Medisch tuchtrecht in vogelvlucht

1. Medisch tuchtrecht in vogelvlucht

2. Wie mogen klagen? • Rechtstreeks belanghebbende. Een naaste betrekking of nabestaande (partner, ouders of andere familieleden van de patiënt) • Opdrachtgever voor het medisch onderzoek • Werkgever/bestuur van instelling • Inspectie voor de gezondheidszorg

3. Wie kunnen niet klagen • Werkgever terzake beoordeling arbeidsongeschiktheid van werknemer (UWV) • Raadsman van patiënt over de bejegening van de raadsman • Consumentenbond • De naasten van de patiënt terwijl de patiënt zelf tevreden is

4. over wie kan geklaagd worden • Arts • Tandarts • Apotheker • Gezondheidszorgpsycholoog  • Psychotherapeut  • Fysiotherapeut • Verloskundige  • Verpleegkundige

5. Rechtsingang • De klacht moet schriftelijk ingediend worden • Geen bijzondere voorwaarden • Geen voorportaal: bijvoorbeeld klachtencommissie • Geen griffiegeld, geen financieel risico voor de klager

6. Voorbeeld klaagbrief Aan de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ………Naam : I.K. de KlagerGeboortedatum :  Straat : Telefoon : dient een klacht in tegen de arts Naam en voorletters : dr. Praktijkadres : Woonadres (indien bekend) : Aan de klacht liggen de volgende feiten ten grondslag: Op 4 oktober 2008 heb het spreekuur van dokter …………… bezocht. Ik heb hem verteld dat ik ernstig ziek ben en niet in staat ben om te werken en dat mijn specialist, de cardioloog …… nog onderzoek verricht. De arts heeft mij zonder lichamelijk onderzoek gezegd dat ik gewoon kon werken. Hij wilde geen contact opnemen met mijn cardioloog toen ik hem dat vroeg.

7. Ik verwijt de aangeklaagde, kort samengevat, dat hij onzorgvuldig medisch gehandeld heeft en dat het vertrouwen in bedrijfsartsen in het algemeen, en in hem in het bijzonder, hierdoor ernstig geschaad is. Datum : …. 2008 Naam : I.K. de Klager Handtekening :

8. Procedure • Beoordeling of de klacht vatbaar is voor behandeling • Bevoegdheid tot klagen, voldoende specifiek, binnen de termijn (10 jaar)? • Vooronderzoek; schriftelijke en mondeling • Mogelijk: horen van getuigen en deskundigen • Mogelijk: poging tot minnelijke schikking • Openbare zitting: ongegrond, gegrond & maatregel • Hoger beroep

9. De toetsnorm (abstract) • Onvoldoende zorg jegens de patiënt of diens naasten (de directe zorg) • Enig ander handelen dat in strijd is met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg. • Schade en causaal verband niet nodig voor verwijt.

10. Toetsing van de norm • Verklaringen van partijen • Bewijs (dossier!!!) • Wettelijke normen • Jurisprudentie • Professionele standaard • Deskundigenbericht

11. Voorbeeld:concretisering van een norm De door de beroepsgroep opgestelde richtlijnen en standaarden, maken deel uit van de medisch professionele standaard en lenen zich om die reden goed om de ‘open norm’ invulling te geven. Richtlijnen zijn niet-verbindend en het niet volgen leidt niet zonder meer tot aansprakelijkheid. De arts die op basis van goede argumenten afwijkt, handelt in principe redelijk.

12. Normen in de praktijkcasus • Klager: conflict met directie, ziekmelding • ‘hoort’ dat de ba met anderen over hem spreekt in SMT (geheim) • onaangekondigd huisbezoek (onprofessioneel, niet de taak van BA) • niet onafhankelijk in conflict

13. Beoordeling casus • Beroepsgeheim: geen objectieve feiten, alleen twee tegengestelde verklaringen • Schending geheim kan niet vastgesteld worden • Spoedcontrole diende geen medisch doel (Standpunt NVAB:Het (op verzoek van derden) uitvoeren van een VMB, eventueel leidend tot een werkhervattingsadvies, dient te geschieden op basis van een arbeidsgezondheidskundige indicatie ….) • Het getuigde niet van een onafhankelijke opstelling om onverwijld een huisbezoek af te leggen nu er sprake was van een conflict (schijn van partijdigheid)

