Esporre l’esperienza personale, come tale limitata, pur se standardizzata

1. “MEDICINE NON CONVENZIONALI IN RIABILITAZIONE: dall’efficacia degli esiti alla complementarietà”Rovato, 15 ottobre 2011 Gonartrosi ed agopuntura: l’esperienza di una casistica personale in un ambulatorio territoriale di medicina fisica e riabilitazione Guido Bernardini, MD

2. Esporre l’esperienza personale, come tale limitata, pur se standardizzata con scale funzionali di outcome validate a livello internazionale,in un ambulatorio territoriale di medicina fisica e riabilitazione al quale sono afferiti pazienti selezionati per gonalgia di tipo osteoartrosico con efficacia insoddisfacente delle terapie conservative fino ad allora intraprese, e che sono stati valutati e trattati per un periodo omogeneo di 4 settimane con un approccio agopunturistico anch’esso il più possibile standardizzato

3. Gonalgia in medicina tradizionale Osteoartrosi Artropatie microcristalline (gotta) Tendiniti/borsiti (zampa d’oca/rotulea) Artrite reumatoide Malattia di Konig ( OSTEOCONDROSI DEL CONDILO FEMORALE ) condrocalcinosi Artrite postraumatica Mallatia di Blount (tibia vara) Necrosi avascolare Artriti infettive Meniscopatie traumatiche/degenerative Condromalacia rotulea (iperpressione/sublussazione)

4. Terapia/riabilitazione in medicina tradizionale Chirurgia protesica Mesoterapia Chirurgia artroscopica TENS Infiltrazioni (steroidi/ialuronati) FKT rieducazione motoria /propriocezione/risparmio Articolare FANS (locali/sistemici) Jonoforesi Analgesici/oppiacei Minori-maggiori magnetoterapia ultrasonoterapia Onde d’urto laserterapia fangobalneoterapia

5. Terapia/riabilitazione in medicina tradizionale Rapporto Costo/beneficio efficacia sostenibilità autonomia comorbilità Qualità di vita tempi Effetti collaterali

6. Approccio integrato non sostitutivo medicina tradizionale e MTC

7. Gonalgia/gonartrosi in MTC Nella MTC il dolore è, nella maggior parte dei casi, interpretato come una stasi di Qi (energia) e/o Xue (sangue). Si distinguono in MTC una parte “esterna”, detta Biao, dell’organismo, assimilabile all’apparato muscolo-scheletrico ed alla cute, ed una parte “interna”, detta Li, che corrisponde agli organi interni ed alle relative funzioni. In ambito clinico consueto nel caso di affezioni limitate al comparto muscolo-scheletrico non vi è per forza una sofferenza generale dell’organismo, mentre in caso di malattia reumatica ( ad esempio) gli organi interni sono sempre interessati, seppure in misure variabili, ed esiste uno stato di sofferenza sistemica. L’agopuntura e la MTC, spesso è in grado di affrontare con successo, magari affiancata da alcune manovre di rieducazione funzionale distrettuale, la gran parte delle patologie muscolo scheletriche di tipo Biao

8. Gonalgia/gonartrosi in MTC In MTC la gonartrosi rientra tra le possibili localizzazioni delle sindromi BI, che nel mondo occidentale sono competenza della reumatologia/ortopedia/fisiatria. Il 95% delle patologie artrosiche inerenti al ginocchio sono espressione di patologia da Energia perversa esterna, per interessamento dei meridiani principali (Jing Mai) o dei meridiani secondari (Luo Mai).

9. Le sindromi BI ( BI ZHENG ) La MTC definisce la sindrome bi come una affezione caratterizzata da • dolore • indolenzimento • pesantezza ed intorpidimento a livello tendineo, muscolare ed articolare • si possono inoltre osservare rossore, gonfiore e sensazione di bruciore o dolore nelle articolazioni e limitazione funzionale nelle comuni attività quotidiane. L'ideogramma BI indica: "ostacolo od ostruzione alla circolazionedi energia (QI) e di sangue (Xue) all'interno dei vasi e dei meridiani,tale da provocare la manifestazione dolorosa" ( come in tutte le patologie da stagnazione di qi e/o xue).

