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Interpretación de la evidencia: Prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia

Interpretación de la evidencia: Prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia. Objetivos. Presentar evidencia sobre intervenciones existentes para la prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia (PE/E)

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Interpretación de la evidencia: Prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia

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  1. Interpretación de la evidencia:Prevención, detección y tratamientode la preeclampsia y eclampsia

  2. Objetivos • Presentar evidencia sobre intervenciones existentes para la prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia (PE/E) • Compartir evidencia e innovaciones emergentes sobre la PE/E

  3. Desórdenes hipertensivos entre las causas de la mortalidad materna a nivel mundial Eclampsia Desórdenes hipertensivos No disponible o excluído 0,01-10,00% 10,01-20,00% 20,01-30,00% ≥ 30,01% Fuente: Khan et al., 2006; POPPHI, 2009

  4. Reducción en la mortalidad materna y RRM, 1990–2008 Fuente: Hogan et al., 2010

  5. Reducción en RMM y variaciones en causas de muertes maternas: Indonesia Figura 2-1: Tasa de mortalidad materna en Indonesia (1990-2015) Muertes maternas por 100.000 nacidos vivos Figura 2-3: Causas de mortalidad materna en el tiempo (1995-2005) Meta ODM hacia 2015 Porcentaje Año Fuente: IDHS, 1990-2007 Hemorragia Eclampsia Complicaciones del aborto Sepsis Parto prolongado Anemia Causas indirectas Causas de muerte Fuente: Encuesta de salud en el hogar, Indonesia, 1995-2001 Fuente: Evaluación de la Salud Materna en Indonesia, 2010

  6. Hipertensión en el embarazo La hipertensión complica 5–7% de todos los embarazos Fuente: American Society of Hypertension, 2009

  7. Prueba No de estudios No de mujeres Sn (95% CI) Sp (95% CI) BMI>34 2 16200 18 (15 - 21) 93 (87 - 97) 23 (15 - 33) 88 (80 - 93) BMI>29 8 410823 41 (29 - 53) 75 (62 - 84) 9 440214 BMI>24.2 11 (8 - 16) 80 (73 - 86) 7 152720 BMI<19.8 9 (5 - 16) 96 (94 - 98) 12 137097 AFP 2 135 50 (30 - 70) 96 (79 - 99) Fibronectin cellular 3 373 65 (42 - 83) 94 (86 - 98) Fibronectin total 50 (31 - 69) 88 (80 - 93) 3 351 Foetal DNA 24 (16 - 35) 89 (86 - 92) 16 72732 HCG 26 (9 - 56) 82 (61 - 93) 3 26811 Oestriol 36 (22 - 53) 83 (73 - 90) 5 514 Serum uric acid 4 705 Urinary calcium excretion 57 (24 - 84) 74 (69 - 79) 6 1345 Urinary calcium/creatinine ratio 50 (36 - 64) 80 (66 - 89) 35 (13 - 68) 89 (79 - 94) 4 2228 Total proteinuria 70 (45 - 87) 89 (79 - 94) 2 88 Total albuminuria 62 (23 - 90) 68 (57 - 77) Microalbuminuria 2 190 19 (12 - 28) 75 (73 - 77) Microalbumin/creatinine ratio 1 1422 83 (52 - 98) 98 (98 - 100) 1 307 Kallikreinuria SDS Page proteinuria 1 153 100 (88 - 100) 69 (60 - 77) 63 (51 - 74) 82 (74 - 87) 19 14345 Doppler any/unilateral notching 48 (34 - 62) 92 (87 - 95) 21 29331 Doppler bilateral notching 55 (37 - 72) 80 (73 - 86) 8 2619 Doppler other ratios 48 (29 - 69) 87 (75 - 94) 8 14697 Doppler pulsatility index 66 (54 - 76) 80 (74 - 85) Doppler resistance index 29 7982 64 (54 - 74) 86 (82 - 90) 25 22896 Doppler combinations of FVW 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 Especificidad Sensitividad Deficiente capacidad para predecir la Preeclampsia Fuente: Meads CA, 2008.