14. Maatregelen (2003) • Waarschuwing (88) • Berisping (26) • Geldboete (2) • Schorsing inschrijving register (5) voor ten hoogste een jaar • Gedeeltelijke ontzegging van de (1) bevoegdheid • Voorwaardelijke schorsing (3) • Doorhaling van de inschrijving (2)

15. (Geen) maatregel • Gegrondverklaring van de klacht, zonder oplegging van een maatregel

16. Hoger beroep klager • Als de klacht is afgewezen of niet in behandeling is genomen • Niet als de klacht als gegrond is beoordeeld en de opgelegde maatregel te licht gevonden wordt

17. Tuchtklachten Frans Westerbos

18. Hoe vaak wordt een klacht ingediend? • Alle artsen 2006: 13218 • Bedrijfsartsen 1998-2001: gemiddeld 15 • Bedrijfsartsen 2006: 21 • Bedrijfsartsen 2007: 51! • De kans op een klacht • ‘alle artsen’: 1,6 tot 2% per jaar • bedrijfsartsen: van 0,7  2% (?) • chirurg: +/- 4,3%

19. Waarom een klacht? • Volgens patiënten*: • Het mag niet nog een keer gebeuren (94%) • Uiten van onvrede (88%) • Confronteren van arts met diens fouten (77%) • Vinden van een oplossing (51%) • Volgens onderzoekers**: • Onvrede over de communicatie * Evaluatie wet BIG ** Div. onderzoekers: recent Tamblyn, 2007

20. Ter illustratie • Communicatietoets bij Canadese artsen i.o. • Hoe sterker de communicatietoets in negatieve zin afwijkt, hoe groter de kans in de toekomst een klacht te krijgen • Analyse individuele communicatiepatroon • Positief: vertel wat de patiënt kan verwachten, hoe het gesprek zal gaan verlopen, gebruik (enige) humor, nodig patiënten uit hun mening te geven, controleer of het begrepen is, gebruik hiervoor gemiddeld 3,3 min extra tijd • Negatief:dominante toon, minder expressie van zorg

21. Waarover wordt geklaagd (30 casus) Vaak niet duidelijk, alles door elkaar! Soms wel meer dan 10 klachten. Op hoofdlijnen: • Onvoldoende onafhankelijkheid • voorbeeld: niet meedelen van gebruik van informatie door de werkgever • onaangekondigd huisbezoek bij arbeidsconflict • Schendig beroepsgeheim • Wel schending: adviseren achter de rug om van de werknemer • Geen schending: meedelen aan wg. van forse aanvaring in spreekkamer met de werknemer

22. Onvoldoende zorg en onzorgvuldig handelen • Niet: verantwoordelijk voor het opvolgen van zijn reïntegratie-advies door wg. (o.a. conflicten) • Wel: goed op de hoogte en deskundig zijn op het gebied waarover geadviseerd wordt (bijvoorbeeld…) • Wel: ‘achterover hangen’ als een casemanager een foute regie voert (recent Zwolle) • Onheuse bejegening • Zelden gegrondverklaring: “het is wel aannemelijk dat er een communicatiestoornis was, niet dat de b.a. de belangen onvoldoende behartigd heeft, niet vast te stellen is aan wie de communicatiestoornis te wijten is geweest”

23. De beoordeling door het TC • Niet: óf het beter had gekund, maar • Wel: redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdende met de stand der wetenschap én met hetgeen de beroepsgroep als norm of standaard heeft aanvaard • Voorbeelden: ………………….. • De rechter zoekt naar aanknopingspunten en hecht daarbij bijzonder veel belang aan een zorgvuldig bijgehouden dossier ! (het kan niet genoeg gezegd worden, de TR moet zich ergens aan vasthouden)

24. De gevolgen van een klacht(voor de arts) • Amerika (bij aansprakelijkheidsclaim) • Angst, terugtrekgedrag, depressieve gevoelens, verstoring zelfvertrouwen, boosheid, schuldgevoel, schaamte en negatieve toekomstverwachting komen veel voor •  na 2 jaar nog psychische stress. • Verschil tussen aansprakelijkheidsclaim VS en tuchtklacht in Nederland

