Electronisch Medisch Dossier

1. Electronisch Medisch Dossier VRIJ NAAR MARC VERBEKE Vakgroep huisartsgeneeskunde UG VERSIE 2004

2. EPISODEREGISTRATIE EN CLASSIFICATIE IN EMD

3. Episode • basis werkinstrument van dossier • centraal concept in structuur van ICPC • Wonca: “all synonyms of a diagnosis or health problem or part of a health issue or condition refer to a single concept: the diagnostic description given by the episode title”

4. Zorgepisode / episode van zorg • Een episode is een uitgelichte gebeurtenis in de loop van de (medische) geschiedenis van een patient vanaf de eerste presentatie ervan aan een zorgverlener tot en met het laatste deelcontact hiervoor. • Een zorgepisode kan 1 of meer deelcontacten omvatten en veranderingen ondergaan in de loop van de tijd zowel op vlak van contactreden, interventies als diagnose (episodetitel). • Een zorgepisode verwijst dus naar alle zorg die gegeven wordt vanwege een omschreven gezondheidsprobleem of ziekte van een bepaalde patiënt. Dit is een in de tijd omschreven en aaneengesloten periode.

5. Zorgcontact: een professionele vis-à-vis ontmoeting HA-Pt • Deelcontact: is de kleinste eenheid van bij elkaar horende informatie in een medisch dossier m.b.t. één gezondheids- of zorgprobleem welke verkregen wordt binnen een zorgcontact of via de externe berichtgeving.

6. RFE: reason for encounter (contactreden) is een formulering door de patient zonder interpretatie van de hulpverlener: »the best available approximation of the patient’s perspective on his health problem and represents his request for car resp. his reason to seek care from the primary care provider. » • hierin kan alles aan bod komen (component 1-7) - Anamnese/onderzoek: omvat vooral gegevens bekomen door de interventie van de hulpverlener om te komen tot een (al dan niet voorlopige) benoeming van het probleem. - Diagnose/episodebenoeming: met zo hoog mogelijke specificiteit ifv de eigen zekerheid op dat ogenblik (kan een symptoom zijn) - Planning en proces: (zorgaanbod) interventies van de hulpverlener na de (voorlopig) voorkeursbenoeming. Deze rubriek omvat zowel therapeutisch handelen, voorschriften, attesten, verwijzingen, verdere onderzoeken in eigen beheer,… • Het noteren van een deelcontact gebeurt in de klassieke rubrieken SOEP (hoewel ook andere rubrieken of indelingen mogelijk zijn)

7. ICPC2 RFE : alle 7componenten Diagnostisch: component 1 en 7 Process: componenten 2 tem 6

8. • Contactreden (RFE) - aan het begin of gedurende het vervolg van een episode - De omschrijving moet de instemming krijgen van de patient. De formulering met classificatie ligt zo dicht mogelijk bij de bewoording van de patient, met zo • Interventie: (het zorgproces) (procescodes) - wat doet de huisarts op basis van een professionele overweging, (zorgaanpak) - deels om tot diagnose/benoeming te komen - deels als therapie/interventie/planning

9. • Episodebenoeming of diagnose (= episodetitel) - dit is de kern van de zorgepisode en bepaalt de naam van de zorgepisode op hoogst mogelijke niveau van specificiteit. - Hierbij kunnen zowel klachten als diagnoses gebruikt worden (cfr.component 1 en 7) maar steeds slecht 1 enkel label. WONCA definitie: (NB disease and diagnosis are not synonyms) “DIAGNOSIS: the determination of the nature of a disease, a medical name given by the physician for the health problem presented by a patient, family or community. This may be limited to the level of symptoms. The term covers both the process and its outcome and, in the case of a patient, represents the formal medical establishment of an episode.

