Incompetencia Ístmico Cervical Cerclaje

1. Incompetencia Ístmico CervicalCerclaje Dr. Jorge Gregorio Barboza Retana Especialista Ginecología y Obstetricia Hospital Dr. Calderón Guardia

2. La incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo intrauterino hasta el término • Maduración cervical en el segundo trimestre con expulsión de un feto inmaduro DEFINICIÓN

3. ANTECEDENTES Reparación anatómica en no gestantes Técnica quirúrgica durante la gestación Cerclaje vía abdominal 1940: Palmer 1948: La Comme 1950: Lash y cols. 1955: Shirodkar 1957: McDonald 1965: Benson and Durfee

4. MADURACIÓN CERVICAL CONSISTENCIA (REBLANDECIMIENTO) BORRAMIENTO DILATACIÓN

5. PARTO NORMAL CONTRACTILIDAD MIOMETRIAL MADURACIÓN CERVICAL ACTIVACIÓN COMPLEJO MEMBRANA/DECIDUA

6. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Composición cuello uterino • 10-15% de músculo liso (Danforth y col, 1947) • Matriz extracelular (colágeno, proteoaminoglicanos, elastina, glicoproteinas “fibronectina”) Proporciones Tercio superior: 29% músculo liso Porción media: 18% músculo liso Tercio inferior: 6,4% músculo liso Rorie and Newton, 1967)

7. FACTORES ETIOLÓGICOS • Factores congénitos • Anomalías müllerianas • Por exposición al dietiestilbestrol • Enfermedad del tejido conectivo • Síndrome de Elhers-Danlos • Traumatismo cervical • Desgarros, dilatación repetitiva • Conización, amputación • Factores hormonales • Relaxina • Gestación múltiple • Sobredistensión uterina

8. 0.05 a 1% de todos los embarazos • 8 a 15% de los abortos del segundo trimestre • Evacuación uterina indolora en el segundo trimestre • No hemorragia • No actividad uterina significativa • Prominencia de membranas ovulares • Ruptura prematura de membranas ovulares CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

9. Historia clínica característica • Causas multifactoriales • Componente anatómico y funcional • Criterios sonográficos DIAGNÓSTICO

10. DIAGNÓSTICO Criterios Clínicos • Antec. de Parto pretérmino o abortos indoloros • Antec. de labor precipitada o indolora • Antec. de trauma quirúrgico u obstétrico • Dilatación cervical progresiva • Antec. IIC con cerclaje previo Ger et al, 1991.

11. DIAGNÓSTICO Criterios Sonográficos • Longitud cervical • Diámetro OCI • Diámetro transverso cervical • Dilatación del canal cervical • Morfología del canal cervical • Morfológia del segmento uterino inferior

12. DIAGNÓSTICO Criterios Sonográficos • Longitud es constante en las primeras 30 semanas • Cuello corto es factor de riesgo para parto pretérmino • Medición del cuello: predictor • Ayers et al, 1988 (150) Longitud de 52 +/- 12 mm • Heath et al, 1998 (1252) Longitud de 38 mm

13. DIAGNÓSTICO Criterios Sonográficos • Longitud cervical menor 30 mm • Dilatación OCI • Nulíparas: Superior a 10 mm. • Multíparas: Superior a 15 mm.

14. Zilianti y cols. 1995 • 1eros cambios apertura del OCI • Acortamiento del conducto cervicouterino • Aplanamiento de las paredes • Unión de OCI-OCE borramiento total Trust Your VaginalUltrasound “Confíe en su US vaginal”

15. Embudización • <25% parto pretérmino 17% (21.5 sem.) • >50% tasa de más del 79% • <de 25 mm y embudización del 25% mismas posibilidades de parto con cerclaje o sin él • Si se asocia a otros marcadores • más ayuda al clínico a predecir con mayor certeza el grado de riesgo • Dilatación del OCI, intervalo de parto es igual en los productos de término o pretérmino

16. Médico: • Reposo • Beta miméticos • Progesterona • Inserción de pesario • Quirúrgico: • Pre-concepcional • Durante la gestación TRATAMIENTO

17. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Contraindicaciones: • Ruptura prematura de membranas • Infección intrauterina o cervical • Hemorragia vaginal causa no determinada • Contractilidad uterina • Dilatación mayor de 4 cm • Polihidramnios • Anomalíasfetales

