BISOGNI

1. DOMANDA DI ASSISTENZA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA (coerenza del setting assistenziale e delle tecnologie adottate) APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA (interpretazione del bisogno) AREA DELL’EFFICACIA Governo dell’assistenza SERVIZI SANITARI (sistema sanitario, strutture, operatori) BISOGNI AREA DELL’ECONOMICITA’ Governo delle risorse EQUITA’ Razionamento (uso appropriato delle risorse) EFFICIENZA Razionalizzazione (uso economico delle risorse) RISORSE DISPONIBILI (vincolo di bilancio) HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT RISTRUTTURAZIONE RETE OSPEDALIERA (MINOREL) SELEZIONE DEGLI EROGATORI

2. Americo Cicchetti(1), Paolo Papini (2), Assunta De Luca(2), Edoardo Cipolloni, Giuliano Lori(2), Daniele Mascia (1), Stefania Gabriele(2), Matteo Ruggeri(1) e Giancarlo Vanini • Università Cattolica del Sacro Cuore • Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio Progetto Ex comma 6, art. 12bis D.lgs n. 229/99: Ministero della Salute

3. Agenda della presentazione • Obiettivi del progetto e gruppo di lavoro • Background • Metodologia • Risultati preliminari

4. Obiettivi • Analisi della rete ospedaliera regionale e della sua adeguatezza architettonico-funzionale, organizzativa e tecnologica, rispetto alle esigenze assistenziali della popolazione: • Analisi dei nodi (censimento degli stabilimenti osp.) • Analisi delle relazioni fra i nodi (mappatura delle relazioni) • Definizione e sperimentazione di una metodologia per la mappatura e l’analisi della funzionalità delle reti ospedaliere utilizzando tecniche di social network analysis • Proposta di un modello per l’ottimizzazione del funzionamento della rete ospedaliera

5. Agenda della presentazione • Obiettivi del progetto e gruppo di lavoro • Background • Metodologia • Risultati preliminari

6. Background La ristrutturazione della rete ospedaliera • Ristrutturare i nodi (ospedali) • Alleggerimento dei nodi • Deospedalizzazione (ADI) • Riconversione piccoli ospedali • Gerarchizzazione dei nodi • Centri di eccellenza (PSN 2003-2005) • Community hospital e UTAP (PSN 2003-2005) • Ospedali di “riferimento” e ospedali “satellite” (PSR Regione Lazio 2002-2004; Realizzazione di una “Rete integrata di servizi ospedalieri”) • Hub & Spoke (Emilia Romagna) • Accorpamento/rimodulazione dei nodi • Reti cittadine (Milano) • Accorpamento e integrazione ospedali (PSR Regione Lazio 2002-2004) • Introdurre meccanismi di coordinamento • Dipartimenti trasversali • Protocolli per la gestione di pazienti con specifiche patologie (es. traumi in Piemonte; scompenso in Abruzzo, Ictus nel Lazio) • Sistemi informativi dedicati (es. supporto attività di 118) • Ristrutturare le relazioni (?)

7. Agenda della presentazione • Obiettivi del progetto e gruppo di lavoro • Background istituzionale • Metodologia • Risultati preliminari

8. Metodologia Rete = Nodi + Relazioni • I comportamenti, le decisioni, le azioni le performance di qualunque attore sociale dipendono da: • caratteristiche o processi interni dei nodi (Attributi) • Sistema delle relazioni che l’attore stesso detiene con altri attori (posizione assunta nella rete) • Le potenzialità dell’analisi relazionale • Analisi degli attributi dei nodi • Analisi delle relazioni tra nodi Social Network Analysis (Wasserman & Faust, 1994)

9. Metodologia (3) • Analisi dei nodi • Rete ospedaliera Regione Lazio (Presidi, CdC, A.O., IRCCS, AOU; N = 121) • Rete dell’emergenza (DEA II, DEA I, PS => N = 58) • Indicatori di struttura e attività disponibili nei data base regionali (es. SDO) • Indicatori relativi a distribuzione delle risorse umane, risorse tecnologiche, livelli di informatizzazione, disponibilità dei servizi (Survey) • Analisi delle relazioni • Trasferimento pazienti tra stabilimenti (121x121) • Trasferimento pazienti tra UO di emergenza (58x58) • Selezione di alcune patologie (reti per patologia) • Ictus • Traumi • Trapianti • K-polmone e K-mammella

