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ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE. Pr DJENAOUI BELFORT. ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE. Les anomalies de quantité du L A permettent d’apprécier certains éléments de la physiologie fœtale et de la pathologie materno -fœtale
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ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE Pr DJENAOUI BELFORT
ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE • Les anomalies de quantité du L A permettent d’apprécier certains éléments de la physiologie fœtale et de la pathologie materno-fœtale • Le liquide amniotique présente des propriétés de nature à protéger le fœtus durant toute la période intra utérine. • Une quantité minimale est nécessaire à la constitution d’un arbre respiratoire anatomiquement normal ainsi qu’au développement de la motricité
ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE • Evaluation • L’évaluation de la quantité du LA fait partie du bilan réalisé lors de toute échographie obstétricale. • Cette évaluation est intégrée dans le score biophysique de bien être fœtal de MANNING
ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE L’évaluation est actuellement opérée par • Des techniques échographiques semi-quantitatives • La méthode de référence est la mesure de la concentration d’un colorant injecté par amniocentèse
ANOMALIES DE QUANTITE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE • Nous développerons successivement: • Rappel de la physiologie de la production du LA • Rappel sur le poumon et le rein fœtal • Les techniques de mesures utilisées • Les différentes anomalies : • Les oligoamnios • Les hydramnios
PHYSIOLOGIE DU L. A. • On distingue deux périodes • Première période: jusqu’à 22 - 23 SA • Seconde période : à partir de la 23ième SA
PHYSIOLOGIE DU L. A. • Première période: jusqu’à 22 - 23 SA • La production du L.A. est essentiellement due à une transsudationau travers de l’épiderme fœtal non kératinisé; • Un passage depuis la circulation maternelle via les membranes est probable; • Transport actif de molécules augmentant l’osmolarité du LA et donc diffusion passive d’eau
PHYSIOLOGIE DU L. A. • Seconde période : à partir de la 23ième SA • La quantité du LA va essentiellement dépendre: • De la MICTION FŒTALE pour la production • De LA DEGLUTITION pour la résorption
PHYSIOLOGIE DU L. A. • la production de LA • La miction fœtale délivre un volume quotidien équivalent à 30 % du poids corporel du fœtus soit de 600 à 1800 ml/jour • Les sécrétions trachéales : 60 à 100 ml/j. • Les voies intra-membranaires placentaires à raison de 400 à l’approche de terme; • Les voies transmembranaires en provenance de la circulation maternelle en raison de 10 ml/j
PHYSIOLOGIE DU L. A. • la résorption du LA • Elle est estimée entre 200 et 1500 ml/j par le biais de la déglutition • La déglutition apparait inférieure à ce que la miction produit et c’est la • voie trans membranaire qui régule le reste • Ce déséquilibre entrée-sortie explique l’augmentation observée en première partie de la grossesse
PHYSIOLOGIE DU L. A. • Evolution du LA au cours de la grossesse normale: • Le volume maximal soit 800 à 1000 ml serait atteint vers 36-38 SA • Puis décroissance progressive jusqu’au terme de 41 SA • La diminution du LA à l’approche du terme est un phénomène reconnu • il pourrait favoriser la mise en œuvre du travail
PHYSIOLOGIE DU L. A. • EN RESUME : • La quantité de LA est donc le reflet du fonctionnement normal de certaines fonctions physiologiques fœtales: • La DIURESE : perméabilité et bon fonctionnement des reins et des voies urinaires • La DEGLUTITION : • bon fonctionnement du mécanisme neurologique la régissant et • Perméabilité des voies digestives sous jacentes
Physiologie Mère • LA Fœtus • Face sans anomalie • Mvt succion-déglutition • Tube digestif sans obstacle Placenta Mb ovulaire Vagin • Fœtus LA • Reins fonctionnels • Voies urinaires (uretères, vessie, urêtre) non obstructives
Le Poumon fœtal • Le liquide pulmonaire • Les mouvements respiratoires fœtaux