10. Le sindromi BI ( BI ZHENG ) L’ostacolo alla circolazione di qi e sangue è conseguente ad attacco delle energie perverse esterne (Xie Qi) • vento • freddo • umidità o • calore alla superficie corporea ed al sistema dei meridiani. - Il calore , in realtà, pur non apparendo tra le cause nelle fonti storiche tradizionali ( So Wen nei ching II-I sec ac ), deriverebbe dal freddo, che nei soggetti affetti da determinate patologie ( vuoto di yin ed eccesso relativo di yang ) si trasforma in calore, provocando sintomi differenti rispetto all’esordio.-

11. Le sindromi BI ( BI ZHENG ) La penetrazione nell’organismo dei fattori patogeni esterni può essere limitata alla superficie ed interessare pertanto solo l’apparato muscolo-scheletrico, oppure spingersi in profondità e coinvolgere anche gli organi e visceri (zhang-fu). In MTC solitamente la seconda eventualità deriva dalla cronicizzazione della prima. Il protrarsi dei disturbi a carico della circolazione del qi e sangue esita nella formazione di noduli, deformità, ecchimosi, panniculiti intorno alle articolazioni.

12. Le sindromi BI ( BI ZHENG ) Nella pratica quotidiana della moderna MTC si riconoscono quattro più uno principali quadri clinici: • BI ERRANTE ( VENTO ) ( xing bi ) – (feng bi) • BI DOLOROSO ( FREDDO ) ( tong bi ) – ( han bi ) • BI FISSO ( UMIDITA’ ) ( zhuo bi ) – ( shi bi ) • BI FEBBRILE ( CALORE ) ( ren bi ) • BI CRONICO O OSSEO

13. Le sindromi BI ( BI ZHENG ) BI ERRATICO ( VENTO ) ( xing bi ) – ( feng bi ) Il ginocchio si presenta dolente, magro, ossuto, raramente c'è presenza di edema ed il dolore, spesso non fisso, migra da un ginocchio all'altro e può peggiorare con il movimento. “ Il vento porta le 100 malattie “. BI DOLOROSO ( freddo ) ( tong bi ) – ( han bi ) "Se il dolore non è intenso non è dovuto a bi freddo". Il ginocchio appare contratto, dolente e freddo, migliora con l'applicazione di calore (moxa). Il dolore è molto intenso, a coltellata. Peggiora dopo giornate fredde e l'articolazione colpita presenta difficoltà nei movimenti di flesso-estensione

14. Le sindromi BI ( BI ZHENG ) BI FISSO ( UMIDITA’ ) ( zhuo bi ) – ( shi bi ) La presenza di edema al ginocchio è la caratteristica più evidente. Il dolore è fisso, cronico e migliora con la pressione ed il movimento. I cosiddetti catarri (TAN) con il tempo possono trasformarsi in calore aggiungendo altre caratteristiche specifiche all'artrosi con la presenza, per es., di psoriasi. BI FEBBRILE ( CALORE ) ( ren bi ) L'artrosi da calore al ginocchio provoca un dolore intenso, principalmente alla pressione. Il ginocchio si presenta rosso e caldo con impossibilità al movimento. Talora è presente versamento. Migliora con impacchi di acqua fredda

15. Le sindromi BI ( BI ZHENG ) BI CRONICO O OSSEO Esso può derivare dalla cronicizzazione di una manifestazione acuta, oppure insorgere in modo subdolo, in seguito ad un deficit degli organi interni. Nelle sindromi Bi da ostruzione dolorosa ossea, dette Huan Bi, vi è un’ostruzione dell’articolazione da parte dei fattori patogeni con ritenzione di fluidi che si trasformano in flegma, che ostruisce ulteriormente canali ed articolazioni. Questo quadro è una evoluzione delle quattro forme precedenti in cronicità. Si manifestano gonfiori e deformazioni articolari e ossee ed atrofie muscolari, che progrediscono poi in una penetrazione negli strati sottostanti. Durante il decorso si possono osservare normalmente fasi di remissione e fasi di recrudescenza. Tra i sintomi locali ricordiamo, anche in assenza di dolore, la presenza di limitazione funzionale.