10. Probleemlijst een bijkomende ordening

11. Probleem: • datgene waarvoor nader onderzoek of handelen door werkers in de gezondheidszorg nodig is of iets dat het lichamelijk of geestelijk welzijn van het individu kan verminderen of heeft verminderd. • Een probleem wordt door de huisarts autonoom als dusdanig herkend en eventueel benoemd en geregistreerd in een afzonderlijke lijst. • Een probleem uit deze lijst omvat (steeds) minstens 1 epsiode, maar niet elke episode is aan een probleem uit die lijst gekoppeld. (NB een probleem kan ook onafhakelijk staan van de episodelijst)

12. Probleem: • Voorbeeld: een vraag voor gezondheidsattest, of een verkoudheid kan een 1-contact episode zijn en is niet noodzakelijk aan een probleem verbonden. Een probleem 'COPD' omvat minstens één episode, maar waarschijnlijk meerdere » de copd kan nog niet aan bod zijn gekomen maar door de arts herkend worden nav. andere deelcontacten en dus voorlopig nog niet episodegekoppeld en geen zorgprobleem maar een gezondheidsprobleem in afwachting van het komende deelcontact betreffende longprobleem!

13. Noteren van deelcontacten dmv classificatiesysteem

14. ICPC2 struktuur link met ICD10 gebruik van thesaurus

15. ICPC2 is een ordeningsprincipe in het domein van de eerstelijnsgezondheidszorg Gebruik op drie niveaus RFE classifictie Diagnostische classificatie Process classificatie

16. Structuur ICPC 1 2 3 4 5 6 7 Componenten A B D F H K L N P R S T U W X Y Z • A. Algemeen en niet gespecifieerd • B. Bloed, bloedvormende organen en immuunstelsel • D. Spijsverteringsorganen • F. Oog • H. Oor • K. Cardiovasculair stelsel • L. Bewegingsapparaat • N. Zenuwstelsel • P. Psychische problemen • R. Luchtwegen • S. Huid • T. Endocriene klieren, stofwisseling en voeding • U. Urinewegen • W. Zwangerschap, bevalling en geboorteregeling • X. Geslachtsorganen vrouw, inclusief borsten • Y. Geslachtsorganen man, inclusief borsten • Z. Sociale problemen

17. 7 componenten • Component 1 = code -01 tot en met -29: symptomen en klachten (taal van patient) • Component 2 = code -30 tot en met -49: diagnostische en preventieve verrichtingen • Component 3 = code -50 tot en met -59: medikatie behandeling en therapeutische verrichtingen • Component 4 = code -60 tot en met -61: uitslagen van onderzoek • Component 5 = code -62: administratieve verrichtingen • Component 6 = code -63 tot en met -69: verwijzingen en andere contactredenen • Component 7 = code -70 tot en met -99: diagnosen en ziektebeelden, met een vaste op etiologie gebaseerde structuur: infectieziekten, neoplasmata, traumata, congenitale aandoeningen en overige ziekten..

18. Wegwijs in ICPC - Eerst letterkeuze (juiste lichaamssysteem of hoofdstuk) - Daarna cijferkeuze volgens component: symptoom, klacht, diagnose, interventie - Indien het om meerdere lichaamssytemen gaat: zie ook hoofdstuk A • • Het gebruik van ICPC voor het registreren van de contactreden • Regels - zo specifiek mogelijk (soms na vraag om verduidelijking) (vb.pijn op de borst) - volg altijd de terminologie van de patient (vb.geel zien S08 of geelzucht D13) - in sommige gevallen wordt klacht door begeleider geformuleerd - elk probleem dat patient zelf verbaal naar voren brengt moet als contactreden worden vastgelegd

19. Kiezen van de juiste component • Component 1: symptomen en klachten: zoveel mogelijk standaardisatie • meest courante symptomen staan eerst • 01 is pijn • 26 angst voor kanker • 27 angst voor andere ziekte of aandoening • 28 functiebeperking/handicap • 29 andere symptomen/klachten • Component 7 Diagnosen en ziekten

