1 / 53

Basit H isterektomi S onrası İ nvaziv S ervikal Kanser T anısı A lan O lgularda Y önetim

Basit H isterektomi S onrası İ nvaziv S ervikal Kanser T anısı A lan O lgularda Y önetim. Dr. Fulya KAYIKÇIOĞLU Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları E.A.H. TJOD Kongresi 2014. Basit histerektomi (BH) sonrası invaziv servikal kanser, serviks kanserlerinin %5.3. Nedenler.

cwen
Download Presentation

Basit H isterektomi S onrası İ nvaziv S ervikal Kanser T anısı A lan O lgularda Y önetim

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Basit HisterektomiSonrası İnvazivServikal Kanser Tanısı Alan Olgularda Yönetim Dr. Fulya KAYIKÇIOĞLU Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları E.A.H. TJOD Kongresi 2014

  2. Basit histerektomi (BH) sonrası invaziv servikal kanser, serviks kanserlerinin %5.3

  3. Nedenler • Preoperatifservikal sitolojinin yapılmaması • Sitoloji/biyopsi sonuçlarının uygun değerlendirilmemesi • Sonuç görülmemiş • Yetersiz değerlendirilmiş • Kolposkopik inceleme hataları • Endike işlemlerin yapılmaması • Cerrahi sınır (+) olan konizasyonörnekleri • Gros tümör varlığında operasyon • Klinik bulguları olmayan hastalar • Preoperatif negatif servikal sitoloji %40 %7

  4. BH Öncesi Tanı • Anormal uterin kanama • Myoma uteri • Prolapsus uteri • Preinvaziv servikal lezyonlar • …

  5. İlk Değerlendirme • Operasyon materyalinin histopatolojik olarak tekrar değerlendirilmesi • Servikse çoklu kesit • Postoperatifevreleme • Muayene • Görüntüleme yöntemlerini de içeren diğer tetkikler

  6. Hedef ??? Hastayı yaşatmak Hastayı hastalıksız yaşatmak Hastayı hastalıksız ve kaliteli yaşatmak

  7. BH sonrası tedavisiz bırakılan olgularda 5 yıllık yaşam şansı %42-60

  8. Evrelere Göre Sağkalım

  9. Tedavi Seçenekleri • İzlem • Cerrahi • Radyoterapi LVSI negatif olan Evre Ia1 olgular • Radikal Parametrektomi • Lenfadenektomi • Laparotomi • Laparoskopi • ERT ± ICRT • CCRT

  10. CERAHİ TEDAVİ Radikal Parametrektomi (RP)

  11. Deneyimli cerrah gerektiren oldukça güç bir prosedür • Geçirilmiş cerrahiye bağlı doku planlarının bozulması • Uterus olmadığından traksiyon yapılamaması • Cerrahi morbidite fazla • Adjuvan RT gereken olgularda morbiditede belirgin artış

  12. 1 • Olgu Sayısı : 27 (1986-2004) • Ortalama izlem : 33 ay (13-136) • Operatif komplikasyon : 5 • Adjuvan tedavi : 11 olgu • Rekürrens : %7,4 • Genel sağkalım : %83 • Anaplastikkarsinom • PLN (+) • Vajenapeks tutulumu • Hastalıksız sağkalım : %74 Ayhan A, J Surg Oncol 2006

  13. 1 • Sonuç • LVSI (+) • Yüksek grade’li • CT’de büyümüş LN saptanan olgular doğrudan RT’ye yönlendirilebilir. Ayhan A, J Surg Oncol 2006

  14. 2 • Sinir koruyucu laparoskopik RP • Radikal operasyonlarda mesane disfonksiyonu %10-32 • Olgu Sayısı : 28 (2006-2010) • Seçim Kriterleri • Skuamoz ve adenokarsinom • Lokal erken evre tümör (evre Ib2 NACT sonrası) • PLN (-) hastalar • Rezidüel hastalık olmayanlar • Pelvik/Paraaortiklenfadenektomi sonrası F/S (-) olgular • Ortalama izlem : 38 ay (4-62) Li J, Int J Gynecol Cancer 2012