16. Selezione e Reclutamento • Pazienti di entrambi i sessi affetti da gonartrosi monolaterale clinicamente omogenei per etiopatogenesi e caratteristiche sintomatologiche • Presenza di patologia artrosico-degenerativa idiopatica non altrimenti inquadrabile confermata da indagine radiografica bilaterale in carico • Monolateralità della sintomatologia ( allorquando non dell’alterazione iconografica ) • Assenza di protesi articolari di ginocchio e/o anca ad entrambi gli arti inferiori • Assenza in anamnesi di interventi chirurgici tout-court agli arti inferiori ( compreso artroscopie, meniscectomie, lavaggi articolari)

17. Selezione e Reclutamento • Pazienti naìve per agopuntura • Assenza alla anamnesi di somministrazione di farmacoterapia analgesica con oppiacei maggiori e/o minori • Storia di assunzione non cronica e costante di FANS • Assenza nella storia personale di turbe e/o deficit cognitivi • Nessun particolare limite di età o sesso • Assenza di segni di flogosi articolare accesa, di versamento e/o idrarto, di rossore o patologia dermatologica flogistico-infettiva in sede di ginocchio. ( Non sono stati esclusi i pazienti che eventualmente in passato avessero eseguito infiltrazioni con acidi jaluronici o metilprednisone-lidocaina).

18. Terapia • I pazienti sono stati trattati con un protocollo che prevede l’infissione di aghi su punti locali, adiacenti e distali, più punti generali per così dire di terreno, usati per tonificare e supportare eventuali condizioni coesistenti di deficit energetici cronici di fondo. • Sono stati usati aghi bimetallici con diametro di 0,25 mm. e di lunghezza 40 mm, sterili, monouso. • La tecnica di infissione è stata praticata con mandrino. • Si è lasciato a permanenza l'ago dopo l'infissione ed ottenimento del da-qi per trenta minuti, senza ulteriori manipolazioni.

19. Terapia • Datosi con elevatissima frequenza la presenza di un fattore predisponente endogeno di deficit energetico, si è reputato importante tonificare l’energia acquisita utilizzando alcuni punti come LI4 Hegu, LU7 Lieque, ST36 Zusanli ( che coincide anche come punto locale ), GV14 Dazhui, e comunque, considerata la elevata frequenza di un deficit di Yin o Jin renale, si è aggiunto in quest’ottica anche KI3 Taixi e BL23 Shenshu. • Si è inoltre usato GB34 Yanglingquan in quanto punto terra appartenente al movimento legno, drenante l’energia yang e con un’ azione specifica sul tessuto muscolare, essendo un punto riunione ( hui ) ad azione sistemica appunto, specifico per i tendini ed i muscoli.

20. Terapia • Per la sistemazione dei punti si è cercato di mantenere il rispetto per una regola invalsa di equilibrio tra i punti distali superiori ed inferiori, sistemandone cioè possibilmente un egual numero tanto a carico degli arti superiori quanto a carico degli arti inferiori. • Si è trattato inoltre ogni paziente a fine seduta con l’applicazione di pressione a mezzo di semi di vaccaria (Wangbuliu-xingzi , Semen Vaccariae) nei punti Shen men e ginocchio( Xi AH4 ) con la prescrizione di auto sollecitazione almeno 15 volte al giorno al limite del dolore per qualche secondo.

21. Terapia • Il protocollo di trattamento prevedeva 2 sedute settimanali per un periodo totale di 4 settimane • Ad inizio e fine trattamento sono state somministrate schede specifiche validate a livello internazionale per la patologia in oggetto ( Oxford Knee Score, Dawson ed al. 1998 ) al fine di valutare l’impatto della terapia sulla funzione, sul dolore e sulla qualità di vita (QOL). Ad inizio e fine terapia è stata somministrata anche la scala di valutazione del dolore di tipo numerico lineare NRS. • Il consenso informato dei pazienti è stato raccolto con scheda apposita.

22. Oxford Knee Score (1)

23. Oxford Knee Score (1)

24. NRSscala del dolore visuale numerica Cognome e nomedata Scala di valutazione numerica (NRS) Indichi con una crocetta su questa scala graduata da 0 a 10 quanto è forte il suo dolore Nessun Dolore 0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10 Il più forte dolore immaginabile

25. Terapia, i punti punti locali e adiacenti (monolaterali): • EX HEDING ( se particolare dolore rotuleo ) • EX XIYAN • ST 35 Dubi • GB34 Yanglingquan • BL40 Weizhong • SP9 Yinlingquan • KI10 Yingu • LR8 Ququan • ST36 Zusanli punti distali e generali(bilaterali): • LI4 Hegu • KI3 Taixi • LR3 Taichong • LU7 Lieque • BL23 Shenshu • DU MAI GV14 Dazhui • Punti auricolari: • Xi (AH 4) Knee e Shenmen

26. Terapia, i punti Shenmen Xi (AH4) Knee

27. Risultati In un trimestre di osservazione sono afferiti all’ambulatorio un totale di 10 pazienti con problematica di gonalgia in gonartrosi idiopatica, dei quali 6 femmine e 4 maschi. In 6 casi il ginocchio affetto è stato il destro ed in 4 casi il sinistro. L’età media dei pazienti trattati è stata di 65,7 anni, con un minimo di 46 anni ed un massimo di 85 anni.