25. Nieuw Zeeland*(vergelijkbare situatie met Nederland) • Kans op klacht: 6 %. Gegrondverklaring: 16,5% ( relatief: idem Nederland, absoluut: 4x Nederland!) • Psychische gevolgen eerste 6 weken: • boosheid (72%) • depressieve gevoelens (65%) • schuld- en schaamtegevoel (30%) • minder plezier in het werk (40%) • minder vertrouwen in patiënten (38%) • “de klacht is geen goede zaak” (86%) * [Cunningham 2000, 2001 en 2004]

26. gevolgen op lange termijn • blijvende boosheid (36%) • depressieve gevoelens (10%) • wil stoppen met praktijk (9%) • de klacht was (ook achteraf gezien) geen goede zaak (73%)

27. De bedrijfsarts en de tuchtklacht Bescheiden eigen onderzoek jaar de gevolgen van een tuchtklacht voor de individuele arts. Semi-gestructureerd interview: 25 BA en 1 BVK • emotionele gevolgen van de klacht, kort en lang • gevolgen voor de relatie met cliënt(en) • gevolgen voor de relatie met de eigen werkgever/leidinggevende • gevolgen voor de relatie met de klant • omgang met collega’s • praktische aanpak • praktische gevolgen voor het werk

28. Hoe en wanneer komt de klacht ‘binnen’ N=26 ? • In 16 van de gevallen volkomen onverwacht* • bij 3 expliciet aangekondigd, • In 7 gevallen had de arts een klacht verwacht, al of niet impliciet aangekondigd • In 1 geval twee jaar na een (eenmalig) consult • 7 keer langer dan een jaar ná het consult • De rest(18): enkele maanden tot een half jaar (‘alsof je een klap in je gezicht krijgt’ ‘Alsof de grond onder je voeten wegzakt, ik had me uitgesloofd en mijn nek uitgestoken’)

29. De emotionele gevolgen • 14: zwaar tot zeer zwaar* • 5: negatieve emotionele reactie, maar geen ‘ontregeling’ • 6: geen emotionele problemen ‘Volgens de advocaat van de klager was ik de slechtste dokter die er rond liep, het was beledigend en ik ging twijfelen of ik wel kon rekenen op de loyaliteit van mijn collega’s.’ ‘Ik ging zo erg aan mezelf twijfelen dat ik alles minutieus ging opschrijven om mijn angst in toom te houden.’ ‘Het is zo zwaar omdat je er van overtuigd bent dat je iemand door dik en dun gesteund hebt en dan verraden wordt.’

30. ‘het is nu 8 jaar geleden en ik kan mij nog boos maken, ik voel me nog steeds aangetast in mijn integriteit’ ‘ik ben achterdochtiger en afstandelijker geworden’ ‘het vervelende is dat je je kwetsbaar voelt, maar ik was er van overtuigd dat mij niet verweten kon worden’ ‘het houdt je wel bezig, maar ik kon gewoon mijn werk doen’ “ik voel mij sterk, ik heb moreel niets fout gedaan, daar twijfel ik niet aan’

31. De relatie met de eigen werkgever • De meeste artsen (17) die in dienstverband (24) werkzaam zijn, bespreken de klacht met hun werkgever • 14 hebben (veel en/of voldoende) steun van de eigen wg. ervaren (morele steun, advocaat, interne begeleiding e.a.) • 3 hebben een negatieve ervaring met de eigen wg. ‘Nog voor er sprake was van een formele tuchtklacht werd ik ‘schuldig’ bevonden. Pas na het nodige gedoe werden de kosten van een advocaat vergoed op voorwaarde dat er vrijspraak zou volgen’ ‘Ik heb mij door mijn manager in de steek gelaten gevoeld, toe hij mij later ook niet steunde heb ik ontslag genomen’

32. De relatie met de klant • 19 bedrijfsartsen hebben de klant (wg. van de klager) geïnformeerd over de klacht • 9 van hen kregen morele en emotionele steun van de klant ‘De werkgever schaamde zich dood voor wat zijn werknemer gedaan had.’ ‘Er speelde veel meer en het was de druppel die de emmer deed overlopen, de werkgever heeft een ontbinding gevraagd en ook gekregen.’ ‘Ik kreeg alle steun, de klacht paste helemaal in het profiel dat ze van de wn. hadden.’

