Dr. Monica Pace ISTAT - DCIS - Servizio Sanità ed Assistenza

1. Caratteristiche ed implementazione dell’ICD-10 in Italia Dr. Monica Pace ISTAT - DCIS - Servizio Sanità ed Assistenza U.O. Gestione ed applicazione delle classificazioni nosologiche mopace@istat.it

2. ICD: un patrimonio internazionale dall’OMS 150 anni di storia Standard internazionali Database sulla mortalità : 85 paesi, >3000 anni-paese (Modificata da: OMS, 2002, 2004) Tavole di conversione ICD 8, 9, 10 versione on-line http://www.who.int/classifications/en/ Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

3. L’ICD-10 appartiene ad una “famiglia di classificazioni” Classificazioni principali Classificazioni correlate Classificazioni derivate Int. Cl. of Primary Care (ICPC) ICD: • Oncologia • Disordini mentali • Odontoiatria e stomatologia • Neurologia ICD International Classification of diseases Int. Cl. of External Causes of Injury (ICECI) ICFInternational Classification of Functioning, Disability and Health (Modificata da: OMS, 2004) Nomenclatura int. delle malattie (IND) ICHI International Classification of Health Interventions (in preparazione) ICF: • Versione Bambini e Giovani ............... Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

4. L’adozione delle successive revisioni ICD da parte dell’OMS Da: WHO-FIC meeting, 2004 Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

5. Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

6. Scopi dell’ICD • Consentire la rilevazione, analisi, interpretazione e comparazione dei dati di mortalità e morbosità ed il loro confronto nel tempo e nello spazio Tramite • La traduzione delle diagnosi delle malattie ed altri problemi sanitari in codici alfanumerici In modo da • Consentirne l’utilizzo per fini epidemiologici e di gestione della sanità Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

7. ICD: contenuti oltre la classificazione • Regole di codifica per le cause di morte • Definizioni accettate a livello mondiale, quali “causa iniziale”, “nato vivo”, etc.. • Liste di intabulazione per le comparazioni internazionali • Formato del certificato medico internazionale raccomandato per la rilevazione delle cause di morte; scheda usata in Italia • Linee-guida per la codifica della morbosità • Linee-guida per l’uso dell’ICD • Storia delle revisioni dell’ICD Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

8. Articolazione dei Volumi dell’ICD-10 Vol. I Classificazione analitica: • Centri di Collaborazione OMS • Elenco delle categorie a tre caratteri • Classificazione analitica e sottocategorie (21 capitoli) • Morfologia dei tumori • Liste speciali di intabulazione delle cause di mortalità e morbosità • Definizioni • Regolamento della nomenclatura Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

9. Articolazione dei Volumi dell’ICD-10 Vol. II Manuale di istruzioni: • Introduzione • Descrizione della ICD • Come usare l’ICD • Regole e linee guida per la codifica della mortalità e della morbosità • Presentazione statistica • Cenni storici sull’ICD • Bibliografia • Indice analitico Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

10. Articolazione dei Volumi dell’ICD-10 Vol. III Indice alfabetico: • Introduzione • Indice alfabetico delle malattie e della natura dei traumatismi • Cause esterne dei traumatismi • Tabella dei farmaci e dei prodotti chimici Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

11. Struttura dell’ICD • L'ICD si è sviluppata come classificazione pratica più che specificamente teorica, nella quale vi sono una serie di compromessi tra classificazioni diverse; ciò è rispecchiato nella sua struttura. • Lo schema che si è mantenuto nel tempo è il seguente: • Settori dei “gruppi speciali” • Settori degli “apparati o sistemi del corpo” • Preferibilmente le condizioni sono classificate in uno dei settori relativi ai “gruppi speciali” poiché ciò fornisce maggiori informazioni per le finalità statistico-epidemiologiche Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

12. Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

13. Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

14. Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

15. Struttura dei capitoli • I 21 capitoli sono relativi ad “apparati e sistemi del corpo” oppure a “gruppi speciali” • Quattordici capitoli hanno assegnata una sola lettera dell’alfabeto ed usano parzialmente le cento possibilità previste alla terza cifra (K00 - K93) • I capitoli sono identificati da un numero, non da una lettera, poiché quattro capitoli utilizzano più di una lettera, mentre la lettera D è assegnata ai capitoli II e III, e la lettera H ai capitoli VII e VIII • La lettera U è attualmente utilizzata negli USA Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

