CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR

1. CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR HPV 0101050095 CANSU DURAK PROF.DR.NURAY ÖZGÜLNAR

2. Tanım • HPV, genital bölge ve mukoza enfeksiyonları yapan, “condyloma acuminatum” adı verilen siğil şeklinde kitlelerin oluşumuna neden olan ve servikal kanserle ilişkili olduğu kesin olarak saptanmış bir virüstür. • Yaklaşık 100 farklı genotipi bulunan bu virüs vücuda girdiğinde hücre içine yerleşmekte ve immun sistemin zayıfladığı zamanlarda ortaya çıkmaktadır.

3. Epidemiyoloji • Özellikle gelişmiş ülkelerde son derece yaygın bir virüs olan HPV ile tüm dünyada 630 milyon enfekte kişi bulunduğu kabuledilmektedir. • Ülkemizde 2007 yılında yayınlanan, 1353 kadın taranarak yapılan bir çalışmada katılımcıların %20’sinde HPV virüsü saptanmış olup, %0.7’sindeise HPV’nin neden olduğu preinvaziv servikal lezyonlar tespit edilmiştir. • Türkiye servikal HPV kolonizasyonu sıklığı %2.1 olarak belirtilmektedir. Inal M, Yıldırım Y, Özdemir Y, Özelmas I, Tinar S. The relationship between human papillomavirus infection and cervical intraepithelial neoplasia in Turkish women. Int J Gynecok Cancer.2007.

4. HPV’nin Tanısı • Sitoloji • HPV testi • Biyopsi

5. Sitoloji • Sitoloji tarihi; ilk olarak 1940 yılında Dr. George Papanicolaou’nun vajinal smearle servikal kansere tanı konabileceğini ileri sürmesi ile başlamıştır. • 1973’de WHO sitolojik tanı için bir rapor hazırlamıştır. • 1988’de Ulusal Sağlık Enstitüleri (NCI; National Cancer Institute) servikal sitoloji için ortak bir konsensusa varmışlar ve Bethesda sistemini geliştirmişlerdir.Bu sistem 1991, 2000, 2001 tarihinde yeniden modifiye edilmiştir

6. CIN Sınıflaması • CIN I: Epitelin alt 1/3’üne sınırlı displastik değişiklikler; hafif displazi. • CIN II: Displastik değişiklikler epitelin 2/3’ünü içine alıyorsa; orta dereceli displazi. • CIN III: Displastik değişiklikler epitelin tamamına yakınını tutmuşsa; ağır displazi. • CIS: Displastik değişiklikler epitelin tümünü içeriyorsa; karsinoma insitu olarak adlandırılır. • Bütün lezyonlarda bazal membran sağlamdır.

7. Papanicolaou Sınıflaması: • Class I: Normal • Class II: Atipik inflamasyon veya uterin hücreler • Class III: Displastik hücreler (hafif, orta, ağır) • Class IV: Karsinoma insitu • Class V: Malign hücreler invaziv kanseri destekler

8. Bethesda Sınıflaması Skuamöz hücre anomalileri; • Atipik skuamöz hücreler(ASC): Önemi belirlenemeyen (ASC-US) ve HSIL dışlanamayan (ASC-H) • Low grade intraepitelyal lezyon (LSIL) • High grade intraepitelyal lezyon (HSIL) • Skuamöz hücreli karsinom Glanduler hücre anomalileri: • Atipik glanduler hücreler (AGC): Önemi belirlenemeyen endoservikal (AGUS), endometrial ya da diğer glanduler hücreler. • Adenokarsinoma insitu (AIS) • Adenokarsinom

9. Günümüzde sitoloji ikiye ayrılmıştır: Konvansiyonel PAP smear Sıvı bazlı preparatlar (ThinPrep, SurePath).

10. Genel olarak servikal kanserin tarama yöntemi olarak Pap smear tercih edilir. Önceleri sensitivitesinin yüksek (% 70’lerde) olduğu düşünülürdü. Son çalışmalar, sensitivitesinin %50’lerde olduğunu göstermiştir. Sıvı bazlı ve bilgisayarlı tarama gibi yeni sitolojik teknikler %70’e varan daha yüksek duyarlılığa sahiptirler. Düşük sensitivitesine karşın, Pap smear’in spesifitesi oldukça yüksektir(% 94).

11. Yalancı (-) Pap Smear Sonuçlarının Nedenleri: • Smear alınımında anormal hücreler içeren alanların atlanması ve bu nedenle anormal hücrelerin camda görülmemesi, • Anormal hücre alınmasına rağmen cam hazırlama aşamasında anormal hücrelerin smear çubuğundan cama aktarılamaması, • Patologun anormal hücreleri camda görememesi veya görse bile normal değerlendirmesi, • Lezyonun servikal kanalın iç kısmına doğru yerleşmesi, • İnflamasyon varlığı. Gay ve ark. yaptıkları bir çalışmada, örnekleme hatalarının% 70 en sık görülen yalancı negatif smear sonucu olduğunu göstermişlerdir.

