mažesnė nei 120 ms 2. Elektrinė širdies ašis –30° ir daugiau 3. qR forma I ir aVL derivacijose 4. rS forma II, III ir aVF derivacijose

44. KHK užpakalinės šakelės blokada Kairiosios Hiso pluošto kojytės užpakalinės šakelės blokados EKG kriterijai: 1. QRS trukmė mažesnė nei 120 ms 2. Elektrinė širdies ašis +90° ir daugiau, nesant dešiniojo skilvelio hipertrofijos 3. rS forma I ir aVL derivacijose 4. Aukštos R bangos II, III ir aVF derivacijose

45. Bifascikulinė blokada DHKBir KHK užpakalinės šakelės blokada

46. Bifascikulinė blokada DHKBir KHK priekinės šakelės blokada

47. Bifascikulinė blokada Visiška KHKB

48. Trifascikulinė blokada • Trifascikulinė blokada: • bifascikulinės blokados požymiai • pablogėjęs laidumas AV mazge – dažniausiai I laipsnio AV blokada

49. Indikacijos pastoviai elektrokardiostimuliacijai, esant bifascikulinei ir trifascikulinei blokadai I klasė: • Intermituojanti III° AV blokada. • II° antro tipo AV blokada. • Alternuojanti Hiso pluošto kojyčių blokada. • Simptominiams pacientams elektrofiziologinio tyrimo metu randamas ženkliai prailgėjęs HV intervalas (> 100 ms) arba elektrine stimuliacija sukeliama (išprovokuojama) infrahisinė nefiziologinė blokada. IIa klasė: • Sinkopė, nesant įrodymų, jog ji atsirado dėl AV blokados, tačiau kitos priežastys, ypač skilvelinė tachikardija yra atmestos. • Neuromuskulinės ligos (tokios kaip miotoninė raumenų distrofija, Kearns-Sayro sindromas ir t.t.), susijusios su bet kokio laipsnio intraskilvelinio laidumo sutrikimais. • Asimptominiams pacientams EFT metu atsitiktinai rastas ženkliai prailgėjęs HV intervalas (> 100 ms) arba elektrine stimuliacija sukeliama (išprovokuojama) infrahisinė nefiziologinė blokada. Vardas PE, Aurichio A, Blanc J-J et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronisation Therapy of the Europien Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association. European Heart Journal, 2007, 28: p. 2256 - 2295.

50. AČIŪ UŽ DĖMESĮ