16. Confronto tra le strutture gerarchiche dell’ICD9 e dell’ICD10 Altre malattie da virus e da Chlamydiae 070-079 Epatite virale A con coma epatico 070.0 Settore I Epatite virale 070 Epatite acuta A B15 Epatite A con coma epatico B15.0 Settore I Epatite virale B15-B19 Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

17. La ICD è ad asse variabile • Asse anatomico (la maggior parte dei settori) • Asse eziologico (alcuni settori: I, II e XX) • Es: Nel Settore I, i titoli delle classi riflettono la classificazione a due assi relativi sia alle modalità di trasmissione sia all'ampio gruppo degli organismi infettanti. • Es: nel settore II, il primo asse è il comportamento del tumore (maligno, in situ, benigno, dal comportamento incerto); il secondo asse, nell’ambito del comportamento, è principalmente basato sulla sede anatomica • Asse temporale (alcuni settori: XV, XVI) • Es: Il settore XV “Gravidanza, parto, puerperio”; il settore XVI “periodo perinatale” • Si può parlare di assi anche per la codifica; nel caso delle cause esterne di mortalità (multiassialità): • un codice del Settore XIX, che descrive la natura del traumatismo, e un codice del Settore XX, che ne descrive la causa esterna (circostanze dell’accidente) Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

18. Il sistema daga-asterisco • Il sistema daga (†) asterisco (*) si riferisce rispettivamente a codici etiologici, o relativi alla diagnosi principale, e a codici delle manifestazioni morbose • E’ stato introdotto con l’ICD-9 (150 catg.) e quindi mantenuto nell’ICD-10 (83 catg) con uso sostanzialmente invariato • I codici con gli asterischi vanno usati solo in aggiunta a quelli a daga, mai da soli; non sono utilizzati per le cause di morte Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

19. La ICD10 è più dettagliata della ICD9 Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

20. I cambiamenti introdotti con le revisioni • Aggiunte e cancellazioni di termini usati per descrivere patologie o condizioni • Trasferimento di alcune patologie da un settore o categoria ad un altro • Aggiunta di nuove categorie per identificare patologie o condizioni (o loro complicazioni) che sono diventate di interesse statistico-sanitario • Cambiamenti di terminologia Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

21. Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

22. ICD-9 ICD-10 Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

23. Nuove malattie assumono importanza ad ogni passaggio di revisione Malattia da virus dell'immunodeficienza umana [HIV] (B20-B24) Esclude: stato di infezione asintomatica da virus dell'immunodeficienza umana [HIV] (Z21) B20 Malattia da virus dell'immunodeficienza umana [HIV] che dà luogo a malattie infettive o parassitarie B21 Malattia da virus dell'immunodeficienza umana [HIV] che dà luogo a neoplasie maligne B22 Malattia da virus dell'immunodeficienza umana [HIV] che dà luogo ad altre malattie specificate B23 Malattia da virus dell'immunodeficienza umana [HIV] che dà luogo ad altre condizioni morbose B24 Malattia da virus dell'immunodeficienza umana [HIV] non specificata Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

24. Nuove malattie Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

25. Alcuni cambiamenti introdotti nella terminologia adottata Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

26. La codifica della causa iniziale di morte L’OMS ha sviluppato, nel corso delle successive revisioni dell’ICD, un impianto di regole standardizzate per l’attribuzione della causa iniziale di morte La necessità di dare delle regole generali per l’attribuzione della causa iniziale di morte deriva dai seguenti motivi: • fornire la causa iniziale più plausibile ed informativa da un punto di vista della sanità pubblica • mantenere i criteri costanti nel tempo e nello spazio per consentire i confronti • correggere i problemi derivati dagli errori di compilazione dei certificati

27. Le regole di codifica adottate nell’ICD10 • SELEZIONE • Principio Generale • Regole 1 - 3 • MODIFICA • Regola A. Senilità ed altre condizioni morbose mal definite • Regola B. Affezioni banali • Regola C. Associazione [linkage] • Regola D. Specificità • Regola E. Stadi precoci e tardivi di malattie • Regola F. Sequele [postumi] Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

28. La codifica della causa iniziale di morte con il sistema automatico di codifica MICAR-ACME Regole di selezione (Pr. Gen. + 1, 2, 3) Causa antecedente originante Sequenza morbosa riportata sul certificato Regole di modifica (9: A-F) Riselezione Causa iniziale Intabulazione e pubblicazione dei dati Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

