KABS Axelborg, den 27. marts 2007 Helle Petersen, læge, projektleder Enhed for Tilsyn

1. DEN LÆGELIGE BEHANDLING AF STOFMISBRUG KABS Axelborg, den 27. marts 2007 Helle Petersen, læge, projektleder Enhed for Tilsyn

2. Dagens menu • Lovgivning • Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og substitutionsbehandling af personer med opioidafhængighed, ca. april 2007 • Projekt: Vejledning for den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling

3. Lovgivningsmæssige rammer for tilrettelæggelsen af substitutionsbehandlingen • Sundhedsloven • Autorisationsloven • Serviceloven • Retssikkerhedsloven

4. Lægernes lovgrundlag • Autorisationsloven, §17: • Lægen er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i udøvelsen af sin virksomhed • Sundhedsstyrelsen: • Cirkulære om ordination af afhængighedsskabende lægemidler 2003, afsnit 6: Behandling af personer for stofmisbrug, ”Metadoncirkulæret” • Vejleding om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og substitutionsbehandling af personer med opioidafhængighed - udkommer april 2007

5. Kommunernes ansvar • Sundhedsloven • iflg. §142 påhviler det kommunen at varetage den lægelige behandling for stofmisbrug (substitutionsbehandlingen) • Lægelige behandling for stofmisbrug • Diagnostik og behandling af misbrug/afhængighed • Diagnostik og sikring af behandling af de fysiske og psykiske problemstillinger tilknyttet stofmisbrug - fx hepatitis, hiv, fixe-skader, almene helbredsproblemer, psykisk sygdom mv.

6. Organisation Iflg. Sundhedsloven: • Den lægelige behandling forudsættes integreret i den enkelte kommunes samlede behandlings- og omsorgstilbud til stofmisbrugere • Kommunen skal lægge stor vægt på at sikre den fornødne sammenhæng mellem den lægelige behandling og den hermed forbundne psyko-sociale indsats og indsatsen mod de sociale problemer

7. Behandlingstilbud Kommunen • etablerer selv behandlingspladser • træffer aftaler med andre kommuner eller et regionsråd om at stille behandlingspladser til rådighed • indgår aftale med private institutioner

8. Myndighedsansvar Kommunen har det overordnede ansvar for, at stofmisbrugere med bopæl i kommunen får den lægelige behandling, de har krav på uanset • om kommunen selv sørger for behandlingstilbud • eller der er træffes aftaler om behandling i andre kommuner, regionsråd eller private institutioner.

9. Retten til at ordinere … … afhængighedsskabende lægemidler som led i substitutions- behandling: Autorisationsloven §41, stk. 1, 2, og 4: • læger ansat i kommunale eller regionale lægestillinger • læger, som ved delegation har fået ordinationsretten • læger ansat i Kriminalforsorgen • andre læger kan ordinere enkeltstående ordinationer som led i abstinensbehandling af kort varighed.

10. Autorisationslovens §41, stk. 3 Sundhedsstyrelsen fastsætter nærmere regler for • ordinationen - og • den hertil knyttede udlevering og kontrol af substitutionsmedicinen

11. Indberetning til Sundhedsstyrelsen De læger, der forestår opioid substitutions- behandling: • skal afgive månedlige indberetninger om de personer (cpr.nr.), der har fået ordineret opioider i den foregående måned son led i behandling af deres stofmisbrug • jf. Autorisationsloven §19, oplysnings –og indberetningspligt

12. Delegation af ordinationsretten • Den kommunalt/regionalt ansatte læge kan, efter aftale i nærmere bestemte tilfælde, delegere ordinationsretten til anden læge (almen praksis, speciallæge), herunder også til den lægelige behandling på private døgninstitutioner • Ved delegation skal embedslægeinstitutionen underrettes af den læge, der har delegeret behandlingen

13. Delegation til anden læge Kun under forudsætning af, at • patienten ønsker det • anden læge (egen læge/speciallæge) ønsker det • stofmisbrugeren er stabiliseret farmakologisk, socialt og psykisk - og kan håndtere apoteksudlevering af medicin

14. Kommunens ansvar for opfølgning på delegation • Den for behandlingen ansvarlige læge i kommunen har det overordnede ansvar for den lægelige behandling - og skal holde sig orienteret om forløbet og resultatet af et delegeret behandlingsforløb: • retningslinier/instrukser for delegationen • medicinstatus • eventuelt interkurrente sygdomme • fx ved aftalte, regelmæssige tilbagemeldinger • Substitutionsbehandlingen kan tilbageføres til kommunen uden ventetid • hvis lægen/stofmisbrugeren ønsker det • ved behov herfor på grund af ændringer i stofmisbrugernes tilstand

15. Udredning og visitation • Den for behandlingen ansvarlige læge i kommunen bør altid deltage i den forudgående udredning i forbindelse med valg eller fravalg af substitutionsbehandling ved opioidafhængighed/misbrug • Lægen skal under sin udredning • undersøge den enkelte stofmisbruger • optage en grundig misbrugsanamnese • afdække evt. ledsagende somatiske og psykiatriske sygdomme

16. Lægelige behandlingsplaner • For hvert enkelt behandlingsforløb skal der udarbejdes en lægelig behandlingsplan: • Hvad er sigtet med den sundhedsfaglige behandling - og hvilke aftaler der indgået omkring forløbet • Eventuelt samarbejde og koordinering om stofmis-brugerens sideløbende behandling ved egen læge eller anden speciallæge/sygehus • Den lægelige behandlingsplan indgår som en del af handleplanen efter Serviceloven - og skal vurderes og justeres efter behov.

