GDS TM6 et EFR en deux heures...

1. GDS TM6 et EFR en deux heures... • Docteur Claude CLARY • pneumologue • médecin des Hôpitaux • Hôpital Pasteur • C.H.U. de Nice • 14 décembre 2006 (16h)

2. EFR Exploration Fonctionnelle Respiratoire

3. Prendre conscience du souffle…les enfants savent…. les adultes ?

4. Méthodes de mesure du souffle • DEPISTAGE • Débit expiratoire de pointe………….. Évaluation générale • DIAGNOSTIC AU REPOS • Exploration fonctionnellerespiratoire…………….. Ev. pneumologique • DIAGNOSTIC A L ’EFFORT • TM6 • Epreuve cardio-respiratoire d ’effort……………….. Ev. pneumologique

5. Débit-mètre de pointe • suivi (asthme) • «thermomètre du souffle » • un jeu d’enfant • Matériel mécanique robuste • Médecin généraliste…

6. Débit expiratoire de pointe • dépistage d’une anomalie du souffle • surtout si obstruction (BPCO, asthme) • très dépendant de l’effort et la coopération • fonction de l’âge, du sexe, de la taille • Si anormal, confirmation médicale nécessaire • Intérêt de suivi (bronchospasme…)

7. Mesure du DEP : méthode • Debout (sauf cas particulier) • Ramener le curseur à zéro • Gonfler les poumons à fond (pas trop vite) • Placer l’embout dans la bouche sur la langue • Les dents et les lèvres refermées sur l’embout • Souffler de toutes ses forces • Comme pour souffler son gateau d’anniversaire • Trois mesures ; conserver la meilleure

8. Sous-estime l’obstruction bronchique Surtout prédominant sur les débits médians Débit expiratoire de pointe

10. Spiromètre miniaturisé • dépistage médecin généraliste • suivi • Matériel électronique • Pile nécessaire • CDV possible

11. Diagnostic fonctionnel respiratoire • Étudier • la commande ventilatoire • la ventilation • les transferts air-sang • les transports sanguins • Etudier globalement la fonction à l ’effort • Etudier la bronchomotricité • Hyperréactivité bronchique (asthme ?) • Réversibilité de l’obstruction

12. EFR - Etude de la commande ventilatoire : méthodes • mesure de la fréquence respiratoire de repos • Fréquence : 10-15 /mn • Rythme : ex. Cheynes Stokes • oxymétrie transcutanée gazométrie artérielle • Plus sophistiquée : • Étude de la réponse ventilatoire au CO2

13. Désaturation oxy-hémoglobinée 10 à 20 secondes après la suppression de la ventilation Anomalies du rythme respiratoire

14. Hématose – gaz du sang • EQUILIBRE ACIDO BASIQUE • essentiel à la survie • stabilité des concentrations en protons (H+) • en milieu intra et extracellulaire • pour les réactions enzymatiques • DEFINITIONS • acide : libère un proton H+ en solution • base : capte un proton H+ en solution • tampon : libère ou capte selon la (H+) • acidémie - alcalémie : concentrations de (H+) • acidose-alcalose : processus responsable

15. Equilibre acido-basique • pH = 7,4 +/- 0,02 dans le liquide extra-cellulaire • équilibre vital (réactions enzymatiques) • (H+) plasma / équation Hasselbach-Henderson • en milieu aqueux (plasma, liquides biologiques…) • PpCO2 - (bicarbonates) - Ka de dissociation • poumon régule la PpCO2 en qq minutes • rein régule la (bicarbonates) en qq heures à qq jours

16. Hématose • Oxymétrie transcutanée : SaO2 < 90 % (O2) • Gazométrie artérielle • pH 7,4 +/- 0,02 • PaO2 80 mm Hg et plus • PaO2 < 60 mm Hg (oxygénothérapie) • PaCO2 40 +/- 5 mm Hg • PaO2 + PaCO2 < 120 mm Hg = (effet) shunt • O2 pur : PaO2 > 550 mm Hg (si effet shunt) • PaO2 + PaCO2 > 120 mm Hg = hypoVA