29. Maschio, 69 anni1. Arteriosclerosi ed ipertensione I709 I102. Malattia cardiovascolare I516 I. Non si applica il principio generale, quindi selezionare I709 con la regola 1 II. Verificare l’applicabilità della regole 3,A, B III. Applicando la regola C, I709 si associa con menzione e preferenza (LMP) con entrambi i codici I10 e I516: CONFLITTO DI ASSOCIAZIONE IV. Ignorare I709 e selezionare I10 con il principio generale V. Applicando la regola C, I10 si associa, se in presenza di nesso causale, con I516 combinandosi (LDC) in un nuovo codice risultante: I119 VI. Pertanto la causa iniziale è: I119 Cardiopatia ipertensiva senza insufficienza cardiaca (congestizia) Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

30. Le tavole di decisione di ACME Rappresentano il nucleo del sistema di codifica automatica (ACS); sono realizzate dall’NCHS Includono le possibili relazioni causali tra diverse entità mediche espresse in termini di codici ICD Comprendono le regole di modificazione espresse in termini di codici ICD preferenziali L’Europa ne raccomanda l’utilizzo e l’implementazione entro il 2005 In Italia sono utilizzate (in parte) dal 1998 relativamente ai dati del 1995 Saranno adottate in modo più esteso dall’ISTAT nel passaggio all’ICD10 Richiedono la codifica di tutte le condizioni riportate sul certificato Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

31. Alcuni cambiamenti nelle regole di selezione della causa iniziale introdotti dall’ICD10 • L’impatto maggiore sulle statistiche di mortalità è dato dai cambiamenti introdotti per la regola 3 • Le applicazioni della regola 3 (conseguenze dirette) sono più ampie e meglio definite: ad es. la polmonite, spesso conseguenza di altre patologie, viene selezionata meno frequentemente come causa iniziale rispetto a quanto avveniva con l’uso dell’ICD-9 • Viceversa, le malattie cronico-degenerative tendono ad essere selezionate di preferenza Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

32. Alcuni cambiamenti nelle regole di modifica della causa iniziale introdotti dall’ICD10 • Le regole di modifica sono individuate da nell’ICD-10 lettere (A-F) e non più da numeri (4-12) • Due regole (4 e 5), relative a “senilità” ed a “stati morbosi mal definiti” sono state entrambe comprese in una nuova unica regola (A) “Senilità ed altre condizioni morbose mal definite” • La regola C “Associazione” è stata ampliata e meglio definita • Due regole (11 e 12), relative a “polmonite, influenza e affezioni della maternità di vecchia data”, ed a “errori e accidenti nel corso di cure mediche”, sono state eliminate Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

33. Le “note per l’interpretazione delle certificazioni delle cause di morte” • Presunzione di una causa intermedia • Interpretazione delle parole "assai improbabile” • Influenza della durata della condizione morbosa sulla codifica • Sequele • Compatibilità fra sesso del paziente e diagnosi • Interventi operatori • Tumori maligni • Reumatismo articolare acuto con interessamento cardiaco • Malformazioni congeniteed anomalie cromosomiche • Natura del traumatismo • Avvelenamento da farmaci, medicamenti e prodotti biologici • Cause esterne • Espressioni indicanti una diagnosi incerta Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

34. Alcuni concatenamenti improbabili modificati in ICD-10 (Edizione 1992; Italia, 2001) - I E’ accettabile che: • qualsiasi malattia infettiva sia dovuta a disturbi del meccanismo immunitario (infezione da HIV, AIDS, chemioterapia, radiazioni, tumori che compromettono il sistema immunitario) Aggiornamento in vigore dal Gennaio 2005: • qualsiasi malattia infettiva sia dovuta a disturbi del meccanismo immunitario (infezione da HIV, AIDS, chemioterapia, radiazioni) • qualsiasi malattia infettiva (A00-B19) sia dovuta ad un tumore maligno Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

35. Alcuni concatenamenti improbabili modificati in ICD-10 (Edizione 1992; Italia, 2001) - II E’ accettabile che: • la varicella e le infezioni da H. zoster siano dovute a diabete, tubercolosi e tumori linfoproliferativi • un tumore maligno sia dovuto alla malattia da HIV • il diabete mellito sia dovuto a malnutrizione • l’embolia cerebrale o l’emorragia intracranica siano dovute a malattie dell’apparato digerente o endocardite • qualsiasi accidente (V01-X59) sia dovuto ad epilessia Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