12. Pap testte bulunan hücresel değişikliklere göre izlem değişmektedir;

13. HPV Testi Virüs genetik materyalinin (DNA) saptanması temeline dayanan bir analiz olup yüksek riskli HPV varlığının CIN2/3+ tanısında sitolojiden daha duyarlı olduğu kabul edilmektedir.

14. HPV testinin taramadaki major endikasyonu smear sonucu ASC-US olan kadınların triajıdır. Bu kadınlarda HPV testi (+) ise kolposkopi yapılmalı; HPV(-) ise 12 ay aralarla düzenli sitolojik takip yapılmalıdır. ASC-US smearli hastada testin (+) olması hastanın %90’dan fazla olasılıkla HSIL olduğunu gösterir.

15. Bu yöntemin sensitivitesi Pap smear’den yüksektir (%60-70) ancak spesifitesi daha düşüktür (%80-95). • Yapılan geniş bir çalışmada servikal kanser tarama yöntemlerinden HPV, konvansiyonel ve sıvı bazlı sitoloji karşılaştırılmış, HSIL için sensitiviteleri sırasıyla; %100, %68, %88 bulunmuştur. Moscicki AB, Hills N, Shiboski S, et al. Risks for incident human papillomavirus infection and low-grade squamous intraepithelial lesion development in young females. JAMA 2001; 285:2995.

16. HPV enfeksiyonlu kadınların çoğunda enfeksiyonun geçici olması ve asla premalign lezyon gelişmemesi HPV-DNA testinin önemli bir dezavantajıdır. 2003’te FDA, HPV-DNA testi ile yüksek riskli tiplerin belirlenmesini servikal neoplazi taramasında güvenli ve etkili bulmuştur, Fakat; kullanımına bazı kısıtlamalar eklenmiştir. Test yalnızca 30 yaş üstündeki kadınlara, 3 yıl aralarla ve eş zamanlı Pap testi ile beraber uygulanmalıdır.Bu konuda ACOG ve ACS de aynı görüştedir.

17. Biyopsi • Koilositoz • Piknotik nukleus • Akanthosis • Multinükleasyon

18. TOPLUMSAL TARAMA ÖNERİLERİ

19. Taramanın Başlangıcı • Yüksek dereceli servikal lezyonlar hemen tamamen cinsel aktivite ile geçen HPV enfeksiyonu ile ilişkilidirler ve bu lezyonlar, HPV ile karşılaştıktan ancak üç-beş yıl sonra oluşurlar. • Bu nedenle tarama cinsel aktivitenin başlangıcından üç yıl sonra ya da en geç 21 yaşında yapılmalıdır. • Adolesanlar hakkında ACOG, pelvik incelemenin şart olmadığını, fakat cinsel yaşam hakkında doğru bilgi alınmasının önemli olduğunu belirtmiştir.

20. Tarama Aralığı • Seçilen teste, önceki test sonuçlarına ve risk faktörlerinin varlığına göre belirlenir. • ACS’e göre, konvansiyonel sitoloji ile yılda bir veya sıvı bazlı smear ile iki yılda bir tarama yapılmalıdır. • Üç dökümante edilebilen teknik yeterli negatif smear varlığında, 30 yaş ve üstü kadınlarda iki-üç yıl aralarla tarama yapılabilir. • Kombine test sonucu normal olan 30 yaş üstü kadınlarda tarama aralığı henüz bir standart pratik olmamasına rağmen uzatılabilir.

21. COG’a göre, 30 yaş altı kadınlarda seçilen tarama yöntemine bakılmaksızın yıllık tarama yapılmalıdır. 30 yaş üstünde, CIN-II/ III hikayesi, DES’e maruziyeti ve immünsupresyonu olmayan üç negatif smearli kadınlarda aralık iki-üç yılda bire uzatılabilir. USPSTF’e göre en az iki negatif yıllık smeari olan herhangi bir yaştaki kadınlarda aralık üç yılda bire uzatılabilir. İmmünsupresse ya da HIV tanısı alan kadınlarda ilk yıl iki kez , test sonuçları negatif ise yılda bir kez smear alınmalıdır

22. Taramanın Kesilmesi • USPSTF’e göre tarama 65 yaşında bırakılabilir. • ACS’e göre üç ya da daha fazla dökümente edilebilen teknik yeterli negatif smear ve son 10 yılda normal negatif test sonuçları varlığında tarama 70 yaşında kesilmelidir. • ACOG ise yıllık pelvik muayene ve risk faktörlerinin değerlendirilmesine bağlı olarak bireye göre davranılmasını önermiştir

23. Teşekkürler…