17. Gazométrie artérielle - technique • méthode semi-invasive • prélèvement de sang artériel • prélevé sans contact avec air • artère radiale (IDE) • artère humérale (médecin) • artère fémorale (médecin) • scarification sur lobule de l ’oreille après vasodilatation (tube capillaire)

18. Poumons et pH • Ajuste la VA à la production cellulaire de CO2 • (cortex cérébral : action volontaire) • centre respirateur du tronc cérébral automatique • récepteurs : glomus carotidien, LCR • PaCO2 (mm Hg) = 0,863 X VCO2/VA • VCO2 : CO2 produit en ml / mn • VA : ventilation alvéolaire en l / mn • alcalose respiratoire / acidose respiratoire

19. Reins et pH • (bicarbonates) dans le plasma : 24-28 mM • totalement filtrés / glomérule • réabsorbés : 85 % au TCP + 10 % Henlé • 5 % éliminés avec acides « fixes » (tube collecteur) • alcalose métabolique / acidose métabolique • régulation selon : • (H+) • hormones (minéralocorticoïdes) • ddp entre urine et plasma

20. Interprétation d’une gazométrie • pH élevé > 7,45 = alcalémie • PaCO2 basse (< 35 mm Hg) = respiratoire • (HCO3-) élevée (> 28 mM) = métabolique • pH bas < 7,35 = acidémie • PaCO2 élevée (> 45 mm Hg) = respiratoire • (HCO3-) bas (< 21 mM) = métabolique • pH normal : 7,35-7,45 = normalité ou trouble mixte (bonne compensation) • mécanisme selon abaque (diagr. de Davenport)

21. Gazométrie artérielle : technique

22. EFR - Etude de la ventilation : méthodes • Spirométrie (cloche à eau ou soufflet) • Courbe débit-volume (intégration électronique) • Mesure des volumes pulmonaires • Mobilisables / pneumotachographe + ordinateur • Non mobilisables / pléthysmographie • Plus sophistiquées (labos de recherche) • Compliance pulmonaire • Résistances des voies aériennes • Volume de fermeture

23. Spirométrie

24. Courbe débit volume (CDV) • Pneumotachographe mesure le débit gazeux buccal instantané (sur axe des y) • le volume est obtenu par intégration du débit (sur axe des x) • Grand intérêt clinique • simplicité • dépistage des anomalies des voies aériennes de petit calibre

25. Courbe volume-temps normale

26. Courbe débit volume • normale

27. Variante normale Reproductibilité sur deux tests successifs DEP idem à 10 % CV idem à 5 % VEMS idem à 5 % Courbe débit-volume normale

28. Capacité vitale lente ou inspiratoire CVI CVmax CVL • Méthode • à partir d ’une expiration forcée sur 6 à 8 secondes, • Volume maximal d’air qui peut être introduit dans les poumons en un temps similaire (relativement long) • sujet assis • trois essais à deux minutes d ’intervalle • réduite en cas de syndrôme restrictif

30. Capacité vitale forcée (CVF) • Méthode : • le sujet remplit lentement ses poumons jusqu ’à la capacité pulmonaire totale • puis expire tout de suite avec force jusqu ’à atteindre le volume résiduel • soit en 3 secondes • soit jusqu ’à épuisement de l ’air • enfin reprend une inspiration maximale forcée • sujet debout • deux minutes de repos avant de répéter

31. Débits d’air ventilé • Ventilation maxima minute (VMM) • Test sur 20 secondes • Si obstruction bronchique : signe du créneau • VEMS volume expiratoire maxima seconde • Effort et coopération dépendant • Débit expiratoire moyen (DEM 25-75) • Entre 25 et 75 % de la capacité vitale • Indépendant de l’effort • 1e signe d’obstruction bronchique