10. Analisi dei nodi La Survey (1) • Questionario inviato via posta all’intera popolazione degli stabilimenti ospedalieri della Regione Lazio, Pubblici e Privati (N = 121) • Struttura del questionario • sezione personale-figure professionali • sezione specialità e posti letto • sezione servizi e disponibilità tecnologie • sezione sistemi informativi

11. Analisi dei nodi La Survey (2) Copertura

12. Analisi delle Relazioni I dati disponibili: ASP 2003 • Trasferimenti di pazienti tra unità di emergenza (DEA II, DEA I, e PS) (58x58) • numero pazienti • numero pazienti pesati per codice triage • Trasferimenti di pazienti da unità di emergenza ad unità di ricovero (58x121) • Trasferimenti di pazienti con riferimento a specifiche patologie da unità emergenza a unità di ricovero (k-polmone, k-mammella, traumi, trapianti, ictus, ecc.) (58x121) • Trasferimenti di pazienti tra unità di ricovero (121x121) • Mobilità da comuni di residenza a unità di emergenza (378x58) • Mobilità da comuni di residenza a unità di emergenza (378x121) • Distanze chilometriche (58x58; 121x121)

13. Analisi delle Relazioni Come si rappresenta una rete Numerica (matrici nxn; mxn) Grafica (teoria dei grafi) • Indici di densità della rete • Indici di centralità dei nodi • Analisi per blocchi e cluster

14. Analisi delle Relazioni Trasferimenti di pazienti tra unità di emergenza: valori assoluti (2003) • Le unità incluse: • Pronti soccorso (n= 29) • DEA I (n= 16) • DEA II (n= 7) • PS/DEA specialistici non inseriti in aree 118 (n=5 PS, n=1 DEA II) • Contenuto relazionale: • Trasferimenti di pazienti

15. Agenda della presentazione • Obiettivi del progetto e gruppo di lavoro • Background istituzionale • Metodologia • Risultati preliminari

16. Area 5 “A. Gemelli” (Cod. 905) Area 3 C.T.O. (Cod.05800) S. Eugenio (Cod. 06600) Pronto Soccorso DEA I Area 4 S. Giovanni (Cod. 90200) DEA II Area 1 Pol. Umberto I (Cod. 90600) 00200 Area 6 S.Camillo Forlanini (Cod. 90100) 02200 00400 Area 2 S. Giovanni (Cod. 90200) VT 27100 01900 02000 00300 RI 00600 00700 05900 04500 F G 04900 E A PS/DEA II Specialistico 05300 B 05200 RM D 05100 04700 07100 C 04800 21800 90300 06100 04401 21700 22600 04600 90500 26700 04402 13400 05400 21600 07400 02700 90600 FR 03000 21500 22100 07300 02600 03400 H 90400 07600 22800 20003 18000 07200 90200 20001 22500 04300 90100 16500 21201 LT 05800 20402 20401 06600 20601 20602

17. Analisi delle Relazioni Tipologie di Analisi (esempi) • Statistiche descrittive • Misure di centralità • Assorbimento (Indegree): numero totale dei pazienti trasferiti verso il singolo nodo • Respingimento (Outdegree): numero totale dei pazienti trasferiti agli altri nodi • Mappatura grafica • Trasferimenti significativi (superiori alla media) • Analisi delle “criticità” • Clustering

18. Analisi delle Relazioni Statistiche descrittive

19. Fase 2 – Analisi delle Relazioni Misure di Centralità Tasso di assorbimento delle strutture di emergenza

20. Pronto Soccorso DEA I DEA II Fase 2 – Analisi delle Relazioni Analisi grafica * Valori maggiori/eguali alla media

21. Analisi delle Relazioni Analisi delle criticità Quale livello di appropriatezza nei trasferimenti? PS DEA I DEA II • Trasferimenti appropriati: • trasferimenti di pazienti tra differenti strutture secondo quanto dettato dalle disposizioni di legge in materia (DGR. 4238/97) • Violazione del modello istituzionale • I LIVELLO: violazione del criterio “gerarchico” (esempio: dal DEAII dell’AO San Camillo al DEA I San Giovanni Battista Grassi • II LIVELLO: violazione del criterio “geografico” (esempio: dal PS Civile di Bracciano, RMF, Area 4 al DEA II Gemelli, Area 5 • III LIVELLO: Violazione congiunta del criterio geografico e di quello gerarchico (esempio: dal DEA II del Policlinico Gemelli al PS di Bracciano)

