Insuficiência Cardíaca Congestiva

1. Insuficiência Cardíaca Congestiva Falência da bomba, falência da vida... Palestrante: Carlos Roberto

2. Insuficiência Cardíaca • Conceito “A ICC acontece quando o coração é incapaz de bombear o sangue em uma taxa proporcional às necessidades dos tecidos metabolizantes ou é capaz disso, apenas com uma pressão de enchimento elevada.” Robbins - 7ª Ed. 2005

3. Insuficiência Cardíaca • Epidemiologia • O maior problema de saúde dos EUA. Em torno de 5 milhões de pessoas tem ICC • 500.000 novos casos a cada ano • 300.000 pessoas morrem por ano devido a ICC ou devido a contribuição dessa patologia • 6% a 10% das pessoas com 65 anos ou mais possuem ICC American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001

4. Insuficiência Cardíaca • Origem • Problemas primários – miocardiopatias • Aterosclerose • Cardiopatia valvar • HAS • Eventos agudos Harrison - 15ª Ed. 2002

5. Insuficiência Cardíaca • Causas precipitantes • Infecções • Anemia • Tireotoxicose • Gestação • Arritmias • Miocardites • Endocardite infecciosa • Excessos físicos, dietéticos, líquidos, ambientais e emocionais • HAS • IAM • Embolia Pulmonar Harrison - 15ª Ed. 2002

6. Fisiopatologia Da ICC Desvendando o complexo mecanismo de falência da bomba vital...

7. Insuficiência Cardíaca Visão Inotrópica Visão cardio – renal Visão neurocardio – humoral

8. Trabalho cardíaco Estresse de parede Caracterizada por Tamanho e massa cardíacos Síntese de proteínas Indução do programa genético fetal Proteínas anormais Fibrose Vasculatura inadequada HIPERTENSÃO DOENÇA VALVAR INFARTO DO MIOCÁRDIO Sobrecarga de pressão Sobrecarga de Pressão e/ou volume Disfunção regional com sobrecarga de volume Visão inotrópica Alongamento das células Hipertrofia e/ou dilatação Robbins - 7ª Ed. 2005

9. Visão inotrópica DISFUNÇÃO CARDÍACA Caracterizada por Insuficiência cardíaca congestiva (sistólica/diastólica) Arritmias Estimulação neuro-hormonal NORMAL Dilatação Hipertrofia Robbins - 7ª Ed. 2005

10. Visão cardio – renal IC compensada A – NormalB – Lesão aguda, p. ex. IAMC – Estimulação simpática D – Retenção de líquidos e recuperação miocárdica Guyton - 10ª Ed. 2002

11. Visão cardio – renal IC descompensada A – F – Fases da evolução da descompensação cardíaca Guyton - 10ª Ed. 2002

12. Visão neurocardio – humoral • Tônus simpático • Aumento da freq. Cardíaca • Estímulo da secreção de renina • Down-regulation de receptores beta-adrenérgicos • Sist. Renina – Angiontensina Aldosterona • Vasoconstrictor poderoso • Aumento da aldosterona • Aumento da endotelina-1 (vasoconstrictor e estimula hipertrofia dos cardiomiócitos) • Sist. Renina Angiotensina tissular, age na remodelação ventricular • Aumenta a ação da ECA  Degrada bradicinina Penildon - 6ª Ed. 2002

13. Visão neurocardio – humoral • Vasopressina (pouco importante ) • Redução da supressão no centro vasomotor na ICC leva a secreção hipofisária de ADH, que tb é facilitada pelo aumento de catecolaminas e angiotensina II • Endotelina 1 • Diminuição na produção de NO • Citocinas • Aumento de TNF-alfa (aumento do tônus vascular e diminuição do NO) • PNA e PNC • Diminui a secreção de aldosterona, faz vasodilatação e promove natriurese. Na ICC seu efeito é minimizado Penildon - 6ª Ed. 2002

14. Semiologia da ICC Revelando os sinais e sintomas da falência da bomba...

15. Semiologia IC esquerda e direita Sintomas retrógrados Sintomas anterógrados

16. Semiologia IC esquerda Confusão, dificuldade de concentração, cefaléia, insônia e ansiedade Dispnéia, ortopnéia, Dispnéia paroxística noturna, Respiração de Cheyne – Stokes, Edema agudo Cardiomegalia, taquicardia, Pulso alternante, arritmias, baixa reserva Fadiga, astenia Oligúria Nictúria Porto – 4ª Ed. 2001 Harrison - 15ª Ed. 2002

17. Semiologia IC direita Confusão, dificuldade de concentração, cefaléia, insônia e ansiedade Estase jugular (vídeo) Hepatomegalia, dor , pulsátil e esplenomegalia (Refluxo hepatojugular) Cardiomegalia, taquicardia, Pulso alternante, arritmias, baixa reserva Derrames Cavitários Edema em MMII Cianose Fadiga, astenia Nictúria Porto – 4ª Ed. 2001 Harrison - 15ª Ed. 2002

18. Semiologia IC congestiva • Sinais e sintomas • O conjunto das características da IC esquerda e direita Critérios de FRAMINGHAM para diagnóstico de ICC KKL. Ho et al. CIRCULATION - 1993