Le Poumon fœtal • Le liquide pulmonaire • Durant la vie fœtale , les alvéoles ne sont pas colabées. • Elles contiennent un liquide : le liquide pulmonaire , qui résulte du transport actif du chlore ( sécrétion ) et du bicarbonate ( résorption) au niveau de l’épithélium alvéolaire et des voies aériennes supérieures. • Composition différente de celle du LA et du plasma – 5 ml / kg/H. • Liquide éliminé par voie trachéale , puis dégluti. • L’orifice glottique freine l’évacuation du LP , ce qui provoque un gradient de pression permanent de 2 mmHg entre la trachée et la cavité amniotique • Ce phénomène maintient dans le poumon une quantité de 30 ml/kg • A l’approche du terme, la quantité de LP correspond à CRFP • Il sera résorbé avant la naissance
Le Poumon fœtal • Le liquide pulmonaire • Les mouvements respiratoires fœtaux
Le Poumon fœtal • Les mouvements respiratoires du fœtus: • Le fœtus présente très tôt des mouvements respiratoires • Contractions diaphragmatiques et des muscles laryngés • Ces mouvements ont pour rôle de maintenir les poumons « expandus » • Ouverture glottique • L’ouverture glottique • Réduit les résistances des VAS ce qui facilite l’expiration du LP • La présence du LP • est indispensable au développement à la croissance des poumons • L’augmentation du LP est un puissant stimulant • La réduction du LP interrompt sa croissance
Le Rein fœtal • Néphrogénèse - commence dès la 10è semaine , - s’accélère de la 18è à la 32è semaine ,(800.000 à 1 M. de néphrons par rein) • Maturation: continue après la naissance • Physiologie • urines: la production d’urines fœtales débute dès 10-12 SA • La vessie se remplit toutes les 20 à 30 minutes • Les malformations • Les uropathies : 20% de toutes les M. fœtales 7 à 10 / 1000 Nces.
ASPECT ECHOGRAPHIQUE DU L. A. • En première partie de la grossesse le L.A. est anéchogène , identique au contenu vésical maternel. • En deuxième partie, il contient de fins échos mobiles en abondance très variable d’autant plus que l’on utilise une sonde à haute fréquence. • L’aspect peut être floconneux en fin de grossesse et parfois échogène. • Ces échos amniotiques correspondent à la desquamation cutanée et à des flocons de vernix • Ces mêmes échos peuvent être produits par la présence de sang ou de méconium • La présence ou l’absence de ces flocons, leur abondance et la date d’apparition sont variables d’un fœtus à un autre.. • Pas d’information sur la vitalité ou la maturité fœtale à retirer de l’aspect échographique du LA
TECHNIQUES DE MESURE • Technique de référence : • technique de dilution – 1930 • Techniques échographiques
TECHNIQUES DE MESURE • Technique de référence : technique de dilution - 1930 • Injection par amniocentèse d’une quantité de colorant , rouge congo ou indigo-carmin • Déterminer la concentration du colorant puis le volume de dilution • Technique longue, dangereuse , 0,7 % de rupture iatrogène • Son utilisation est actuellement inenvisageable
TECHNIQUESDE MESURE ECHOGRAPHIQUES • Autres techniques : par échographie • Soit totalement quantitative • Soit semi-quantitatives • Mesures bidimensionnelles du contenu • Avantages : • Meilleure tolérance et aisance de réalisation • Possibilité de répétition sans limites • Mais précision discutable
TECHNIQUESDE MESURE CHOGRAPHIQUES • Quantitatives • Technique à l’éstime • Règle du 1 cm de manning • Semi quantitatives • 1ère : mesure unidimensionnelle : Chamberlain 1984 • 2ème : mesure bidimensionnelle : • 3ème : Index amniotique de Phelan
TECHNIQUES DE MESURE ECHOGRAPHIQUES • Technique totalement quantitative: à « l’éstime » • Méthode subjective le plus souvent suffisante pour reconnaitre un liquide normal ou abondant. • Belles poches de L.A. – membres libres et bien mobiles- cordon bien visible-Plages de L.A. Séparant les membres du fœtus de la paroi • Difficultés techniques en cas d’insuffisance • Grande variabilité intra et inter observateurs rendant l’évaluation imprécise