18. Lash y cols. • McDonald • Shirodkar • Benson - Durfee • Emergencia TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

19. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Método de Lash y cols 1950 • Pre-concepcional • Limitantes: • Corrige defectos anatómicos traumáticos • Efectos sobre la fertilidad adversos

20. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 2. Cerclaje de McDonald • Sutura en bolsa de tabaco • No disección del espacio cervicovesical • Técnica: Más fácil • Aplicable en situaciones de emergencia

21. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 3. Cerclaje de Shirodkar • Intervención activa al formular el diagnóstico • Momento óptimo 12-14 semanas • Incisión transversa 2 cm. unión cervicovaginal • Banda a nivel de orificio cervical interno • Puede dejarse in situ en cesárea

22. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 4. Cerclaje de Benson - Durfee • Cerclaje cervicoístmico transabdominal • Momento óptimo 10-14 semanas • Fallas en técnicas anteriores • Requiere de dos laparotomías

23. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 5. Cerclaje de “emergencia”: • Ultrasonido para valorar morfología y viabilidad fetal • Monitoreo de la actividad uterina • Técnica de McDonald menos dificultosa • Pronóstico fetal disminuye significativamente

24. Cerclaje de “emergencia “ o de “rescate”: • En mujeres que hayan tenido trabajo de parto prematuro (contracciones, dilatación cervical progresiva, membranas protruyentes) lo suficientemente interrumpidos por tocolíticos u otros medios entre las 15 y las 28 semanas de gestación, como para que se considere la sutura cervical

25. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 6. Cerclaje “profiláctico” • Sutura insertada en mujeres asintomáticas con riesgo de nacimientos pretérminos basados en factores de riesgo obstétrico previos

26. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 7. Cerclaje “terapéutico” • Sutura insertada en mujeres asintomáticas en las que se haya detectado un cuello uterino corto mediante ecografía o examen digital vaginal

27. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Complicaciones: • Hemorragia • Desplazamiento espontáneo de la sutura • Ruptura prematura de membranas • Corioamnioitis • Fístula vésicovaginal • Distocia cervical • Laceración cervical

28. TÉCNICA DE SHIRODKAR MODIFICADA CON DOBLE CUERDA UMBILICAL

29. SCHIRODKAR MODIFICADO

30. CONCLUSIONES • El diagnóstico sigue siendo de exclusión • Historia clínica, examen físico • Ultrasonido transvaginal aporta mejores criterios para el diagnóstico de IIC • Procedimiento requiere de un cuidadoso juicio clínico • Valoración de riesgos y beneficios

31. CONCLUSIONES • El cerclaje beneficiará a aquellas pacientes que presenten un trastorno cervical primario o importante que sea el responsable del parto pretérmino • Algunos estudios sugieren que el cerclaje o bien no presenta efecto alguno sobre la tasa de parto pretérmino o bien la reduce ligeramente • Algunos investigadores estiman que serían precisos 25 cerclajes para prevenir un parto pretérmino

32. EMBARAZO MÚLTIPLE • Riesgo parto pretérmino en embarazo gemelar con long. menor 25 mm es similar que en embarazos únicos con long. de 15 mm. RAMIN Y COLS, 1999

34. Muchas gracias MUCHAS GRACIAS COMPAÑEROS Y COMPAÑERAS PARTO PRETÉRMINO E

35. ANÁLISIS VERTICAL EPIDEMIOLOGÍA • SENSIBILIDAD: A/A+C • probabilidad de que el procedimiento Dx. sea positivo para una enfermedad cuando está presente • significa Dx. correcto de enfermedad • ESPECIFIDAD: D/B+D • probabilidad de que el procedimiento Dx. sea negativo para una enfermedad cuando ella está ausente • significa Dx. correcto de ausencia de enfermedad Mejor entre más cerca del 100%

36. ANÁLISIS HORIZONTAL CLÍNICO • VALOR PREDICTIVO POSITIVO:A/A+B • probabilidad de que la enfermedad esté presentecuando el resultado del procedimiento sea positivo para enfermedad. • VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: D/C+D • probabilidad de que la enfermedad esté ausente cuando el resultado del procedimiento sea negativo por enfermedad. Mejor entre más cerca del 100%