  8. ¿Quién corre mayor riesgo de sufrir PE? Todas las mujeres embarazadas corren riesgo potencial. Todas necesitan prevención y detección temprana de la PE. • Historial personal o familiar de PE/E • Condición médica preexistente como obesidad, hipertensión crónica, o diabetes • Edad: ≤19; >35 años • Primigrávida • Retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), desprendimiento de la placenta o muerte fetal en embarazo anterior • Primer embarazo con una nueva pareja

  9. Niveles de prevención de la PE/E 1. Prevención 2. Detección 3. Tratamiento

  10. Prevención de la PE/E 1. Prevención 2. Detección 3. Tratamiento • Es difícil la prevención y predicción porque: • La causa no se llega a comprender bien • Es difícil influenciar en los factores asociados • Enfoque en el manejo clínico sintomático para prevenir la morbilidad materna (ej., eclampsia) y la mortalidad Fuente: Steegers EA et al., Lancet. 2010

  11. ¿Cómo llevar la evidencia a escala? 1. Prevención 2. Detección 3. Tratamiento Buscando soluciones simples, de bajo costo y efectivas que lleguen a todas las mujeres embarazadas Foto de: Daniel Antonaccio

  12. 1. Prevención Prevención de la preeclampsia Aproximadamente 100 intervenciones sometidas a prueba mediante estudios randomizados x x x

  13. 1. Prevención Prevención primaria Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011

  14. 1. Prevención Intervention No of RCTs No of women RR (95% CI) Ambulatory BP 0 0 Bed rest for high BP 1 228 0.98 (0.80, 1.20) Exercise 2 45 0.31 (0.01, 7.09) Rest alone for normal BP 1 32 0.05 (0.00, 0.83) Altered dietary salt 2 631 1.11 (0.46, 2.66) Antioxidants 7 6082 0.61 (0.50, 0.75) Calcium 12 15206 0.48 (0.33, 0.69) Nutritional advice 1 136 0.98 (0.42, 1.88) Balanced protein/energy intake 3 512 1.20 (0.77, 1.89) Isocaloric balanced protein supplementation 1 782 1.00 (0.57, 1.75) Energy/protein restriction 2 284 1.13 (0.59, 2.18) Garlic 1 100 0.78 (0.31, 1.93) Magnesium 2 474 0.87 (0.57, 1.32) Marine oils 4 1683 0.86 (0.59, 1.27) Antihypertensives v none 19 2402 0.99 (0.84, 1.18) Antiplatelets 43 33439 0.81 (0.75, 0.88) Diuretics 4 1391 0.68 (0.45, 1.03) Nitric oxide donors and precursors 4 170 0.83 (0.49, 1.41) Progesterone 1 128 0.21 (0.03, 1.77) 0.01 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Relative Risk (95% Confidence Interval) Prevención primaria de la PE

  15. 1. Prevención Impacto potencial del calcio • El calcio reduce la PE en 48% • Potencial de la administración universal de calcio: • Previene 21.500 muertes maternas/año • Reduce el valor de años de vida ajustados según discapacidad en 620.000 Fuente: Bhutta et al., Lancet, 2008

  16. 1. Prevención Prevención de la PE: Calcio • El calcio (≥1g/día) reduce a la mitad la tasa de riesgo de la PE • Esto es mayor entre mujeres en alto riesgo o con baja ingesta dietética de calcio • No se han reportado efectos secundarios

  17. 1. Prevención Cochrane 2009: Calcio y PE Figura 3. Gráficas comparativas: 1 Administración rutinaria de calcio durante el embarazo por ingesta dietética de calcio en línea de base, resultado: 1.2 Preeclampsia Figura 4. Gráficas comparativas: 2 Administración rutinaria de calcio durante el embarazo por riesgo de hipertensión, resultado: 2.2 Preeclampsia Subgrupos Mujeres en bajo riesgo Mujeres en altoriesgo Fuente: Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L, Cochrane Database Syst Rev. 2010 Subgrupos Dieta adecuada de calcio Dieta baja en calcio Ingesta dietética de calcio no especificada