22. Pronto Soccorso DEA I DEA II Analisi delle Relazioni Analisi criticità I livello Asl RMA PS specialistico fuori area 118

23. Aree 118 – Trasferimenti Critici (II Livello) Area 2 Area 1 Area 5 Area 3 Area 4 Area 6 * Valori maggiori/eguali alla media

24. Fase 2 – Analisi delle Relazioni Clustering DEA II Livello Multi Dimensional Scaling

25. Su cosa stiamo lavorando (1) • Trasferimenti tra unità di emergenza • Analisi delle “criticità” e delle violazioni del modello istituzionale • Analisi di correlazione tra matrici “osservate” e matrici chilometrice • Analisi per patologie specifiche • Ampliamento dell’analisi con i dati 2004 • Analisi dei trasferimenti tra stabilimenti per specifica patologia (mobilità interna) • Analisi per patologie specifiche • Ampliamento dell’analisi con i dati 2004 • Analisi matrici di mobilità relative a comune di residenza del paziente e: • Accesso a rete emergenza • Ricovero ordinario o DH (bacini d’utenza “empirici”)

26. Su cosa stiamo lavorando (2) • Correlazione con dati epidemiologici (caratteristiche della popolazione residente) • Correlazione tra caratteristiche relazionali e caratteristiche attributive delle strutture (risultati survey): • Quanto il tasso di occupazione dei letti incide sulla capacità di assorbimento o l’attitudine al trasferimento? • La disponibilità di personale è correlata con tali comportamenti? • Quale ruolo ha la dimensione della struttura o la dotazione tecnologica?

27. Analisi delle relazioni (Social network analysis) Indicatori relazionali (centralità, closeness, appartenenza a cluster) Implicazioni per il policy making Ristrutturazione rete ospedaliere e dell’emergenza Sistema di accreditamento Sistema di finanziamento Conclusioni Analisi dei nodi (Survey) Indicatori attributivi (p.l., personale, tecnologie, attività, output, utenza) Analisi di correlazione (Sistema di indicatori di efficacia, efficienza e Appropriatezza della rete)

28. DOMANDA DI ASSISTENZA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA (coerenza del setting assistenziale e delle tecnologie adottate) APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA (interpretazione del bisogno) AREA DELL’EFFICACIA Governo dell’assistenza SERVIZI SANITARI (sistema sanitario, strutture, operatori) BISOGNI AREA DELL’ECONOMICITA’ Governo delle risorse EQUITA’ Razionamento (uso appropriato delle risorse) EFFICIENZA Razionalizzazione (uso economico delle risorse) RISORSE DISPONIBILI (vincolo di bilancio) HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT RISTRUTTURAZIONE RETE OSPEDALIERA (MINOREL) SELEZIONE DEGLI EROGATORI

29. Selezione degli erogatori • Analisi comparativa dei bilanci delle aziende ospedaliere della Regione Lazio • I dati utilizzati quindi provengono dai Modelli CE (ex. DM 16 febbraio 2001) presentati dalla Regione Lazio (Anno 2006) • Elaborazione di indicatori di bilancio combinati con indicatori di attività e output

30. Selezione degli erogatori • AO San Camillo Forlanini • AO San Giovanni Addolorata • AO San Filippo Neri • AOU Sant’Andrea • AOU Policlinico di Tor Vergata • AOU Policlinico Umberto I • Policlinico universitario “A. Gemelli”.

31. Selezione degli erogatori Tabella 2. Schema di conto economico riclassificato

32. Selezione degli erogatori Tab. 5 bis. Finanziamento effettivo necessario per il trattamento di un paziente nei diversi ospedali del Lazio