Règle du 1 cm de Manning • Cette règle postule que le LA est normal si on peut trouver au moins une citerne de 1 cm ou plus dans son plus grand diamètre. • Il faut cependant relever la limite à 2 cm en faisant la moyenne de deux diamètres perpendiculaires et exclure le cordon de la mesure • Plus grande citerne inf à 1cm oligoamnios sévère • Entre 1 et 2 cm oligoamnios modéré • De 2 à 8 cm L.A. normal • Supérieur à 8 cm excès de LA
TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives • 1er Technique semi-quantitative: • mesure unidimensionnelle : Chamberlain 1984 • Mesure de la plus grande verticale d’une plage de LA la plus ample et dénuée de toute structure fœtale ou de cordon • Selon ses critères, la quantité de La est considérée comme normale pour une dimension de la plus grande citerne entre 1 et 8 cm • Autres auteurs : mesurent par sonde vaginale la poche la plus déclive située devant la présentation
TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives • 2ème Technique : technique bidimensionnelle • Mesure des dimensions verticales et horizontales de la plus grande citerne et calcul de sa surface • Valeurs normales situées entre15 et 50 cm² 61% des cas • Oligoamnios en deçà de 15 cm² : 75% des cas • Hydramnios au-delà de 50 cm² : 67 % des cas
Mesure des deux diamètres Produit de la mesure horizontale par la verticale de la plus grande citerne
TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives • 3ième Technique de l’index amniotique : 1987 » A.F.I. » • Méthode des « quatre quadrants » de Phelan et Rutherford • Technique la plus utilisée , car reproductible • Sonde tenue perpendiculairement , mesure la verticale de la plus grande citerne au niveau de chaque quadrant de l’ abdomen • Limites entre quadrant définies par la ligne blanche verticale et par l’horizontale par passant par l’ombilic.
Quantification du liquide amniotique(comment le confirmer ?) 1) Rétrospective : Quantité de liquide amniotique recueillie lors de l’accouchement 2) Échographique : Phélan divise l’abdomen en 4 pour définir 4 citernes
Mesure échographique du LA Technique: Sonde d’échographie perpendiculaire à la table d’examen Mesurer dans chaque cadran la plus grande profondeur de liquide Ne pas mesurer le cordon ombilical Après mesure de cette profondeur dans les 4 cadrans : Choisir la plus grande profondeur, c’est la Plus Grande Citerne (PGC) Additionner les 4 profondeurs, c’est l’ Index Amniotique
TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives • Technique de l’ index amniotique • Valeurs normales comprises entre 8 et 20cm • Oligoamnios s sévère moins de 5 cm • Oligoamnios modéré moins de 8 cm • Liquide amniotique limite entre 5 et 8 cm • Hydramnios modéré ( excès simple) sup 20 cm • Hydramnios vrai sup 25 cm
TECHNIQUES DE MESURE semi -quantitatives • Quelques remarques : • L’évaluation du LA par écho est soumise à certains nombres d’aléas techniques • La pression exercée sur la sonde : • Si elle est faible : majoration de 13 % • Si elle est forte : sous-estimation de 21% • Les mouvements fœtaux ne semblent pas avoir d’impact • La présence de particules peut gêner la visibilité précise des poches et donc une sous estimation du volume • La quantité de liquide contenue dans la vessie
OLIGOAMNIOS • DEFINITION • En théorie, on parlera d’oligoamnios ( ou oligohydramnios ou oligoanamnios) quand la quantité de liquide est inférieure à 250 ml à terme. • En pratique, la définition et le diagnostic sont exclusivement échographiques car la clinique est extrêmement pauvre. • L’absence de LA définit l’anamnios. • L’enquête étiologique recherchera : • Une fuite de liquide amniotique • Soit une insuffisance de production d’origine uro-néphrologique
Définitions de l’oligoamnios Rétrospective : < 250 ml entre 20 et 41 SA Échographique :
Physiologie de l’oligoamnios Mère • LA Fœtus • Face sans anomalie • Mvt succion-déglutition • Tube digestif sans obstacle Placenta Mb ovulaire Vagin • Fœtus LA Oligoamnios • Reins non fonctionnels • Voies urinaires (uretères, vessie, urêtre) obstructives