  18. 1. Prevención Mayor en mujeres con alto riesgo de PE; baja ingesta dietética de calcio en línea basal Prevención de la PE: Calcio, Biblioteca de Salud Reproductiva, OMS 2010 • Ventajoso en entornos de escasos recursos • Las mujeres con bajos niveles de ingesta habitual de calcio parecen beneficiarse más • No presenta efectos adversos, relativamente seguro • Respalda los hallazgos Cochrane: la administración de calcio (>1 g/día) durante el embarazo redujo el riesgo, pero se debe interpretar los resultados con precaución: • PA alta • Aprox. la mitad con probabilidades de desarrollar PE • No existe evidencia de una diferencia significativa para: • Resultados maternos (proteinuria, PE grave, eclampsia, muerte materna) • Perinatal/neonatal (nacimientos pretérmino, bajo peso al nacer, feto pequeño para edad gestacional, mortinato o muerte antes del alta del hospital Fuente: RHL Commentary by Palacios C and Pena-Rosas JP, 2010

  19. 1. Prevención Ingesta mínima de calcio al día, Mujeres embarazadas (1300−1500 mg/día) Ingesta mínima de calcio al día, adultas en edad reproductiva (1000−1200 mg/día) Ingesta diaria de calcio Fuente: Calcio y Prevención de la preeclampsia: Resumen de la evidencia actual, Monitoring, Evaluation and ResearchTaskForce of the PE/E workinggroup 2010

  20. 1. Prevención Calcio y hierro Foto de: Paul Geor, www.sxc.hu Evidencia (2005) • Al agregar calcio se redujo la absorción inicial de hierro hemínico en 20% • Redujo en 25% el total de hierro absorbido • La absorción de hierro no hemínico no vio efectos significativos • “El uso a largo plazo de suplementos de calcio… puede aumentar más el riesgo de deficiencia de hierro en mujeres con dificultad para satisfacer sus requerimientos de hierro” . Implicancias (2010) • Considerar la biodisponibilidad de los suplementos de calcio: • Solubilidad, tamaño de dosis • Interactúa con hierro, zinc, magnesio y fósforo • Inhibe la absorción de hierro en forma dosis dependiente y saturable • separar la administración durante el día de la administración diaria de hierro+ácidofólico Fuentes: Roughead, Z; Zito CA, Hunt JR 2005; RHL Commentary by Palacios C and Pena-Rosas JP, 2010

  21. 1. Prevención 500 450 400 350 300 Costo por mujer ( UK £ 2005) 250 200 150 100 Sin pruebas, calcio para todas 50 0 0,94 0,95 0,96 0,97 0,98 0,99 Efectividad (proporción libre de preeclampsia) Costo-efectividad para predecir y prevenir la PE: Pruebas y tratamiento • Segunda combinación ‘pruebas-tratamiento' mejor costo-efectiva = Administración de calcio a todas las mujeres, sin pruebas iniciales • Costo de un caso promedio de PE aproximadamente 9000 UK £ Fuente: Meads et al., Health Technol Assess. 2008

  22. 1. Prevención Prevención de la PE: Bajas dosis de aspirina • A diario previene PE y RCIU en mujeres con riesgo moderado o alto riesgo de PE • Mayores beneficios si comienza al inicio del embarazo (<16 sem.)

  23. 1. Prevención Prevención de la PE: Vitaminas C y E • Estrés oxidativo = ¿Mecanismo subyacente para PE/E? • Vitaminas C y E para mujeres embarazadas con alto riesgo de PE • Comunidades en riesgo de condición nutricional deficiente en los países en vías de desarrollo • 14–22 semanas de gestación, suplementos diarios de vitamina C (1000mg) & E (400 iu), n = 1365 • No previno PE, eclampsia, hipertensión gestacional, bajo peso al nacer, feto pequeño para edad gestacional o muertes perinatales Fuente: Villar J et al., BJOG 2009