36. Alcune considerazioni sulle cause esterne • Se la condizione morbosa o la lesione riportata è classificabile nell’ambito del settore XIX (S00-T98), la causa iniziale di morte dovrebbe essere codificata con i codici del settore XX, utilizzando quelli del settore XIX come aggiuntivi • Le condizioni morbose conseguenti a cause esterne e comprese nei settori I - XVIII, non necessitano di un codice del settore XX per l’attribuzione della causa iniziale di morte; questi possono essere usati come aggiuntivi per l’analisi delle cause multiple di mortalità Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

37. Variazioni dell’asse di codifica per gli incidenti da trasporto terrestri ICD-9 ICD-10 Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

38. La classificazione non è immutabile: come mantenere la comparabilità spazio-temporale? • La necessità di introdurre periodicamente una nuova revisione deriva dall’aggiornamento degli avanzamenti in campo bio-medico, sia per quanto attiene alla terminologia che alla etiologia, diagnosi e rilevanza epidemiologica delle patologie • Come abbiamo visto, ciò comporta delle modifiche sia nella organizzazione e nei contenuti dei settori, sia nelle regole di codifica per l’attribuzione della causa iniziale. • Conseguentemente, l’introduzione di una nuova revisione introduce delle discontinuità nei dati Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

39. Tassi standardizzati per le prime 15 cause di morte negli Stati Uniti (1950-99) National Vital Statistics Report, Vol 49 N.8; 2001 MODIFICATO

40. Il bridge-coding per la ICD-10 National Vital Statistics Report, Vol 49 N.8; 2001 MODIFICATO Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

41. Cambiamenti nell’assegnazione della causa iniziale per i tumori avvenuti all’ultimo passaggio di revisione negli U.S.A. Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

42. L’implementazione in Italia • Presso l’ISTAT sono in corso i lavori per implementare l’ICD10 per le statistiche di mortalità • Le principali attività comprendono: • Re-ingegnerizzazione di alcuni processi (controlli quantitativi, checks, …) • Revisione ed aggiornamento del dizionario di circa 187.000 termini utilizzato per la codifica automatica tramite un data-base appositamente realizzato • Sostituzione di un modulo del sistema di codifica automatica • Sviluppo di nuovo software per la gestione del sistema di codifica automatica • Formazione ad hoc (inglese medico, fisiopatologia, introduzione alla ICD10) • Formazione alla nuova codifica con l’ICD10 • Predisposizione di uno studio di bridge coding • Revisione delle pubblicazioni Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

43. Per saperne di più • ISTAT (2001), “La nuova indagine sulle cause di morte. La codifica automatica, il bridge coding e altri elementi innovativi”, Metodi e Norme, n. 8. • ISTAT (2003), “La codifica automatica delle cause di morte in Italia: aspetti metodologici e implementazione della ICD X”; è disponibile qui: http://www.istat.it/Societ-/Sanita-e-p/index.htm (editoria) • Il sito dell’OMS sulle Classificazioni Internazionali in ambito sanitario è: http://www.who.int/classifications/en/ • La brochure informativa sulla icd10 italiana è disponibile qui: http://www.istat.it/Societ-/Sanita-e-p/brochureICD10.pdf • Le schede di morte ISTAT edizione 2005 sono disponibili qui: http://www.istat.it/Imprese-e-/index.htm • L’elenco dei settori ICD10 in italiano al livello di categoria (III cifra) è disponibile qui: http://www.ministerosalute.it/servizio/pubblicazioni/brochure_icd10.pdf Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

44. Se non siete morti non siamo interessati Riempia il cartellino e lo attacchi all’alluce... Il futuro sarà rappresentato da un approccio ed un utilizzo integrato degli strumenti a disposizione? Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

45. Principio Generale Quando è riportata sulla scheda più di una malattia, selezionare l'affezione indicata isolatamente per prima al quesito 1 o, in mancanza, al quesito 2 o, in mancanza, al quesito 3 solo nel caso che possa aver dato luogo all'insorgenza di tutte le condizioni morbose indicate ai quesiti successivi ad eccezione del quesito 4. Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