28. Risultati I risultati delle medie di ingresso e di uscita della OKS, situandosi tra 29,5 e 24, hanno confermato la correttezza di indicazione del trattamento non chirurgico con agopuntura come da noi intrapreso. Il 50% dei pazienti rientrava all’ingresso nell’intervallo entro i 29 punti ( gonartrosi da lieve fino a moderata ), il 40% nell’intervallo tra 30 e 39 ( gonartrosi da moderata a severa ) e solo un paziente aveva un punteggio all’ingresso tra i 40 e 48 ( intervallo di severa gonartrosi con protesizzazione consigliata ).

29. Risultati (OKS) All’uscita il 70% dei pazienti rientrava funzionalmente nell’intervallo della OKS entro i 29 punti, mentre un 30% rientrava nell’intervallo fra 30 e 39, con un evidente miglioramento della funzione globale e della Qualità della Vita.

30. Risultati (OKS) Miglioramento Percentuale: 18,7%

31. Risultati (OKS) Estrapolando dalla OKS gli item a prevalente valenza funzionale come lavarsi ed asciugarsi il corpo, salire e scendere da auto o mezzo pubblico, l’inginocchiarsi e rialzarsi, il fare la spesa di casa, lo scendere una rampa di scale si osserva, analizzando solo questi 5 item, che il miglioramento tra ingresso ed uscita scende dal 18,7% al 13,4%, un movimento senz’altro minore ma che testimonia comunque come anche la funzione passi attraverso una riduzione della sintomatologia algica correlata ed inibente, sfera di azione facilmente alla portata del trattamento con agopuntura nei termini in cui è stato proposto nella nostra pur limitata casistica.

32. Risultati (NRS) La media di ingresso della NRS fatta registrare dai pazienti trattati è stata di 7,8, con un valore minimo di 6 ed un valore massimo di 9, e la media di uscita è stata di 5, con un valore minimo di 3 ed un valore massimo di 7, con una variazione in senso migliorativo in media di 2,8 punti, corrispondenti ad una percentuale di miglioramento media sul totale del 35,9%

33. Risultati (NRS) Miglioramento Percentuale: 35,9%

34. Risultati Durante il periodo di trattamento non si sono registrati effetti collaterali o avversi di rilievo o problemi che abbiano comportato l’abbandono della terapia da parte di nessun paziente. Il trattamento è stato ben tollerato ed i pazienti non hanno riferito particolare discomfort dalla terapia. La procedura ha permesso il conseguimento di miglioramenti più che discreti nella sintomatologia soggettiva ed in quella funzionale. Tutti i pazienti hanno precisato, indipendentemente dai punteggi fatti registrare nelle scale testate, di aver riportato al termine del periodo di trattamento, un soggettivo beneficio passante attraverso un globale miglioramento della qualità di vita percepita, della presa in carico terapeutica, delle esistenti relazioni interpersonali e dei tag funzionali quotidiani (ADL).

35. In conclusione Possiamo affermare che, pur con i limiti intrinseci dell’analisi e nella consapevolezza dell’assenza di una significatività statistica, la nostra esperienza di trattamento si è dimostrata efficace, esente da effetti collaterali o avversi, ben tollerata, con un favorevole rapporto costo / beneficio tanto per il paziente in termini biologici, quanto per la collettività in termini più meramente economici, per cui ci sentiamo di inscrivere a pieno titolo la presente esperienza nella schiera di quelle che asseverano, tanto nella realtà italiana come nel contesto internazionale europeo ed extraeuropeo, la validità di una introduzione vantaggiosa della agopuntura nel trattamento della gonartrosi sintomatica anche nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale.

36. QUOD POTUI FECI FACIANT MELIORA POTENTES