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Hyperinflation dynamique (HID) Détection et prise en charge. Définition de l’HID 1. Augmentation du volume pulmonaire télé-expiratoire au dessus de la CRF prédite Caractéristique fondamentale des patients BPCO ou dans l’asthme aigu grave
E N D
Définition de l’HID 1 • Augmentation du volume pulmonaire télé-expiratoire au dessus de la CRF prédite • Caractéristique fondamentale des patients BPCO ou dans l’asthme aigu grave • S’observe lors de toute situation d’obstruction expiratoire • Peut être aggravée par la ventilation mécanique • S’observe lorsque la CRF dépasse le volume de relaxation du système respiratoire (Vr)
Définition de l’HID 2 • Signal de volume au cours d’une VM
Définition de l’HID 3 • S’observe dès que la durée d’expiration est insuffisante pour expirer jusqu’au Vr • Implique que la pression télé-expiratoire est supra-athmosphérique : pression positive télé-expiratoire intrinsèque (PEPi) ou auto-PEP
Détection de l’HID • Sur les courbes P/V des respirateurs : pause expiratoire • Bonne corrélation entre la survenue de complications et VEI • Seuil à 20 ml/kg (soit 1,4 l pour un adulte) [Tuxen AM REV RESPIR 1987]
Détection de l’HID 2 • Par la détection de la PEPi • Inspection des signaux de débit • Mesure de la PEPi • Occlusion télé-expiratoire • Sous estime l’HID du fait du collapsus télé-expiratoire des voies aériennes [Leatherman CCM 1996]
Détection de l’HID 3 • Par le scanner thoracique • Méthode d’avenir ? • Mesure globale et régionale de la CRF et des autres volumes pulmonaires [Ibanez ICM 1983] [Hylkema Chest 1982] [East CCM 1990] • Mesure régionale de la distension pulmonaire par analyse des densités radiologiques [Gattinoni AJRCCM 2001] [Rouby CCM 1990] recherche de zones de surdistensions
Prise en charge de l’HID • HID augmente le risque de volotraumatisme et de surdistension alvéolaire [William AM REV RESPI DIS 1992] • Maintenir un VEI < 20 ml/kg permet d’augmenter la survie chez les patients asthmatiques ventilés • PEPi peut entraîner une diminution du débit cardiaque [Pepe AM REV RESPI DIS 1982] • HID et PEPi augmentent le travail ventilatoire [Coussa J Appl Physiol 1993]
Prise en charge de l’HID 2 • HID est aggravée par : • TE court • VI faible • FR élevée • VMN élevée • VT élevé [Tuxen EM REV RESPIR DIS 1987]
Prise en charge de l’HID 3 • Chez le BPCO : pour la PEPi et l’HID • TE et/ou VT • demande ventilatoire du patient ( espace mort) • résistance du système expiratoire (taille sonde, aspirations) • Adjonction d’une PEP externe • Permet de débuter l’inspiration au dessus du volume de fermeture • PEP < 85 % de la PEPi [Ranieri AM REV RESPIR DIS 1993] • N’augmente pas l’HID [Smith J Appl Physiol 1988]
Prise en charge de l’HID 4 • Dans l’asthme : hypoventilation contrôlée • VT = 8 – 10 ml/kg • FR = 8 – 14 /mn • VI = 60 – 100 l/mn • Absence de plateau inspiratoire • FiO2 SaO2 90 % [Tuxen AM REV RESPIR DIS 1987] • Hypercapnie permissive • Résultats : mortalité de 0 à 4 % (sans hypoventilation 13,4 % (0-38 %)) [Darioli AM REV RESPIR DIS 1984] [Bellomo Chest 1994] [William AM REV RESPIR DIS 1992]
Prise en charge de l’HID 5 • Dans le SDRA : • L’HID bénéfique par homogénéisation du volume pulmonaire de distribution ? [Chan Chest 1992] [Knelson J Appl Physiol 1970] • Attention aux recommandations de l’ARDS net : FR élevée • Risque d’HID • Pas d’ PaO2[Mercat Am J Respi Crit Care Med 1997] • P(A-a)O2 du fait des gaz « trappés » [Bonmarchand ICM 2002]
Conclusion • HID peut être fréquemment aggravée par la VM • Importance de la rechercher • Mesurer l’HID au même titre que les Pplat dans la pratique courante • Attention chez les BPCO, les athmatiques et dans me SDRA …