33. In 5 gevallen heeft de tuchtklacht negatieve gevolgen gehad voor de relatie met de klant ‘Ik voelde mij niet meer veilig bij deze klant, ik werd meegezogen in een arbeidsconflict waar ik buiten wilde blijven.’ ‘Er was een conflict tussen wg. en wn., de vragen van de werkgever hierover waren onredelijk, ze hebben daarna mijn advies verdraaid weergegeven. ‘Ze hebben het aangegrepen om het contract te beëindigen.’

34. Relatie met collega’s • De meeste artsen vertellen hun collega’s dat zij een klacht hebben gekregen  op 2 na steun ervaren ‘Ze namen het voor kennisgeving aan, er werd niet meer over gesproken, ik voelde mij er zo alleen voor staan.’ • 12 keer besproken in ICT ‘Je moet er niet alleen mee blijven lopen, alle reacties waren positief.’ ‘Je probeert met z’n allen te achterhalen wat er fout is gegaan. Het ordent je gedachten.’ ‘Mijn collega’s waren behoorlijk kritisch, maar steunden mij wel’ Iedereen wilde er van leren.’

35. De aanpak en de procedure I • 18 (n=25) tuchtprocedure: (zeer) tijdrovend • 5 ‘Valt wel mee’ Niet alleen de tijd die je er feitelijk aan kwijt bent, maar vooral dat het allemaal zo lang duurt.’ ‘Ik denk dat ik 25 uur heb zitten schrijven en overleg heb gehad met Jan en alleman.’ Maar ook: ‘Ik heb alleen maar mijn eigen overwegingen op papier gezet en mijn gemachtigde heeft daarna de rest verzorg.’

36. Aanpak en procedure II • 21 (n=24) hebben professionele ondersteuning gezocht of aangeboden gekregen ! • Verzamelen van feiten, kopiëren stukken en schrijven van conceptverweer door arts • Bespreken van concept met deskundige • Tweede lezing en afronding van verweer door deskundige • Gezamenlijk naar de zitting • Bij alle artsen waren tevreden over de ondersteuning • 3 geen ondersteuning gevraagd of gekregen

37. Aanpak en procedure III • De persoonlijke ervaringen van de zittingen zijn zeer verschillend (opvallend vaak niet positief) ‘Ik ben boos op het RT. Vanaf het begin zat ik in het beklaagdenbankje en ik werd beoordeeld door mensen die niets van mijn werk begrepen. Bij het CTG was men wel vriendelijker en werd ik normaal behandeld.’ ‘Vóór de zitting zag ik er erg tegen op, maar ik kon mijn eigen verklaring goed afleggen en achteraf viel het mee.’ ‘Al tijdens de zitting werden conclusies getrokken ….mijn gemachtigde moest zijn mond houden.’

38. Bijzondere kenmerken van de klacht(in de ogen van de aangeklaagde) • 11 (n=26): conflict tussen werkgever en werknemer heeft een belangrijke rol gespeeld • 4 : ‘psychische stoornis’ van de klager • 4 : klager is een ‘beroepsquerulant’

39. ‘Er was sprake van een conflict. Ik adviseerde time-out (cf. Stecr), waar hij mee akkoord ging. Later werd mij verweten dat ik niet over zijn medische klachten gesproken had, maar dat was gelogen’. ‘Ik zag het geleidelijk gebeuren. Er was een escalerend conflict tijdens de reïntegratie. De werkgever en de werknemer schroefden allebei hun eisen over mijn adviezen en mijn loyaliteit steeds verder op.’ ‘Er was een conflict. Toen ik betrokkene op verzoek van de werkgever uitnodigde voor het spreekuur was hij daar verbolgen over. Later werd ik beschuldigd dat ik partijdig was en dat ik mijn medisch geheim geschonden had.’ ‘Hij vertelde zelf dat hij niet ziek was, maar dat er een probleem was tussen hem en de werkgever. Ik paste de Stecr-werkwijzer toe en adviseerde hem dat hij in gesprek met zijn werkgever moest gaan. Toen hij dat weigerde kon ik dat niet honoreren. Daarna heeft om zijn zaak sterker te maken een second-opinion gevraagd en een klacht ingediend.’