19. FarmacologiadaICC Tratando a falência da bomba vital...

20. Farmacologia da ICC Agentes Inotrópicos Agentes Diuréticos Agentes Vasodilatadores Outros Penildon - 6ª Ed. 2002

21. Farmacologia da ICC • Agentes Inotrópicos • Aumentam a contratilidade miocárdica Digitálicos • Glicosídeos esteróides cardioativos. Extraídos de plantas como Digitalislanata • Ação – Inibe a Na+ – K+ – ATPase, impede a retirada do Na+, favorecendo indiretamente o acúmulo de Ca++ intracelular no miócito. Além disso promove alentecimento da condução átrio ventricular. • Na ICC, ajuda o enchimento ventricular, fortalece o coração e ajuda na inibição da fibrilação atrial • Ex. DIGOXINA Penildon - 6ª Ed. 2002

22. Farmacologia da ICC • Não – Digitálicos Agonistas β-1 • Estimula os receptores β-1 adrenérgicos (prot. G – adenilil ciclase – AMPc – reações de fosforilação – chegada de Ca++ às proteínas contráteis • Ex. DOPAMINA E DOBUTAMINA • Inibidores de fosfodiesterase • Impedem que esta degrade o AMPc. Isso permite o aumento das ações do AMPc e potencializa a contratilidade • Ex. MILRINONA Penildon - 6ª Ed. 2002

23. Farmacologia da ICC • Agentes Diuréticos Tiazídicos • Inibem a reabsorção de Na++ no túbulo contorcido distal (diurese leve) • Ex. CLOROTIAZIDA De Alça • Atuam na ramo ascendente da alça de Henle, age no trocador Na+/K+/2Cl-. São os diuréticos mais potentes, agem mesmo no rim comprometido. • Ex. FUROSEMIDA Poupadores de K+ • Ex. ESPIRONOLACTONA – É antagonista da aldosterona, bloqueando os receptores desta no túbulo contorcido distal, facilitando a excreção de NA+ e retenção de K+ Penildon - 6ª Ed. 2002

24. Farmacologia da ICC • Agentes Vasodilatadores Inibidores de ECA • São os mais importantes. Diminuem a produção de angiotensina II, evitando vasoconstricção arteriolar e venosa e sua ação tóxica e trófica no miocárdio. • Além disso reduz outras ações da angio. II : ativação simpática, liberação de ADH, produção de endotelina, inibição da produção de NO e inibidor de ativador de plasminogênio ( PAI-1 ) • Resultado – Aumenta a atividade parassimpática e diminui a trombogenicidade. Diminui a liberação de aldosterona e evita o remodelamento indesejável do miocárdio com deposição de colágeno I • Efeito colateral importante – Tosse • EX. CAPTOPRIL, ENALAPRIL Sistema Renina – Angiotensina - Aldosterona ECA Angiotensina II Renina Angiotensina I Angiotensinogênio Penildon - 6ª Ed. 2002

25. Farmacologia da ICC • Nitratos • Ação vasodilatadora, reduz o acúmulo de sangue na circulação central. Alivia dispnéia • Antagonistas de canais de Ca++ • Ação vasodilatadora • Ex. NIFEDIPINA • Vasodilatadores arteriolares diretos • Ação vasodilatadora arteriolar, porém não venosa. Pode resultar em congestão central. • Ex. HIDRALAZINA Penildon - 6ª Ed. 2002

26. Farmacologia da ICC • Outros Betabloqueadores • Reduz a freq. Cardíaca, controla a pressão arterial, inibe arritmias, diminui produção de renina, maior expressão de beta receptores, protege o miocárdio contra os efeitos tóxicos da ativação simpática exarcebada • Ex. METROPOLOL, PROPANOLOL • CARVENDILOL, grande promessa, brevemente em uso. Combina ações de betabloqueador com vasodilatação importante. Antagonistas de angiotensina II • Bloqueiam seletivamente os receptores AT1 de angiotensina II. Impedem as ações desta. Boa alternativa aos IECAS, quando houver tosse. • Ex. LOSARTAN Penildon - 6ª Ed. 2002

27. American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001 Farmacologia da ICC

28. EmergênciasdaICC Falência da bomba... Esperança de vida...

29. Emergências da ICC • Edema agudo de Pulmão • Choque cardiogênico • Arritmias

30. Edema agudo de pulmão • Fisiopatologia Guyton - 10ª Ed. 2002

31. Edema agudo de pulmão • Semiologia • Terapêutica • Suplementação de O2 • Nitroglicerina sublingual • Furosemida 20 a 80 mg intravenosa (se houver pressão > 90 a 100 mmHg) • Avaliar pressão sempre • Oxímetro de pulso e gasometria arterial • Acidose – Intuba e ventila mecanicamente • Remoção da causa e ECG, Raio – X, enzimas e ecocardiograma Cecil - 4ª Ed. 1995

32. Referências Livros • Guyton, Arthur C.; HALL, John E., Fisiologia humana e mecanismos das doenças, 10ª Edição, Editora Guanabara Koogan, 2002 • Harrison, Medicina Interna, 15ª Edição, 2002 • Kelley, W.N., Tratado de Medicina Interna. vol. I, Edição 4ª, Guanabara Koogan, 1995 • Penildon S., Farmacologia, 6ª Edição, Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2002 • Porto, Celmo Celeno, Semiologia Médica, Edição 4ª, Editora Guanabara, 2001 • Robbins & Cotran, Bases Patológicas das Doenças, 7ª Edição, editora Elsevier, 2005 Artigos • KKL. Ho et al. The Framingham Heart Study, CIRCULATION - 1993 • Lifetime Risk for Developing Congestive Heart Failure. The Framingham Heart Study, CIRCULATION 2002

33. Referências Guidelines • American College of Cardiology/American Heart Association - Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001

34. Obrigado! “ Viver é a coisa mais rara do mundo. A maioria das pessoas apenas existe." Oscar Wilde Carlos Roberto