Séméiologie des pratiques addictives

1. Séméiologie des pratiques addictives Romain Moirand UF Addictologie Service des Maladies du Foie

2. Classification • Séméiologie des intoxications • Séméiologie des syndromes de sevrage • Séméiologie biologique • Comment interroger un patient sur ses consommations?

3. Consommations de substances psychoactives • Usage normal (sans problème) • Mésusage usage à risque • usage nocif • usage avec dépendance

4. USAGE À RISQUE • La consommation expose au risque de dommages, mais il n'y en a pas actuellement… et il n'y en aura peut être jamais (vulnérabilité différente selon les individus) • CE N'EST PAS UNE MALADIE • Risque en prise aiguë • alcool et conduite automobile ou violence • 0,5 g/l = accident mortel X 3 • Cocaïne et infarctus • Risque lié à certaines situations • Femme enceinte • Risque statistique sur le long terme • Alcool et risque de cirrhose • Tabac et risque de cancer • Risque de passer à l'usage nocif voire la dépendance

5. Usage sans risque d'alcool • ≤ 4 verres par occasion de boire • ≤ 14 verres par semaine pour les femmes • 21 verres par semaine pour les hommes • Pas d'alcool dans certaines circonstances • Enfance • Grossesse • Conduite ou travail sur machine • Prise de certains médicaments • Toute activité nécessitant une vigilance accrue • Au moins un jour sans alcool par semaine

6. USAGE NOCIF le risque devient réalité (CIM 10) • Consommation répétée induit des dommages • somatiques • psychoaffectifs • sociaux (famille, travail, judiciaires…) • pour la personne ou son entourage • Sans critères de dépendance

7. DEPENDANCE • Psychique • perte de contrôle de la substance • centration sur la substance • état affectif négatif associé au manque • Physique • tolérance • syndrome de sevrage

8. Critères de dépendance (DSM V) CIM 10 • Utilisation répétée d'une substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux • Utilisation répétée conduisant à l'incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l'école ou à la maison • Substance souvent prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps plus long que prévu • Désir persistant ou des efforts infructueux pour réduire ou contrôler l'utilisation de la substance • Usage de la substance poursuivi malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels persistants ou récurrents • Utilisation de la substance poursuivie malgré l'existence d'un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent déterminé ou exacerbé par la substance • Temps considérable à faire le nécessaire pour se procurer la substance, la consommer ou récupérer des effets • Importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs réduites ou abandonnées à cause de l'utilisation • Craving (envies impérieuses ou obsédantes) • Tolérance • Syndrome de sevrage

9. Classification • Séméiologie des intoxications • Séméiologie des syndromes de sevrage • Séméiologie biologique • Comment interroger un patient sur ses consommations?

10. Intoxication alcoolique aiguë • Variabilité individuelle des effets subjectifs et objectifs • Effets mesurables : 0,2 - 0,3 g/l • Accident mortel X 3 si alcoolémie = 0,5 g/l • Un verre : 0,2 g/l • Décroissance 0,15 g/l par heure

11. 3 phases • Excitation • euphorie - toute puissance • levée des inhibitions • Ebriété (incoordination) • syndrome cérébelleux et vestibulaire • Dysarthrie • Troubles de la vigilance de la vision • pensée embrouillée - incohérence des propos • atteinte SN végétatif (vomissements) • Dépression • endormissement voire coma

12. Coma éthylique • Calme avec hypotonie hypothermie hypotension • Mydriase aréactiveDépression respiratoireSans signes de localisation • Pose le pb du diagnostic différentiel

13. Formes cliniques: ivresses pathologiques • Excitomotrice • Hallucinatoires • Délirantes • Convulsivantes • Souvent prolongées • Se terminent par une phase comateuse • Amnésie constante, totale ou partielle

14. Intoxication alcoolique chronique • Visage congestionné parotidomégalie • Haleine évocatrice • Télangiectasies (pommettes oreilles nez) • Langue saburrale • Tremblements fins labio-lingual et des extrémités • Troubles psychiques (asthénie, irritabilité, agitation nocturne) • Troubles mnésiques troubles du sommeil • Troubles digestifs (surtout matinaux) brûlures épigastriques, pituites matinales, vomissements • Crampes nocturnes et myalgies • TARDIF ++++

