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Universidad de Costa Rica Curso de Obstetricia Me-4012. Trastornos de la Contractilidad Uterina. Dr. Alcides Fernández Vargas. Luis Diego Alvarado Peña Mariela Rojas Quesada Juan Carlos Vega Chaves. Características de una Contractilidad Uterina Óptima.
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Universidad de Costa Rica Curso de Obstetricia Me-4012 Trastornos de la Contractilidad Uterina Dr. Alcides Fernández Vargas Luis Diego Alvarado Peña Mariela Rojas Quesada Juan Carlos Vega Chaves
Distocias de la Contractilidad Uterina • Los patrones de contractilidad se determinan por la apreciación del: • Tono • Frecuencia • Intensidad • Duración de las contracciones. • Cualquier perturbación de la actividad contráctil uterina durante el trabajo de parto puede alterar el mecanismo de parto originando una distocia dinámica o contráctil.
Distocias de la Contractilidad Uterina • Son los disturbios de la contractilidad uterina o de la fuerza impulsora del útero para producir el pasaje del feto por el canal pelvigenital del parto.
Clasificación • Distocias por disminución en la contractilidad uterina con triple gradiente descendente conservado • Hipodinamia • Primitiva • Secundaria • Distocias por aumento en la contractilidad uterina con triple gradiente descendente conservado • Hiperdinamia • Primitiva • Secundaria • Hipertónica • Lucha de la contracción contra un obstáculo (Síndrome de Bandl-Frommel-Pinart) • Contractura
Clasificación • Distocias por perturbación de la contractilidad con triple gradiente descendente alterado • Espasmos • Ondas contráctiles con gradiente invertido • Ondas contráctiles localizadas e incoordinación uterina • Distocias por anillos de contracción
Distocias por Disminución de la Contractilidad con Triple Gradiente Conservado HIPODINAMIA
Hipodinamia • Hipofunción del útero, que se traduce con: • Hiposistolia: Disminución de la intensidad y de la duración de las contracciones. • Bradisistolia: Disminución en la frecuencia de las contracciones. • Puede ser: • Primitiva: Se manifiesta desde el comienzo de la labor de parto. • Secundaria: Consecutiva a un periodo de contracción eutócica o exagerada.
Hipodinamia Primitiva • Etiología: Principalmente desconocida, cuando se identifica, la causa puede ser: • Funcionales: Inhibición psicógena por aumento de secreción de epinefrina. • Mecánica: • Falta en la formación de la bolsa de las aguas. • Falta de apoyo de la presentación fetal sobre el cuello uterino. • Desarrollo insuficiente del músculo uterino (hipoplasia). • Procesos degenerativos del miometrio (adenomiosis, miomatosis, obesidad) • Sobredistensión uterina (polihidramnios, gemelares, macrosomía fetal)
Hipodinamia Primitiva • Sintomatología y Diagnóstico: • Intensidad de las contracciones <20mmHg con frecuencia normal. • Intensidad de las contracciones normal con frecuencia disminuida. • Con ambos parámetros disminuidos. • En todas la duración del embarazo se prolonga. • Palpación: • Útero flácido (apenas se endurece con la contracción) • Irritabilidad manual externa del útero es negativa • Tacto Vaginal: • No se percibe aumento de la tensión del cérvix o de las membranas. • Dilatación cervical en función del tiempo progresa lentamente o se detiene (partograma).
Hipodinamia Primitiva • Evolución y Pronóstico: • El parto se detiene con intensidad <15mmHg • Pronóstico favorable si: • Membranas ovulares íntegras • Exclusión de distocias agregadas • Permeabilidad normal del canal pelvigenital • Con membranas rotas 6 horas después aumenta el riesgo de infección • Pronóstico reservado, después de 12 horas. • Durante el alumbramiento: Hemorragias por compromiso de la retracción normal de útero.