32. Volumes mobilisables • Volume courant (Vt) = 10 ml/kg • Mobilisé/cycle respiratoire • Capacité vitale (CVL-CVMx CVF) • Mobilisé/exp. forcée - insp. Forcée • = VRE + Vt + VRI

33. Volume non mobilisable • Volume résiduel (VR) • En fin d’expiration forcée • Par méthode de dilution d’hélium ou pléthysmographie

34. Pléthysmographiepar pneumologue

35. Capacités = somme de volumes • Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) • = VR + VRE • Volume de repos (thorax+poumon) • Capacité pulmonaire totale (CPT) • = CV + VR • Définit le syndrôme restrictif

36. Expression des résultats • Volumes et débits • Ramenés aux conditions BTPS (température corporelle, pression barométrique du niveau de la mer, saturation en vapeur d’eau) • En litres • En pourcentage / valeurs de référence (sexe, âge, taille ; séries de sujets normaux) • Valeurs normales : 80-120 %

37. Syndrôme obstructif • Réduction préférentielle des débits • Réduction du rapport de Tiffeneau : VEMS/CV • Capacité vitale abaissée • Capacité pulmonaire totale normale • Volume résiduel augmenté • Amélioration sous bronchodilatateur si • VEMS + 20 % • Rapport de Tiffeneau + 10 %

38. Temps expiratoire élevé VEMS bas Courbe volume-temps : obstruction

39. Courbe concave CV normale DEM25-75 très bas DEP normal ou bas Syndrôme obstructif sur CDV

40. Syndrôme restrictif • Réduction préférentielle des volumes • Capacité pulmonaire totale réduite de > 19 % • Réduction harmonieuse des débits et des volumes • Rapport de Tiffeneau normal ou augmenté

41. Morphologie de courbe normale Capacité vitale trop basse DEP normal ou abaissé Syndrôme restrictif sur CDV

42. Syndrôme mixte • Associe les deux anomalies • En proportion variable • Exemple : séquelles de tuberculose

43. VEMS abaissé DEP abaissé CV basse Syndrôme mixte sur CDV

44. Etude de la diffusion alvéolo-capillaire • Transfert du CO • se combine très vite à l ’hémoglobine • pas présent dans le sang veineux mêlé • à 1 % pression partielle quasiment nulle • Plus sophistiquées : • Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion • Différence alvéolo-artérielle en O2 et CO2

45. Diffusion alvéolo-capillaire du CO • DLCO/VA en ml/mn et mm Hg • est fonction de l ’âge • diminue si anémie, si tabagisme (car HbCO) • diminue si emphysème diffus • diminue si pathologie infiltrative diffuse • pb si inégalité de distribution de la ventilation

46. Etude du transport sanguin • Cathétérisme cardiaque droit • invasif • pour HTAP • PAP moy 16 +/- 4 mm Hg ; • PAP syst 25 +/- 4 mm Hg ; • PAP diast 10 +/- 4 mm Hg) • mesure du débit cardiaque • contenu en O2 du sang veineux mêlé (Artère Pulmonaire)

47. Epreuves globales • Tests d’effort • sur cyclo-ergomètre • sur tapis roulant • test de marche • Tests de bronchomotricité • variations de 20 % du VEMS et 2X les Raw • Hyperréactivité bronchique • Réversibilité par bronchodilatateur

48. Test cardio-respiratoire d’effort • Centre spécialisé • sensibilise la mesure du souffle par la réalisation d ’un effort sur bicyclette (ou tapis roulant) • étudie l ’interaction : ventilation-circulation-fonction musculaire

49. Test cardio-respiratoire d ’effort sur cycloergomètre ou tapis roulant

50. Test cardio-respiratoire d ’effort • démasque une hypoxémie absente au repos • objective la dyspnée • recherche les facteurs limitant l ’exercice physique : respiratoire, cardiaque ou périphérique • mesurer la consommation d ’oxygène et en déduire les dépenses énergétiques qu ’un individu peut fournir • normalement : 30 à 40 ml d ’O2/kg et mn