40. De gevolgen voor het werk en de kwaliteit • In 20 (n=24) heeft de klacht gevolgen gehad voor het werk • In de meeste gevallen zorgvuldiger bijhouden dossier • Terughoudender met verstrekken van vertrouwelijke gegevens als er een arbeidsconflict is • Maar, géén medisch inhoudelijke verandering van werkwijze • De aanpassingen worden i.h.a. niet als negatief ervaren! • 7 (n=16): procedure heeft positief effect op de kwaliteit • 6: Geen, of negatief effect

41. ‘Ik schrijf alleen nog maar feiten op en geen eigen gevoelens meer. Mijn conclusie motiveer ik op grond van de opgeschreven feiten. ‘Ik leg nog beter uit wat mijn rol is en wat ze van me kunnen verwachten.’ ‘Je krijgt een spiegel voorgehouden en dat vind ik toch positief’ ‘Door de procedure ben ik mij bewuster geworden van mijn rol en positie.’ ‘Ja, ik ben zorgvuldiger gaan werken, je verslapt toch in de loop van de jaren.’’ ‘Nee, door de procedure ben ik achterdochtiger geworden en wie schiet daar nu mee op?’

42. Collegiale adviezen • Hou je dossier goed bij en houdt het feitelijk • Bewaak het medisch geheim • Bewaak je onafhankelijkheid • Zoek professionele hulp • Blijf niet alleen met je problemen rondlopen, praat er over met je collega’s en breng het (zo mogelijk) in, in een ICT • Schrijf niet impulsief een verweer, laat het concept liggen en kijk er later nog een keer naar • Geef fouten toe • Maak je niet te druk • Strijk niet in tegen de haren van het TC

43. “Zwolle”De klacht • De BA is slecht bereikbaar (drie maanden) • Documenten naar UWV verstuurd door casemanager, waar BA voor verantwoordelijk was, maar die zij niet kende • Er heeft geen medisch onderzoek plaats gevonden • Geen medisch informatie ingewonnen bij specialist • Termijnen WVP niet nagekomen

44. Welke norm(en)?

45. De uitspraak • Niet onafhankelijk: Uit de stukken (b.v. dossier, maar ook contract) en het verhandelde ter zitting (verklaringen) is gebleken: …. Dat verweerster in zekere mate afhankelijk was van de casemanager en zich in een afhankelijke positie heeft laten plaatsen. Dit ontslaat verweerster niet van de verplichting verantwoorde zorg als bedrijfsarts ter betrachten.

46. Onzorgvuldig: het betrof een complexe zaak, na het deskundigenoordeel heeft zij de werkneemster niet opnieuw gezien, omdat de zaak niet opnieuw aan haar was voorgelegd. De bedrijfsarts was zèlf verantwoordelijk voor een verantwoorde zorg.

47. Klachten 3 & 4 • Op basis van het dossier blijkt dat de medicatie is aangepast en dat de cardioloog verder onderzoek doet • Het college is van mening dat de BA op dat moment onvoldoende informatie had om tot een verantwoorde diagnose te komen en daarmee tot een goed gemotiveerd advies. Het is in deze omstandighedenonzorgvuldig om geen lichamelijk onderzoek te verrichten en om de cardioloog niet te consulteren. • Het is niet aan de behandelend arts (cardioloog) om hierover contact op te nemen, maar andersom. (Zelf verantwoordelijk voor verantwoorde zorg)

48. Klacht 5 • De wettelijke termijnen van de Wvp zijn niet in acht genomen. Dit is tuchtrechtelijk verwijtbaar. • Inhoudelijk is de BA ook niet zorgvuldig geweest bij het opstellen van de probleemanalyse • De werkneemster werd op 12 juli voor het laatst gezien, het plan van aanpak en de probleemanalyse dateren van november. Mede gelet op de complexe problematiek had verweerster de werkneemster voorafgaand aan het opstellen van de probleemanalyse opnieuw moeten uitnodigen.

49. Conclusie • De bedrijfsarts is verantwoordelijk voor het geheel van de verzuimbegeleiding. • Dat geldt in ieder geval vanaf het moment dat de bedrijfsarts van het ziekteverzuim kennis draagt en bij de verzuimbegeleding is betrokken, ook als dit indirect is