Prise en charge des vulvodynies

1. Prise en charge des vulvodynies Séverine Puppo

2. Définition • Douleur périnéale chronique (au moins 6 mois) • Inconfort vulvaire: brûlure sans anomalie clinique décelable • Douleur permanente dans la journée • Pas de prurit • Pas de réveil nocturne • Début souvent insidieux après un événement déclenchant • événement de vie (deuil, divorce, chômage, infidélité…) • événement affectant la région uro-génitale (hystérectomie, traitement d’une infertilité, accouchement compliqué, infection urinaire, candidose, herpès…)

3. Diagnostic • Le Diagnostic repose sur l’examen clinique (biopsie inutile) • Diagnostic différentiel • Infection (candida, HSV…) • Dermatose (lichen plan, scléreux) • Néoplasie (carcinome épidermoide) • Neuropathie pudendale • Classification • Généralisée ou localisée: clitoris, fourchette, petite lèvre… • Provoquée 70%, spontanée 30% ou mixte

4. Vulvodynie généralisée non provoquée = Vulvovodynie essentielle Brûlure spontanée diffuse Pas de réveil nocturne Examen clinique négatif Svt patiente ménopausée Diagnostic d’élimination Vestibulodynie provoquée Vulvodynie localisée de contact Patientes plus jeunes, ATCD fréquent de candidoses à répétition Dyspareunie et brûlure au niveau du vestibule Svt associée à un érythème vestibulaire Dlr reproduite par le test du coton-tige Classification

5. Retentissement psychologique et physique • Anxiété, dépression • Localisation des symptômes • Honte • Peur d’une IST • Diminution de la libido • Défaut de lubrification • Evitement des rapports sexuels • Vaginisme

6. Prise en charge • Information aux patientes • Croire à leur douleur • Nommer la maladie « vulvodynie » • Rassurer la patiente (IST, cancer, état pré-cancéreux) • Amélioration possible (délai)

7. Prise en charge • Traitement empirique : celui des douleurs chroniques • Traitement local • Gel de Xylocaïne (avant les rapports, VD de contact) • Lubrifiants • Oestrogénothérapie locale (atrophie vulvaire) • Corticoïdes locaux • Crème émolliente

8. Prise en charge • Médicaments de la douleur neuropathique • Antidépresseurs: Laroxyl® 25 à 50mg/j • Antiépileptiques : Lyrica® 75mg x2/j à 300mgx2/j • Augmentation progressive des doses (balance bénéfices / effets secondaires) • 6 mois puis diminution progressive des doses jusqu’à l’arrêt • Thérapeutiques physiques: Kinésithérapie de relaxation périnéale

9. Prise en charge • Prise en charge psychologique • Ecoute et empathie: le plus souvent suffisant • +/- Psychothérapie si dépression, anxiété (facteur d’entretien) • +/- Psychothérapie de couple si problème de couple • Chirurgie (vestibulodynies) 50% de succès (indications?)

10. Neuropathie pudendale • Issu de S2, S3, S4 • Vers la région glutéale • Puis fosse ischio-rectale: canal d’Alcock (dédoublement de l’aponévrose du muscle obturateur interne)

11. Innervation • Nerf pudendal • 2/3 post des grandes lèvres • Petites lèvres • Clitoris • Peau péri-anale • Nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et génito-fémoral • Mont du pubis • 1/3 ant des grandes lèvres • Paroi abdominale basse

12. Origine de la douleur • Deux zones de conflit • Epine sciatique: pince ligamentaire entre ligaments sacro-épineux et sacro tubéral • Canal d’Alcock: fibrose de l’aponévrose de l’obturateur interne • Physiopathologie: Syndrome canalaire • Perte de mobilité du nerf pudendal • Hyperpression périnéale en position assise

13. Symptomatologie • Dlr périnéale neurogène typique • 60% femmes, 50 à 70 ans • Facteur favorisant: vélo, VRP, travail assis • Brûlure périnéale +/- paresthésies • Irradiation antérieure (vulve) et/ou postérieure (anorectale) • Parfois strictement anale ou sensation de corps étranger intrarectal • Médiane, UL ou BL • Facteur positionnel+++ (position assise) • Aggravation dans la journée • Pas de réveil nocturne

14. Diagnostic • 5 Critères de Nantes indispensables • Douleur dans le territoire du nerf pudendal • Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC) • Pas de réveil nocturne par la douleur • Pas de déficit sensitif objectif • Bloc diagnostique positif • Infiltration sous scanner: épine sciatique + Alcock • Anesthésique local • Corticoïdes à effet retard (Altim®) • Soulagement de plus de 50% de la douleur dans les suites immédiates de l’infiltration en position assise

15. Diagnostic • 8 critères complémentaires • Brûlures, tiraillement, engourdissement, décharges électriques • Allodynie ou hyperpathie • Sensation de corps étranger endocavitaire • Aggravation de la douleur au cours de la journée • Douleur à prédominance unilatérale • Douleur apparaissant après la défécation • Présence d’une douleur exquise à la pression de l’épine sciatique (surtout si unilatérale) • Données de l’EMG chez l’homme ou la femme nullipare

16. Diagnostic • 4 critères d’exclusion • Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique • Prurit • Douleur uniquement paroxystique • Anomalies d’imagerie pouvant expliquer la douleur

17. Diagnostic • Signes associés n’excluant pas le diagnostic • irradiations fessières ou au membre inférieur, notamment en station assise • Douleur sus pubienne • Pollakiurie et/ou douleur au remplissage vésical • Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports • Normalité de l’EMG

18. Examens complémentaires • EMG périnéal • Augmentation de la latence distale motrice du nerf pudendal (5ms) • peu spécifique chez la multipare (fréquence des neuropathies périnéales d’étirement) • EMG n’explore pas tous les types de fibres, sa normalité n’élimine pas le diagnostic • En pratique: pas d’EMG! • IRM pelvienne et lombo-sacrée: normale

19. Traitement • Infiltration AL + corticoïdes retard sous TDM (épine + Alcock) • 50% amélioration • 2 à 3 infiltrations • Chirurgie: transposition endopelvienne du nerf pudendal par voie transglutéale (R Robert) • Indication: Bloc positif+++ • Amélioration 75% • Idem 24% • Aggravation 1%