17. Hvor tit skal lægen se patienten? For at varetage den nødvendige diagnostik og behandling, må lægen have en tilstrækkelig hyppig kontakt med stofmisbrugere: • Ved iværksættelse af behandling: • Hyppigt, mindst 1 gang ugentlig af læge eller dennes medhjælp • Under vedligeholdelsesbehandlingen: • Ca. 1 gang pr. måned, afhængigt af tilstand/forløbet

18. Lægens benyttelse af medhjælp • Kun lægen kan ordinere receptpligtig medicin - Jf. Autorisationsloven §74, stk. 2 • Lægen kan delegere medicingivning til medhjælp: • aut. sundhedspersoner eller andre uanset uddannelse og baggrund • lægen skal opstille rammer indenfor hvilke medhjælpen kan disponere (journal eller instrukser) • lægen er ansvarlig for den nødvendige instruktion afhængig af medhjælpens individuelle behov og skal føre fornødent tilsyn med medhjælpens varetagelse af opgaven

19. Den medikamentelle substitutionsbehandling Faglige anvisninger om • indikationer • afhængighed ICD-10 • stofmisbrugeren ønsker behandlingen • andre relevante behandlingsalternativer skal være overvejet • præparater • buprenorphin, buprenorphin/naloxon, metadon, inj. metadon • buprenorphin bør være førstevalgspræparat • nye opioidafhængige • evt. skift ved lave metadondoser/via metadonnedtrapning

20. Kontrol af behandling Formål med kontrol af substitutionsbehandlingen: • sikre at behandling virker efter hensigten • substitutionsmedicin understøtter indfrielse af mål for den enkelte stofmisbrugers behandlingsforløb • begrænse risikoen for videresalg af den ordinerede medicin mest muligt

21. Kontrolkrav • kun stille de krav, der er nødvendige for at opnå indfrielse af de individuelle behandlingsmål • skal afpasses efter den enkelte stofmisbrugers ressourcer og færdigheder • der skal tages hensyn til stofmisbrugerens muligheder for at leve en så normal tilværelse som muligt

22. Kontrolforanstaltninger • nye behandlingsforløb • overvåget daglig indtagelse af medicin, indtil dosis er velindstillet og samarbejde om behandling er sikret • stabile behandlingsforløb • medicin kan udleveres til selvadministration til max 7 dage ad gangen (undtagelser er fx ferie) • genoptagelse af overvåget indtagelse efter lægens skøn • urinanalyse • kan indgå i den løbende vurdering af, om behandlingsmålet opnås – NB. skal altid ledsages af en klinisk vurdering

23. Afbrydelse af substitutionsbehandling - i utide og mod stofmisbrugerens ønske: Lægefaglig vurdering • behandling er nytteløs • skal overvejes nøje • behandling bør altid genoptages, når der kan opnås enighed om behandlingsplanen Bortvisning fra behandling • ved trusler/vold mod personale eller andre på behandlingsinstitution • bør benyttes med varsomhed • stofmisbrugeren bør i videst muligt omfang gives andre tilbud der sikrer den fortsatte medikamentelle behandling

24. 2003 • Regeringens handlingsplan mod narkotikamisbrug ”Kampen mod narko” • Styrkelse af den lægelige behandlingsindsats i stofmisbrugsbehandlingen

25. Satspuljemidler 2004 Kvalitetsvurdering af metadonbehandlingen: • ”For at fastholde og udbygge den eksisterende behandlings-indsats med det sigte i endnu højere grad at hjælpe nuværende stofmisbrugere, skal der iværksættes og gennemføres en kvalitetsvurdering af metadonbehandlingen som grundlag for fremtidig kvalitetssikring og -udvikling på linje med indsatsen herfor i det øvrige sundhedsvæsen.” • 3 mio. kroner, Indenrigs– og Sundhedsministeriet • Projekt fra 01.10.2005 - 31.12.2007, Enhed for Tilsyn

26. Vejledning for den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling i Danmark Formål: • sikre en ensartet og acceptabel kvalitet i de væsentligste lægelige kerneydelser i stofmisbrugsbehandlingen • understøtte den gode kliniske praksis og anvise kravene til en forsvarlig behandling af stofmisbrug i forhold til • afhængighedsproblematikken • at reducere den høje forekomst af psykisk og somatisk sygdom blandt stofmisbrugere Publiceres senest 31.12.2007

27. Referencegruppe • Sundhedsstyrelsens sagkyndige i stofmisbrug • Dansk Selskab for Addiktiv Medicin • Embedslægeinstitutionen Hovedstaden • Center for Rusmiddelforskning • Kommunernes Landsforening • Indenrigs– og Sundhedsministeriet • Socialministeriet • Foreningen af Kommunalt Ansatte Læger • Kriminalforsorgen

28. Indhold • Screening/diagnostik af afhængighed og misbrug • Udredning af den somatiske komorbiditet • Udredning af den psykiatriske komorbiditet • Virale infektioner (hepatitis, hiv) • Behandling af afhængighed/misbrug af centralstimulantia, BZ, cannabis mm. • Alkoholmisbrug hos stofmisbrugere • Urinkontrol i behandlingen • Forebyggelse af uønsket graviditet, gravide stofmisbrugere • Samarbejde • primære/sekundære sundhedssystem • kriminalforsorg • sociale system

29. Perspektiver Vejledningen • kan give det politiske og administrative niveau bedre muligheder for at • prioritere indsatserne i stofmisbrugsbehandlingen • sikre at de organisatorisk rammer skaber forudsætningerne for, at vejledningen kan følges • være udgangspunkt for en kvalitetsmonitorering • af den lægelige indsats i stofmisbrugsbehandlingen • af behandlingseffekten