  15. 2 • Retrospektif evreleme • Evre Ib : Tm servikste sınırlı, cerrahi sınır (-) • Evre IIa : Gros rezidüel tm yok, cerrahi sınır (+) • Evre IIb : Histolojik olarak paraservikal/vajinal tutulum veya gros rezidüel tm Li J, Int J Gynecol Cancer 2012

  16. 2 • Postoperatif adjuvan tedavi (CCRT) 3 olguya • LN (+) • LVSI (+) • Parametrial/vajinal tutulumu • İntraoperatif komplikasyon : 2 • Grade 3 mesane disfonksiyonu : Yok • Laparotomiye dönüş : Yok • Rekürrens : Yok Li J, Int J Gynecol Cancer 2012

  17. RADYOTERAPİ

  18. 1 • Olgu Sayısı : 52 (1992-1998) • Grup A : 25(mikroinvaziv) • Grup B : 27 • Derin stromalinvazyon • (+) cerrahi sınır • LVSI (+) • Endometriyal veya myometriyalinvazyon • Vajinal tutulum • Ortalama izlem : 58 ay (37-102) • Grade 3-4 komplikasyon : 7 (Grup A: 2; Grup B: 5) • Hastalıksız sağkalım : %90 • Grup A : %100 • Grup B : %83 Chen SW, JJCO 2003

  19. 1 • Sonuç • Düşük riskli grupta RT dozu düşürülebilir • Yüksek riskli gruba KT eklenebilir Chen SW, JJCO 2003

  20. 2 • Olgu Sayısı : 25 (1961-2004) • Tüm hastalara ERT + ICRT (KT alan olgu yok) • Ortalama izlem : 17 yıl (3,4-32,8) • Şiddetli komplikasyon : 4 olgu • Sekonder malignite : 1 olgu (19 yıl sonra vulvar sarkom) • Rekürrens : 1 olgu (31 yıldır sağ) Smith, Am J Clin Oncol 2010

  21. 2 • Sonuç • Agresif tedavi nedeni ie komplikasyonlar fazla • RT dozu düşürülebilir • Vajennüksünü önlediğinden ICRT’den vazgeçilmemeli Smith, Am J Clin Oncol 2010

  22. 3 • Olgu Sayısı : 26 (2000-2009) • Gruplar • Düşük risk grubu (≤3 puan) : 15 olgu (rekürrens yok) • Orta risk grubu (4-5 puan) : 10 olgu (rekürrens 2) • Yüksek risk grubu (≥6 puan) : 1 olgu (rekürrens) • Ortalama izlem : 67 ay (9-122) • 5 yıllık sağkalım %92,3 Suh DH, Int J Gynecol Cancer 2011

  23. 3 • Sonuç • Risk faktörleri açısından rekürrensi belirleyecek anlamlı risk faktörü yok • BH sonrası definitif tedavi seçimi kişisel tercihlere bağlı; sağkalım açısından yöntemler arası belirgin fark yok • RP; operatif komplikasyon fazla (%8,7-30) • RT; geç komplikasyonlar belirgin (%5-27) Suh DH, Int J Gynecol Cancer 2011

  24. 4 • Olgu Sayısı : 92 5 yıllık sağkalım • Skuamoz hücreli karsinom : %80 • Adenokarsinom : %41 • İnvazyon derinliği <%50 : %96 • İnvazyon derinliği >%50 : %75 • RT : %88 • İzlem : %69 (p=0,1) Hopkins MP, Gynecol Oncol 1990

  25. 5 • Olgu Sayısı : 90 (1975-1994) • Retrospektif evreleme • Evre Ib : Tmservikste sınırlı, cerrahi sınır (-) • Evre IIa : Grosrezidüeltm yok, cerrahi sınır (+) • Evre IIb: Histolojik olarak paraservikal/vajinal tutulum veya grosrezidüeltm • Tüm hastalar BH sonrası 6 hafta içinde RT • ERT / ERT+ICRT • Ortalama İzlem : 83 ay (5-209) Hsu WL, Int J Radiot Oncol Biol Phys 2004