15. Intoxication opiacés • Prise • Flash, euphorie, puis somnolence, vertiges, vomissements lors des premières prises, bradycardie • Intoxication chronique • Troubles psychiques: alterne somnolence de l'intoxication et irritabilité agressivité du manque • Altération état général avec amaigrissement • Traces d'injections • Overdose • troubles de conscience (somnolence, coma) avec aréflexie • bradypnée dépression respiratoire apnée • bradycardie hypotension artérielle • myosis serré (évocateur)

16. Cannabis • Ivresse cannabique • Euphorie, bien-être, détente • puis apathie et somnolence • Perturbations de la mémoire, de l'attention • Distorsions du temps et de l'espace • Hyperhémie conjonctivale et odeur • Formes particulières • Hallucinatoires • Bad trip: crise d'angoisse, idées paranoïaques ou délirantes • Psychose cannabique aiguë = bouffée délirante aiguë • Intoxication chronique • Troubles cognitifs (mémoire, attention) • Syndrome amotivationnel (indifférence affective et sociale) • Lien avec pathologies psychiatriques

17. Classification • Séméiologie des intoxications • Séméiologie des syndromes de sevrage • Séméiologie biologique • Comment interroger un patient sur ses consommations?

18. Signes du syndrome de sevrage Alcool • Inconstant: 30 % des patients alcoolo dépendants • Troubles neurovégétatifs • Tremblements sueurs tachycardie hypertension • Troubles psychiques • Anxiété agitation irritabilité insomnie cauchemars • Troubles digestifs • Anorexie nausées vomissements • Survient typiquement au réveil ou rapidement après le réveil • Disparaît très vite avec une consommation d'alcool • Disparaît en 2 à 5 jours en l'absence de consommation • Risque d'accidents de sevrage

19. Accidents de sevrage alcool • Crises convulsives de sevrage • Dans les 48h • Crise épileptique typique de type grand mal • Isolées ou répétées • Peut annoncer un DT • Delirium Tremens (DT) • Syndrome confusionnel: désorientation dans le temps et l'espace • hallucinations oniriques, à recrudescence dans l'obscurité, très visuelles, intensément vécues = delirium • Tremblements intenses et généralisées • Agitation majeure liée à une angoisse intense; risque de passage à l'acte • Sueurs profuses fièvre tachycardie hyper ou hypotension • Déshydratation

20. Syndrome de sevrage opiacés • Très fréquent: 80 % des consommateurs • 12 à 14 h après la dernière consommation d'héroïne • Plus retardé en cas d'autres opiacés • Bâillements, larmoiements, rhinorrhées, sueurs • Mydriase • Douleurs diffuses musculaires, abdominales (crampes) contractions musculaires • Diarrhée, vomissements, hypertension artérielle • Anxiété +++ irritabilité agitation insomnie • Maximum au 3ème jour disparaît au bout de 8 jours

21. Syndrome de sevrage cannabis • 10 % des consommateurs quotidiens • Signes fréquents • Colère ou agressivité / Irritabilité / Angoisse ou nervosité • Anorexie ou perte de poids • Incapacité à rester en place (déambulation) • Insomnie et rêves étranges • Signes moins fréquents ou équivoques • Frissons, tremblements, sueurs, douleurs abdominales • Thymie dépressive • Cinétique: surviennent dans les 24 à 48H suivant l'arrêt • Maximum entre 2 et 6 jours • Diminuent ensuite, peuvent durer quelques semaines

22. Syndrome de sevrage à la nicotine • Irritabilité +++, frustration, colère • Humeur dysphorique ou dépressive • Insomnie • Anxiété • Difficultés de concentration • Fébrilité • Dans les quelques heures qui suivent la dernière cigarette

23. Classification • Séméiologie des intoxications • Séméiologie des syndromes de sevrage • Séméiologie biologique • Comment interroger un patient sur ses consommations?