  24. 1. Prevención Prevención de la PE: Vitamina D • Deficiencia en el embarazo: • Se le asocia con resultados adversos para la madre y el feto • Epidemia mundial (18–84%) • Vinculación con la absorción de calcio la cual aumenta durante el embarazo, intensificándose en 3er trimestre • Según estudios recientes: • La deficiencia de Vitamina D <22 semanas es un pronóstico independiente de la PE • La administración de Vitamina D más calcio a partir de las semanas 20–24 redujo significativamente la PA pero no la PE • La ingesta diaria de Vitamina D (10–15 g/día) en Noruega redujo el riesgo ajustado de PE en 29% al ajustarse al IMC materno Fuente: Haugen M et al., Epidemiology 2009; Mulligan et al., Am J Obstet Gynecol. 2010

  25. 2. Detección Detección de la preeclampsia • No existe una prueba de detección clínicamente útil para predecir la PE en grupos de alto o bajo riesgo (2004) • Ecografía Doppler • Presión arterial ambulatoria 24 horas • Péptidos de origen placentario y fetal • Pruebas relativas a la disfunción renal • Pruebas relativas al estrés oxidativo y a la disfunción endotelial • Prueba ideal para la predicción: • Simple, inocua, rápida, bajo costo, reproducible y no invasiva • Se puede realizar fácilmente en etapa inicial del embarazo Fuente: Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. Obstet Gynecol. 2004

  26. 2. Detección Detección de la preeclampsia: PA • Hipertensión • 10% de embarazos, >20 semanas • PA diastólica 90 mm Hg • Lo más común: PA alta antes de proteinuria • Directrices de OMS sobre atención prenatal • 4 visitas de APN/embarazo • Historia de PA y medición en cada visita • Precisión • Se necesita capacitación sustancial para tomar bien la PA • Equipo en buenas condiciones y seguro Foto de: SheenaCurrie

  27. 2. Detección Detección de la preeclampsia: Proteinuria • La hipertensión con proteinuria se asocia a resultados perinatales y maternos deficientes • Proteinuria entre mujeres con: • PA prenatal más alta • Parto adelantado • Con mayor frecuencia requieren parto operatorio • La magnitud de la proteinuria es un indicador deficiente de complicaciones serias para madre y feto • Pruebas disponibles: • Análisis de orina con tira radiactiva: Rápido, simple • Ebullición: No es posible en recintos con alto volumen • Técnica Esbach: demora mucho tiempo, hospitalización Foto de: Daniel Antonaccio Fuente: Thornton CE et al., ClinExpPharmacolPhysiol 2010; Thangaratinam S et al., BMCMed. 2009

  28. 2. Detección Tira radiactiva para el análisis de los niveles de proteina • Limitaciones en cuanto a fiabilidad, sensibilidad, especificidad y valor predictivo • Tasa de Falso-Negativo de 48,6% durante exámenes prenatales en Sudáfrica —no identificó un número significativo de pacientes con proteinuria • Amplio uso • Única prueba disponible en países de ingresos bajos y medios Foto de: Daniel Antonaccio Fuente: SteegersEA et al., Lancet. 2010; Gangaram R, OjwangPJ, Moodley J, Maharaj D. HypertensPregnancy. 200

  29. 2. Detección Componentes de la APN en África: Medición de PA y análisis de orina Fuente: DHS, en los años que se indica en el gráfico

  30. 2. Detección APN: Una oportunidad para la detección de la PE • Identificar y actuar sobre factores de riesgo al registrar a la paciente • El registro del riesgo de PE con PA elevada en la APN garantiza una mejor evaluación del riesgo durante la APN • Reconocer y responder a las señales y síntomas a partir de las 20 semanas de gestación • Una evaluación durante la APN en Tanzania arrojó cobertura de 95% para PA y 33% para proteinuria • <50% de mujeres que desarrollaron eclampsia habían sido referidas de un centro de APN • <10% habían ingresado a la unidad prenatal antes de manifestarse los ataques eclámpticos Fuente: Trends in maternal mortality: 1990–2008, WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank; Milne F et al., BMJ 2005; Urassa DP et al., Acta obstet gynecol scand. 2006