  26. 5 • Hastalığa özgü sağkalım • 5 yıllık : %85,5 • 10 yıllık : %80,5 • Evrelere göre sağkalım • Evre Ib : %90 • Evre IIa : %76 • Evre IIb: %50 (Radikal RT %60-80) • Major morbidite :1 olgu Hsu WL, Int J Radiot Oncol Biol Phys 2004

  27. 5 • Sonuç • En önemli prognostik faktörler • Cerrahi sınır pozitifliği • Gros rezidüel tm • Lokal bölgesel rekürrenslerle ICRT arasında ilişki bulunmadığından seçilmiş olgulara ICRT verilebilir • Cerrahi sınır (+) : 2/9 • Gros rezidüel tm : 3/4 • Rezidüel hastalık (-) : 4/77 Hsu WL, Int J Radiot Oncol Biol Phys 2004

  28. 6 • Olgu Sayısı : 117 (1979-2010) • Tüm olgulara tüm pelvis ışınlaması • Ek nodal ışınlama : 16 olgu • Ek PRM ışınlama : 5 olgu • ICRT : 45 olgu; cerrahi sınır (+) olgulara (2001 itibari ile) Koh HK, JJCO 2013

  29. 6 Cerrahi sınır (-) ve Rezidüel hastalığı (-) 98 olguda ERT ve ERT+ICRT grupları arasında lokal kontrol ve sağkalımlar açısından fark yok Koh HK, JJCO 2013

  30. 6 • Lokal kontrol • Evre (p=0,026) • Hastalıksız Sağkalım • LN tutulumu (p=0,004) • Gros rezidüel tm (p=0,002) • Genel Sağkalım • Gros rezidüel tm (p=0,025) • Evre (p=0,044) Koh HK, JJCO 2013

  31. 6 • Grade 3-4 komplikasyon • ERT : 1 olgu • ERT+ICRT : 5 olgu • Sonuç • Seçilmiş olgulara ICRT verilmeyebilir • Rezidüel hastalık olmayan • Cerrahi sınır (-) • İnvazyon derinliği ≤5 mm, yatay genişliği ≤7 mm tm Koh HK, JJCO 2013

  32. 7 • Olgu Sayısı : 83 (2003-2005) • Grup BH (33) : BH ardından RT • Grup RH (50) : RH ardından RT • Gros rezidüel tm varlığında CCRT • Ortalama İzlem : 34 ay • Grup BH : 31 ay • Grup RH : 40 ay Sharma DN, Asian Pacific J Cancer Rev 2011

  33. 7 p<0,05 • Lokal Kontrol • Grup BH : %70 • Grup RH : %88 • Hastalıksız Sağkalım • Grup BH : %49 • Grup RH : %72 • Grade 3-4 morbidite benzer • Geç morbidite RH grubunda fazla (%30 / %18) p=0,04 Sharma DN, Asian Pacific J Cancer Rev 2011

  34. CERRAHİ / RADYOTERAPİ

  35. 1 • Olgu Sayısı : 147 (1989-2009) • Evre Ia1 : 48 (Adjuvan tedavi verilmemiş) • Evre Ia2 : 7 • Evre Ib1 : 85 • Evre Ib2 : 4 • Evre IIa : 3 • Tedavi dağılımı • İzlem veya KT : 26 • RT/CCRT : 44 • RP : 29 Park JY, Ann Oncol 2010

  36. 1 İzlem / KT • Tedaviyi red veya KT kabul eden olgular • Ortalama izlem : 104 ay (7-232) • Genel sağkalım : %84 (10 yıllık) • Hastalıksız sağkalım : %63 (10 yıllık) Park JY, Ann Oncol 2010

  37. 1 RT / CCRT (44) • RT : 32 • CCRT : 12 • Ortalama izlem : 116 ay (9-232) • Geç komplikasyon : 12 olgu (%25) • Rekürrens : 3 olgu (%6,8) Park JY, Ann Oncol 2010

  38. 1 RP (29) • Laparotomi : 25 • Laparoskopi : 4 • Ortalama izlem : 73 ay (9-232) • Operasyon süresi : 297 dakika • Komplikasyon • İntraoperatif : 3 • Postoperatif : 2 • Adjuvan RT gereksinimi : 5 • 4 olgu LN (+) • 1 olgu LVSI (+) ve derin stromalinvazyon • Rekürrens : Yok Park JY, Ann Oncol 2010