46. Regola 1 Se il Principio Generale non è applicabile ed è riportato un concatenamento terminante all'affezione indicata per prima al quesito 3 (o in mancanza di questa al quesito 2) selezionare la causa originante di questo concatenamento. Se sono riportati più concatenamenti terminanti all’affezione indicata per prima al quesito 3 (o, in mancanza, al quesito 2) selezionare la causa originante del concatenamento menzionato per primo qualora le due cause originanti siano riportate a livello dello stesso quesito. Se, invece, due cause originanti di 2 diversi concatenamenti terminanti all’affezione indicata per prima al quesito 3 (o, in mancanza, al quesito 2 ) sono riportate a livello di quesiti differenti, selezionare la causa originante del concatenamento menzionato per ultimo (cioè quello più vicino al decesso). Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

47. Regola 2 Quando non è riportato alcun concatenamento terminante all'affezione menzionata per prima al quesito 3 del certificato (od in mancanza al quesito 2 o, in mancanza ancora, al quesito 1) selezionare quest’affezione indicata per prima al quesito 3 (o, in mancanza al quesito 2, o in mancanza ancora, al quesito 1). Regola 3 Quando l'affezione, selezionata mediante l'applicazione del Principio Generale o delle regole 1 o 2, può essere considerata un’ovvia conseguenza diretta di un'altra affezione morbosa indicata ai quesiti 1, 2, 3 o 4, selezionare quest'ultima affezione come causa iniziale. Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

48. Regole di modificazione I Regola A. Senilità ed altre condizioni morbose mal definite Quando la causa selezionata è classificabile nel Settore XVIII delle malattie (Sintomi, segni e risultati anormali di esami clinici e di laboratorio, non classificati altrove) eccetto R95 (Sindrome della morte improvvisa nell’infanzia) e sul certificato è indicata un'affezione che può essere classificata in categorie diverse da R00-R94 o R96-R99, riselezionare la causa di morte come se la condizione morbosa classificata nel Settore XVIII non sia stata riportata, a meno che essa modifichi la codifica. Regola B. Affezioni banali Quando la causa selezionata è un'affezione banale, incapace di per sé di provocare il decesso, ed è riportata una condizione morbosa più seria, riselezionare la causa iniziale come se l'affezione banale non fosse stata riportata. Se la morte è stata la conseguenza di un effetto avverso del trattamento dell'affezione banale, selezionare l'effetto avverso. Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

49. Regole di modificazione II Regola C. Associazione [linkage] Quando la causa selezionata è associata, per disposizione della classificazione internazionale o delle note per la codifica della causa iniziale di morte, con altra(e) affezione(i) indicata(e) sul certificato, la codifica va fatta secondo tale associazione. Quando la disposizione in questione prevede solamente associazioni del tipo "affezione specificata come dovuta a talaltra" bisogna codificare secondo l'associazione solo se la relazione causale è dichiarata o se essa può essere presunta mediante l'applicazione delle regole di selezione. Laddove ci sia un conflitto d’associazioni, scegliere l’associazione con l'affezione cui il decesso sarebbe stato imputato se non fosse stata indicata la causa originante selezionata in un primo momento. Tenere conto di tutte le associazioni ulteriori possibili. Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005

50. Regole di modificazione III Regola D. Specificità Quando la causa selezionata descrive un'affezione in termini generali e, in altra parte del certificato, un termine fornisce informazioni più precise sulla localizzazione o la natura di tale affezione, preferire il termine più informativo. Questa regola si applicherà spesso quando il termine generale può essere considerato un aggettivo che qualifichi il termine più preciso. Regola E. Stadi precoci e tardivi di malattie Quando la causa selezionata è uno stadio precoce di una malattia ed in altra parte del certificato è indicato uno stadio più avanzato di detta malattia, codificare lo stadio più avanzato. Questa regola non si applica ad una forma "cronica" riportata come “dovuta ad” una forma "acuta", a meno che la classificazione dia istruzioni particolari a questo riguardo. Regola F. Sequele Quando la causa selezionata è uno stadio precoce di un'affezione, le cui sequele sono oggetto di una categoria distinta della classificazione ed è evidente che la morte sia dovuta alle sequele di quest’affezione piuttosto che alla sua forma attiva, codificare le appropriate “sequele di…”. Per le “sequele di….” sono previste le seguenti categorie: B90-B94, E64.-, E68, G09, I69, O97 e Y85-Y89. Monica Pace – Seminario: Lo studio della Mortalità – Aggiornamenti Modena, 2 Marzo 2005