  31. 3. Tratamiento x x x Diazepam Avertín rectal Cocktail lítico Tratamiento de la PE/E • Anticonvulsivos: sulfato de magnesio • Antihipertensivos • Determinación oportuna del momento de parto • Monitoreo clínico y vigilancia

  32. 3. Tratamiento Sulfato de magnesio: Tratamiento de la eclampsia • Estudio colaborativo sobre eclampsia,1991–1992, 27 centros en 9 países, n =1680 • Comparó 3 tratamientos más conocidos • Sulfato de magnesio • Diazepam • Fenitoína • El sulfato de magnesio tuvo 52% y 67% de recurrencia menor de convulsiones que el Diazepam y Fenitoína respectivamente Fuente: The Eclampsia Trial Collaborative Group Lancet 1995

  33. 3. Tratamiento Sulfato de magnesio: Tratamiento de PE grave y prevención de eclampsia • Estudio Magpie, 2002, 10.000 mujeres, 33 países • Redujo ocurrencia de eclampsia en 58% • Redujo muertes maternas en 46% (no significativo) • No hay evidencia de efectos dañinos sustanciales en el corto plazo • Aumentaron casos de sofocos (efecto secundario) en 19% • Aumentó riesgo de Cesárea en 5% Fuentes: Magpie Trial Collaboration Group Lancet. 2002

  34. 3. Tratamiento Sulfato de magnesio y reducciónen la mortalidad materna por causa de PE/E Uso del sulfato de magnesio en Purulia, Bengala Occidental, India, 2002–2006

  35. 3. Tratamiento Prevención de convulsiones recurrentes El sulfato de magnesio salva más vidas maternas que el diazepam cuando se administra para tratar ataques eclámpticos. Por cada 7mujeres tratadas con sulfato de magnesio (vs diazepam), 1 caso de convulsiones recurrentes pudo prevenirse • Comparativo entre sulfato de magnesio y diazepam • 7 estudios, 1.441 mujeres • Reducción en: • Recurrencia de convulsiones • Mortalidad materna • Escala Apgar <7 al minuto 1 y 5 • Otras revisiones confirman que el sulfato de magnesio es mejor que la fenitoínao cocktaillítico Fuente: Duley L, Henderson-Smart D. Cochrane Database Syst Rev. 2003

  36. 3. Tratamiento Sulfato de magnesio y el recién nacido • Mejores resultados entre bebés de madres que recibieron sulfato de magnesio para tratar la eclampsia (en comp. con diazepam o fenitoína) • Bebés con mayor vigor (5 minutos después del nacimiento) • Menores probabilidades de una estadía prolongada en el hospital en una unidad de cuidados intensivos • Menor número de admisiones neonatales a una unidad de cuidados especializados • Menor duración de la estadía (en días) en la unidad de atención neonatal • Menor número de muertes neonatales • Fuente: Duley et al., 2003a

  37. 3. Tratamiento Tratamiento inmediato: PE/E grave • Las pacientes con PE/E grave que recibieron una dosis de carga antes de ser referidas mostraron: • Menor número de convulsiones • Convulsiones controladas • Menor tiempo de recuperación de consciencia plena • Menores tasas de mortalidad materna y mortinatos • La dosis de carga es útil para nacimientos en el hogar y establecimientos periféricos Intervalo entre convulsión y tratamiento Fuente: Rashida et al., 2004

  38. 3. Tratamiento Tratamiento inmediato: Eclampsia • Cuanto más rápido comience el tratamiento, mejores serán las tasas de supervivencia • El tratamiento es relativamente simple si se establece de inmediato • Sulfato de magnesio • Antihipertensivo • Parto • El retraso del tratamiento especialmente por más de 2 horas requiere atención intensa para prevenir shocks: • CID, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, trastorno electrolítico, sepsis, neumonía, insuficiencia orgánica múltiple • Incluso en los mejores centros, la mortalidad es alta Garantizar disponibilidad de dosis de carga de sulfato de magnesio IM en la mayoría de establecimientos periféricos, incluso para partos en el hogar. Puede ser todo lo que se necesita para la transferencia segura de la paciente.