24. - GT: gamma glutamyl transférase • Enzyme hépatique qui augmente chez les consommateurs à risque • Sensibilité : < 50% en population générale • Spécificité : mauvaise isolément • Difficile chez le gros gras sucré • Demi - vie : 4 à 8 semaines • diminution franche à 2 semaines sevrage

25. VGM: volume globulaire moyen • la taille des globules rouges augmente chez les buveurs à risque • Sensibilité 16 - 32% • Spécificité 90 % • Décroissance lente, normalisation en 3 mois si sevrage

26. CDT: Transferrine désialilée • Isoforme de la transferrine, qui augmente avec la consommation chronique d'alcool (à partir de 4-5 verres par jour) • Sensibilité supérieure à la g-GT • Spécificité > 95 % +++ • Demi-vie : 12 à 17 jours

27. Combinaison g-GT / VGM / CDT • Sensibilité (un peu) meilleure • Spécificité moins bonne

28. Alcoolémie • Sensibilité • Diminue de 0,15 g/l par heure • 3 verres = 0,5 g • Corrélation clinique - taux très variable selon les individus • Alcoolémie ou éthylomêtre

29. Recherches de toxiques urinaires • Recherche qualitative des différents produits dans les urines • témoigne d'une consommation passée, avec des délais variables • Cannabis: de qq jours à qq mois (petit / gros fumeur) • Opiacés: détecte la consommation des dérivés de l'opium • (héroïne, morphine, codéine) • Se négative en quelques jours • Ne détecte pas: méthadone, buprénorphine, tramadol • Méthadone en 5 à 7 jours • Buprénorphine et tramadol pas disponible • Cocaïne : de quelques jours à une semaine • Amphétamines: détecte une prise < 48h

30. Classification • Séméiologie des intoxications • Séméiologie des syndromes de sevrage • Séméiologie biologique • Comment interroger un patient sur ses consommations?

31. Principes généraux • Etre systématique • Tout nouveau patient • De façon régulièrement répétée chez les patients connus • En faisant preuve d'empathie • Capacité à comprendre le cadre de référence (valeurs, croyances, émotions) de l'autre sans le juger • En le montrant • De façon souriante, chaleureuse, respectueuse et valorisante • En évitant +++ • Jugement • Moralisation • confrontation

32. Repérage (outils) • Consommation Déclarée d’Alcool (CDA) • En verres (ou unités) • par occasion de boire • par jour • par semaine

33. = 10 g alcool éthylique

34. rhum rhum à 55° (1l) = 45

35. Repérage (Outils) • DETA • Avez vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ? • Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ? • Avez vous eu déjà l'impression que vous buvez Trop? • Avez vous eu déjà besoin d'Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ? • > 1 réponse positive = problème d'alcool

36. Tabac (outils) • Conseil minimum • "Fumez vous ?" • "Avez vous l'intention d'arrêter de fumer ?" • Quantification • quantité moyenne en cigarettes par jour • durée de l'intoxication en année +++ • La notion de paquets année • obsolète et fausse (pas d'équivalence du risque, la durée pèse plus) • Mais encore largement utilisée

37. Autres produits • Consommation ? • Si oui Quantification et voie de consommation (sniff fumé intra veineux)

38. En pratique • Intégrer dans le questionnaire global sur les "habitudes de vie" • "Est-ce que vous faites un régime ? Mangez vous souvent hors de chez vous ? • Est-ce que vous fumez ? Avez vous déjà pensé arrêter ? • Qu'est-ce que vous consommez comme boissons alcoolisées ? • Du vin… combien de verres par jour? Une bouteille vous fait combien ? Et quoi d'autres ? (nommer les différents alcool possible: bières (préciser lesquelles) apéritifs cidre • Fréquence ? (en semaine? Le weekend ?) • Combien de boissons lors des occasions festives • Intégrer le DETA dans l'entretien • Vous est il déjà arriver de consommer d'autres produits, comme du cannabis, de la cocaïne, etc ?(nommer chaque produit