  39. 1 • Sonuç • LVSI (-) Evre Ia1 olgular güvenle izlenebilir • Daha ileri erken evrelere (evre Ia2-IIa) ek tedavi gerekir • Sağkalım açısından RP ile RT/CCRT arasında fark yoktur • Geç komplikasyon oranı RT alanlarda daha yüksektir • RP önerilebilecek olgular; • Evre Ia2 – IIa • Skuamoz, adenoskuamoz ve adenokarsinom • Tümör çapı <4 cm • RP sonrası adjuvan RT gerekebilecek olgularda doğrudan RT seçilmelidir Park JY, Ann Oncol 2010

  40. EZH Deneyimi • Olgu sayısı : 69 • RP : 8 (4 olgu PORT) • RT : 61 • ERT : 23 • ERT + ICRT : 16 • ICRT : 1 • CCRT : 16 • Ekstraperitoneal LND + CCRT : 5

  41. EZH Deneyimi • 56 olgu (%81,2) skuamoz karsinom • Ortalama izlem : 42 ay • Hastalıksız sağkalım : 27 ay (0-180) • RP grubunda rekürrens yok • RT grubunda 24 olguda rekürrens var • Vajinal kaf 11 olguda (%45,8)

  42. Devam Eden Çalışmalar Düşük riskli erken evre serviks kanserini minimal invaziv cerrahiler ile tedavi edebilir miyiz? • ConCerv • SHAPE • GOG 278

  43. ConCerv (Schmeler ve ark) • MD Anderson Cancer Center • 100 olgu • Konizasyon/BH + PLND • Kriterler • Evre Ia2-Ib1 • Tm ≤2 cm • Skuamoz karsinom (G1-2-3) veya adenokarsinom G1-2

  44. SHAPE • Gynecologic Cancer Intergroup Trial • RH+PLND / BH+PLND • 700 olgu

  45. SHAPE Dışlama Kriterleri Evre Ia1 LN metastazı bulguları Ekstrauterin hastalık NACT Gebelik Gebelik istemi Dahil Etme Kriterleri • Evre Ia2-Ib1 • Tm ≤2 cm • Skuamozkarsinomveya adenokarsinom (G1-2-3) • Stromalinvazyon derinliği <10 mm (LEEP) veya <%50 (MRI) • LVSI +/-

  46. GOG 278 • Radikal olmayan cerrahiler (BH/konizasyon +PLND) öncesi ve sonrası fiziksel fonksiyonlar ve QoL • 200 olgu (600)

  47. GOG 278 • Dahil Etme Kriterleri • Evre Ia1 (LVSI+), Ia2, Ib1 • Tm ≤2 cm • Skuamoz-adenoskuamoz-adenokarsinom (G1-2-3) • Cerrahi sınır, karsinom veya yüksek grade displazi açısından (-) • Stromal invazyon derinliği <10 mm

  48. Sorular… • BH sonrası saptanan serviks kanserinde risk grupları nasıl belirlenmeli, prognostik faktörler nelerdir? • RP sonrası adjuvan RT gerekecek olguları önceden tahmin edebilir miyiz? • RT dozlarını belirlemede hangi parametreler kullanılmalıdır? • CCRT, ICRT uygulanacak olguları belirleyecek objektif kriterler ne olmalıdır? • Sağkalım ve yaşam kalitesi olumsuz etkilenmeden optimal yaklaşım ne olmalıdır?

  49. Sonuç • BH öncesi olguların özenle değerlendirilmesi • LVSI(-), <3mm invazyon derinliği olan olgularda izlem yeterli • Over fonksiyonlarının korunması gereken, cinsel aktif, genç hastalarda RP yeğlenmeli • RP sonrası adjuvan RT verilme olasılığı yüksek hastalarda tedavi seçeneği RT olmalı • Hastaların yönetimi hala tartışmalı • İyi dizayn edilmiş, çok merkezli, prospektif çalışmalara gereksinim var

More Related