OLIGOAMNIOS :les étiologies • Première cause : fuite de liquide amniotique • La fuite de LA, par RPM, est la première cause à rechercher • Elle est le plus souvent évidente à l’interrogatoire et à l’examen au spéculum • En cas de doute, divers tests vaginaux sont proposés • Mesure du pH – test de cristallisation- recherche de cellules fœtales- dosage de la diamine oxydase- dosage de l’alpha foeto-protéIne – de l’IGFBP • Avant trois mois et demi, on évoquera la très rare « grossesse extra-membraneuse » ( rupture des membranes avant l’accolement des caduques avec hydro-hématorrhée, anamnios, petit fœtus immobile et placenta hyperéchogène
OLIGOAMNIOS :les étiologies • La fuite de liquide amniotique : pronostic • Le pronostic de la RPM • est difficile à établir avec précision . • C’est avant tout le risque d’hypoplasie pulmonaire que l’on cherche à évaluer • la date de rupture constitue le premier facteur pronostique • Avant 17 SA : les chances de survies sans séquelles sont très faibles. ITG • Entre 17 et 26 SA : le risque d’hypoplasie va décroissant avec un risque de 50 % vers 20 SA, l’expectative sans traitement est le plus souvent proposée. • Après 26 SA : l’hypoplasie est plus rare et une attitude plus active est proposée. • Prévention de la MMH • Prévention de l’infection • D’autant plus que l’on rentre dans la période de viabilité médicale
OLIGOAMNIOS :les conséquences • Conséquences pulmonaires de l’oligoamnios • L’oligoamnios est associé à une • Diminution de la pression intra amniotique • Augmentation de la pression intra pulmonaire par le fait que la paroi utérine comprime directement le thorax • Par ailleurs • En l’absence de LA , la paroi utérine accentue la flexion du fœtus ce qui entraine une compression abdominale et une élévation du diaphragme. • Le gradient de pression intra trachéal / pression intra abdominal augmente • Ouverture glottique et fuite de Liquide pulmonaire
OLIGOAMNIOS :les conséquences • Conséquences pulmonaires de l’oligoamnios • L’ensemble de ces phénomènes concourent à réduire l’expansion du poumon fœtal et donc à réduire sa croissance et son développent • La RPM est associée à un risque accrue d’hypoplasie pulmonaire • Par diminution du nombre des alvéoles • Par diminution du nombre des capillaires pulmonaires , conséquence du • Syndrome inflammatoire réactionnel qui a un impact sur la croissance des poumons pendant la vie pré et post natale • L’oligoamnios prolongé peut être responsable d’une diminution de volume pulmonaire voire d’une hypoplasie
OLIGOAMNIOS :les conséquences • La fuite de liquide amniotique : pronostic • La durée de la rupture n’apparait pas comme facteur déterminant car dépendante de la date de la rupture • La sévérité de l’oligoamnios : la récupération intermittente ou permanente d’un volume de LA améliore nettement le pronostic • L’étude échographique des poumons fœtaux est décevante
OLIGOAMNIOS : les conséquences • La fuite de L.A.A : autres conséquences • Le syndrome d’immobilité fœtale par compression. • Déformations du squelette : pied bot - dolichocéphalie • Raideurs articulaires • Hypotrophie musculaire • L’infection amniotique : peut être la cause ou la conséquence • Prématurité spontanée ou provoquée • Dystocies diverses lors de l’accouchement (dynamiques ou mécaniques) , compression du cordon • Siège
OLIGOAMNIOS :les étiologies • Insuffisances de production: • L’insuffisance de production témoigne • Soit de pathologies uro-néphrologiques • Soit d’une insuffisance rénale fonctionnelle • Toutes les formes précoces peuvent entrainer une hypoplasie pulmonaire
Anomalies de l’appareil urinaire • Anomalies du parenchyme • Néphropathies • Anomalies des voies excrétrices • Uropathies obstructives
Échographie des voies urinaires • REINS ET VOIES URINAIRES • La facilité de l’examen dépend parfois de paramètres incontrôlables pouvant inciter à reconvoquer la patiente. • L’analyse comprend trois temps : • Le repérage • Les dimensions • La structure
Échographie des voies urinaires • LES REINS • Après avoir repéré l’axe du foetus, • on pratiquera différentes coupes : • Coupes longitudinales • Coupes transversales • Coupe frontale
Échographie des voies urinaires • LES REINS • Les dimensions • Longueur • Largeur • Epaisseur • Les courbes : H.LeGuern – Ed Masson,1985 • Circonf rénale/Circonf abdominale = 0,30