Hipodinamia Primitiva • Tratamiento: • En primer término etiológico. • Ejemplo: Cuando se origina por hiperdistensión del útero por polihidramnios se indica rotura artificial de las membranas ovulares con evacuación del exceso de líquido amniótico en forma lenta. • Oxitocina intravenosa continua en dosis fisiológicas. • Realizar monitoreo fetal, evitar taquisistolia por riesgo de hipertonía uterina con anoxia fetal.
Hipodinamia Secundaria • Etiología: • Obstructiva: Agotamiento de la actividad uterina, producto de un obstáculo como: • Situación transversa del feto • Tumor previo • Estrechez pelviana • Cansancio muscular: Consecuencia de un largo trabajo de parto, no siempre de causa obstructiva. • Aparece al final del periodo dilatante o en el periodo expulsivo.
Hipodinamia Secundaria • Sintomatología y Diagnóstico: • Síntomas similares a los de la hipodinamia primitiva. • Partograma del parto obstruido muestra una dilatación cervical detenida en el tiempo. • Tacto Vaginal: • Ofrece elementos de juicio para diferenciar entre una hipodinamia primitiva de una secundaria, como edema del cérvix, vagina, vulva, o huellas de la lucha del útero contra el obstáculo.
Hipodinamia Secundaria • Evolución y Pronóstico: • En ocasiones recupera su actividad anterior después del reposo. • Si el agotamiento de la contractilidad uterina coincide con la pérdida de las fuerzas maternas, la expulsión del feto corre riesgo no darse espontáneamente. • Producto de la compresión prolongada, se presenta con frecuencia: • Infecciones • Necrosis de tejidos maternos • Asfixia fetal
Hipodinamia Secundaria • Tratamiento: • En primer término etiológico. • Hipodinamia después de una actividad normal: Reposo, posteriormente administración de una dosis baja de oxitocina. • Parto obstruido: Reconocer la causa del obstáculo y resolver. Si el problema persiste, terminación del parto (fórceps o cesárea).
Distocias por Aumento de la Contractilidad con Triple Gradiente Conservado HIPERDINAMIA
Hiperdinamia • Hiperactividad • Exageración de la contractilidad • Intensidad > 50 mmHg (hipersistolia) • Frecuencia NL o > de 5/ 10 min (taquisistolia) • Taquisistolia eleva tono = hipertonía • Se divide en: • Primitiva • Secundaria
Hiperdinamia Primitiva • Aparece desde el inicio de la labor de parto. • Etiología: • Desconocido • Posiblemente por mayor excitabilidad de los marcapasos uterinos) • Síntomas: Aumento intensidad de la contracción. • Palpación: Dureza exagerada (en leño). • Al progresar distocia y eleva el tono • Evolución: Se abrevia el tiempo de parto (parto precipitado) • Riesgos: DPPN, desgarros, atonía y hemorragia uterina, y anoxia fetal.
Hiperdinamia Secundaria • Etiología: • Iatrogénica: Administración exagerada de oxitócicos. • Obstructiva: Obstáculo que se opone a la progresión del feto • Posibles resultados: • Que ceda a la potencia: • Útero cae en hipodinamia secundaria (no riesgo materno-fetal) • Contractura (riesgo fetal) • Que ceda a la resistencia: • Vence el obstáculo • Se consigue el encajamiento • Se podría recuperar dinámica normal • Que no ceda a la potencia ni a la resistencia: • Si no se hace cesárea: Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard, contractura o rotura
Hiperdinamia Hipertónica • Tétanos clínico • Polisistolia (contracciones > 6/10 min): • Hay hipertonía • Disminuye intensidad • Síntomas: • Dolor exagerado y continuo, contracción sostenida. • Hay sufrimiento fetal (anoxia) por polisistolia e hipertonía • Evolución: Parto puede producirse, si permanece distocia y no se atiende: rotura o contractura de útero.
Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard • Grado máximo de distocia • Por excitación al tratar de vencer obstáculo invencible. • Síntomas: • Signo de Bandl: Anillo limitante palpable. • Signo de Frommel: Estiramiento lig. redondos. • Signo de Pinard: Edema y estasis en cérvix, vulva, y vagina.