  39. 3. Tratamiento Posología estándar de sulfato de magnesio • IV: 4 g dosis de carga 10 a 15 minutos seguido de infusión de 1g/hora en el curso de 24 horas • IM: 4 g IV y 10 g IM como dosis de carga seguido de 5g IM cada 4 horas durante 24 horas Fuente: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010

  40. 3. Tratamiento Innovaciones para entornos de escasos recursos • Dispositivo Springfusor • Kits envasados • Posología simplificada • Dosis efectiva mínima • Rutas alternas de administración (IV o IM) • Duración de la terapia Dispositivo de bombeo Springfusor® Fuente: Duley L, Matar HE, Almerie MQ, Hall DR. Cochrane Database Syst Rev. 2010

  41. 3. Tratamiento Dosis simple para tratamiento dela eclampsia: Bangladesh • Estudio randomizado, 401 pacientes • Eficacia en la dosis de carga vs. posología estándar • Tasa de convulsiones recurrente 4% vs 3,5% • Tasa de letalidad 4,5% vs 5% • Mejores resultados para mujeres que reciben dosis de carga a nivel comunitario antes de ser referidas a un hospital (comparado con mujeres que recibieron la dosis de carga en el hospital) • Una sola dosis de carga es suficiente • Posible de tratar —incluso en el hogar

  42. 3. Tratamiento Sulfato de magnesio: Desafíos • No existen políticas para promover su uso: • Falta de directrices que indiquen su uso • No está registrado en la lista nacional de medicamentos esenciales • Falta de información: si existen directrices nacionales, éstas no se han diseminado ni implantado a nivel nacional • Disponible solamente en establecimientos del más alto nivel debido a la percepción de que se necesita monitoreo estricto • Los trabajadores de la salud por lo general no reciben capacitación o autorización para administrar sulfato de magnesio; falta de confianza y conocimientos • Raro y de bajo costo = no existe incentivos para la industria farmacéutica • Paquetes inconvenientes de 500–1000 mL; sólo se necesita 250 mL Fuente: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008

  43. 3. Tratamiento Tratamiento de la PE/E: Antihipertensivos • Reduce el riesgo materno sin causar daño al feto • Permite extender el embarazo para mejorar la madurez fetal y los resultados. • Indicado cuando la presión diastólica es >110 mm Hg • La meta es bajarla a 90–100 mm Hg para prevenir hemorragia cerebral • No existe una opción clara sobre qué medicamento usar • Labetolol, hidralazina y nifedipinason las más recomendadas en la actualidad • Una vez que se diagnostica PE grave o eclampsia, administrar por lo menos la primera dosis de antihipertensivos antes de la transferencia

  44. 3. Tratamiento Tratamiento de la PE/E: Determinar oportunamente el momento de parto • Inducción • Se asocia con mejores resultados para la madre: • Hipertensión gestacionalmoderada • >37 semanas de gestación • Directrices OMS • PE grave: Alumbrar <24 horas • Convulsiones eclámpticas: Alumbrar <12 horas • Manejo expectante con presentación precoz de PE grave • Ganancia de un promedio de 11 días de gestación con mejores tasas de supervivencia perinatal y neonatal • No debe excluir el alumbramiento oportuno —la única cura definitiva Fuentes: Steegers EA et al., Lancet. 2010; Sibai BM, Barton JR Am J Obstet Gynecol. 2007

  45. En el horizonte: ¿2003…2011? 1. Prevención 2. Detección 3. Tratamiento “Las tecnologías identificadas hace 5 años continúan siendo los temas clave” • Suplementos nutricionales para prevenir la PE/E • Antiplaquetarios para prevenir la PE/E • Métodos para la detección temprana de la PE/E o alto riesgo de desarrollar PE/E • Llevar el uso del sulfato de magnesio a escala, tanto para la prevención como el tratamiento de la eclampsia Fuente: Tsu and Coffey, BJOG, 2009

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