20. ICPC2 Process: componenten 2 tem 6 nationaal te ontwikkelen (voorzien eind 2003)

21. Kiezen van de juiste component Component 2:diagnostiek, screening en preventieve handelingen Zelfde codes voor elk hoofdstuk • Component 3:medikatie, therapeutische handelingen Zelfde codes in alle hoofdstukken (dikwijls verduidelijking van HA nodig)

22. Component 4 : uitslagen: als de patient expliciet vraagt om uitslagen van eerdere onderzoeken (overweeg -45) Zelfde codes voor elk hoofdstuk • Component 5 : administratieve handelingen (-62) Zelfde codes voor elk hoofdstuk • Component 6: verwijzingen en andere contactredenen Zelfde codes voor elk hoofdstuk

23. Het gebruik van ICPC voor het registreren van diagnosen en interventies • Om de betrouwbaarheid te vergroten dienen de inclusiecriteria • Bij diagnose (zorgepisodebenoeming) enkel uit component 1 en 7 • Interventies enkel uit component 2-6

24. Voldoende opsplitsen in afzonderlijke episodes: • vb. Pt. Met ischemische hartziekte, boezem fibrilleren en daaruit voortvloeiende angst: • deze manifestaties vragen een afzonderlijke aanpak en zijn dus afzonderlijke episoden. • Regels: • coderen in hoogste niveau van specificiteit dat in dit contact mogelijk is • inclusiecriteria bevatten het minimum aantal criteria vereist voor het gebruik van een code • raadpleeg de criteria pas na het formuleren van de diagnose. De criteria zijn geen richtlijnen voor het stellen van een diagnose, en zijn ook niet bedoeld als leidraad voor therapeutische beslissingen. • Als niet aan de criteria is voldaan, raadpleeg dan de rubrieken onder 'overweeg ’ • Raadpleeg voor rubrieken zonder inclusiecriteria de lijst van inclusietermen, en houd rekening met eventuele exclusiecriteria.

25. Eigenschappen van ICPC • Mapping met ICD10 in component 1 en 7 • ICD 10 is ordeningsprincipe van gezondheidsproblemen in het brede gebied van de geneeskunde • ICPC is gebaseerd op prevalentie van gezondheidsproblemen in HA geneeskunde • Bij grootste deel van diagnosen is ICPC formulering voldoende en volstaat ‘short-title’ • Indien onvoldoende fijne granulatie: uitbreiding naar ICD10 • Toekomst: gecodeerde brieven van specialisten linken aan eigen episodes via codering • Meestal meerdere ICD10 codes voor 1 ICPC code • Soms omgekeerd : meerdere ICPC codes voor 1 enkele ICD10 code (voornamelijk in component 1)

26. Eigenschappen van ICPC • Toevoeging van inclusie (conventiecriteria niet diagnostisch) en exclusie • Soms diagnostische criteria • Soms ‘overweeg’ met suggestie voor andere codes • Soms opmerkingen bij het gebruik van de code • Al deze bijkomende velden dienen om te helpen zo correct mogelijk te coderen

27. Het gebruik van thesaurus • Zoektermen om te komen tot correcte codering van gegevens • Gericht om snel correcte code te vinden met minimum aan keuzemogelijkheden (korte keuzelijsten per term) • Momenteel enkel van toepassing in component 1 en 7 • Zie ook: betekent dat deze term een link heeft, maar niet alleen staat in deze betekenis • Zie: wil zeggen deze term heeft geen link maar wel de andere vermelde zoekterm • Aan te vullen d.m.v. opmerkingen van gebruikers • Weinig of geen dubbels; bij schijnbare dubbels: zoek het verschil • Indentificator heeft geen gebruikersbetekenis (enkel ifv centrale commissie nl/fr) • Foute en niet ingevulde linken te verbeteren via WONCA

28. Bedoeling medisch dossier: bijhouden en benutten van gegevens ( relevante gegevens ≠ alle gegevens!)