Contractura • Etapa final de la lucha contra el obstáculo • Degeneración de fibras musculares por exceso de trabajo • No confundir con retracción uterina • Estado definitivo: No responde a uteroinhibidores o anestésicos • Ausencia de dinamismo, detención marcha de parto • Síntomas: • Desaparición de todo dolor (diferencia con tetania). • A la palpación: útero en leño, se palpan todos lo relieves y depresiones de feto. • Anillo de Bandl, distensión y adelgazamiento del segmento inferior • Feto ha muerto en mayoría de casos • Tratamiento: Cesárea de emergencia
Tratamientos • Identificar causa del trastorno, solucionar obstrucción, evacuar líquido amniótico lentamente, suprimir exceso de oxitocina. • Cambiar de posición a embarazada: decúbito lateral (izq o der) aumenta intensidad disminuye frecuencia y tono de contracciones. • Administrar útero inhibidores y anestésicos profundos.
Retracción Uterina • Proceso fisiológico • Vinculado a la elasticidad propia del útero, para reducir su extensión, adopta forma original a medida que expulsa a bebé. • Etapa final post alumbrmiento: • Globo de seguridad de Pinard
DISTOCIAS POR PERTURBACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE ALTERADO
Espasmos • Ondas con inversión de gradientes o incoordinaciones. • Se afecta: • Regularidad, • Intensidad • Duración • Frecuencia • También se afecta el tono uterino • Dolor exagerado y heterotópico
Etiología • Estímulos anormales del útero • Sobre el cuello: • Tumores • Cicatrices • Maniobras intempestivas de dilatación • Sobre el cuerpo uterino: • Adherencia a órganos vecinos • Distensión excesiva • Administración inadecuada de oxitócicos
I. Ondas contráctiles de gradiente invertido • Completa: • Comprende duración, intensidad y sentido de propagación de la onda. • No se logra dilatar el cuello. • Parcial: • Solo se afecta uno de los componentes. • Se dilata parcialmente el cuello.
A. Inversión del gradiente de intensidad • Contracciones del segmento inferior más intensas que las del cuerpo.
B. Inversión de los gradientes de propagación y duración. • Ondas inician en la zona inferior del útero y se propagan hacia arriba. • Duración mayor en segmento inferior. C. Inversión total de gradientes. • Clínicamente tienen las mismas características que cuando solo hay inversión de los gradientes de propagación y duración.
II. Incoordinación uterina • Incoordinación de primer grado: Interferencia de los dos marcapasos que dividen funcionalmente al útero.
Incoordinación uterina • Incoordinación de segundo grado: llamada fibrilación uterina. Útero dividido en múltiples zonas que se contraen en forma independiente y asincrónica.
Distocias por anillos de contracción • Ondas localizadas de topografía anular. • Principalmente en orificio interno del cuello y en la unión del cuerpo con el segmento inferior. • Es de naturaleza funcional. • Dx Diferencial: distocia cervical por obstáculos mecánicos del cuello
Mecanismos de hipertonía uterina • Única causante de la reducción del gasto placentario, origen de la anoxia y muerte fetal. • Hipertonía por polisistolia: más frecuente. • Hipertonía por incoordinación. • Hipertonía por sobredistensión: en 95% de casos con polihidramnios. • Hipertonía escencial: aumento de tono primario, desprendimiento normoplacentario.
Tratamiento • Identificar la causa que provoca el trastorno: evacuación lenta de un polihidramnios, supresión de administración exagerada de oxitocina. • Cambiar de posición a la embarazada: puede favorecer la acción de fármacos úteroinhibidores. • Administrar fármacos úteroinhibidores.
Beta agonistas • Antagonistas de oxitocina • Sulfato de magnesio • Bloqueadores de canales de calcio • Inhibidores de síntesis de prostaglandinas