XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia – Brasília 2008 Mesa redonda – Controle da asma

1. XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia – Brasília 2008 Mesa redonda – Controle da asma HÁ BENEFÍCIOS EM ALCANÇAR O CONTROLE TOTAL? Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do HC- UFMG e dos Serviços de Pneumologia do H. Biocor e Lifecenter luizffpereira@uol.com.br

2. CONTROLE TOTAL a Qual a definição (critérios)? Valor dos biomarcadores? Quais são as diferenças de bom controle? Meta para todo asmático? Possível em asma grave? Quais os benefícios? Altera os riscos futuros? Qual o custo? Quais os efeitos adversos? Qual a duração? Será mantido com redução de dose?

3. ASMA Remodelamento: alteração do tamanho, massa e número de estruturas em resposta a injúria ou inflamação Slade J. Clin Chest Med 2006 REMODELAMENTO INFLAMAÇÃO Davies D JACI 2003

4. FENÓTIPOS DA ASMA PERSISTENTE • Wenzel S. Lancet 2006 • Características visíveis resultantes da interação entre • genética e ambiente • Faltam marcadores dos diversos fenótipos • Grande sobreposição de fenótipos • Identificação fenótipos • melhor entendimento da fisiopatologia • maior chance relacionar genética com patologia • melhora manejo da asma (controle)

5. FENÓTIPOS POTENCIAIS DA ASMA • Wenzel S. Lancet 2006 • Clínica/fisiologia • grave • asma quase-fatal/fatal • lábil • obstrução crônica • resistente ao tratamento • início tardio • Desencadeantes • aspirina • alérgica • ocupacional • menstrual • exercício • Inflamação • Eosinofílica, neutrofílica e pauci-granulocítica Clássicos: intrínsica e extrínsica

6. CUSTO GRAVIDADE 80% ADC G Smith D. AJRCCM 1997 CUSTO x CONTROLE? TC, BC,PC,NC M Chhabra SK. 2008 n/controlados – ¾ custo BC < custo NC Com crise > custo s/crise L

7. DIRETRIZES ASMA: 1989 a 2008 Uso crescente das evidências. Mas a gravidade, monitorização e controle ainda são baseadas na opinião dos especialistas Re-definição dos objetivos atuais e futuros (função, crises, adversos)) Sensibilidade/resposta tratamento Manejo de acordo com controle múltiplos parâmetros Tratamento em etapas em geral ascendentes Re-classificação gravidade após estabilização - acordo tratamento Classificação gravidade pré-tratamento

8. CONTROLE DA ASMA.Cazzoleti L. JACI 2007 7 países Europa. N= 1241. GINA 2006. 520 usando corticóide no último ano • ASMA NO NOVO MILÊNIO • APÓS • DEZENAS DE CONSENSOS • NOVOS MEDICAMENTOS • NOVOS DISPOSITIVOS • EXISTE CONTROLE TOTAL NO MUNDO REAL? Quantos controle total? Existe controle total no mundo real? Em geral NÃO! Controlado 15% Estudos AIR AIRLA AIRE AIRA < 5% Não controlado 49% Parcialmente controlado 36%

9. GRAVIDADE E CONTROLE DA ASMA • Diferentes, inter-relacionados e dinâmicos! • Gravidade • características intrínsicas da doença no período estável • determinante do tratamento inicial e prognóstico • intensidade de medicamento para obter controle • avaliação a longo prazo após estabilizar com medicação • Controle • extensão com que manifestações são reduzidas c/tratamento • flutuações de curto prazo - avaliação cada 1 sem a 3 meses • meta do tratamento • Dois tipos de asma • Fácil controle – controle total é a meta • Difícil controle - melhor controle possível é a meta Chhabra SK. Ind J Chest Dis 2008. Roche N. Allergy 2007 - Taylor DR. Eur Repir J 2008

10. O CONTROLE TOTAL É POSSÍVEL PARA QUASE TODOS OS PACIENTES COM ASMA LEVE A MODERADA E ALGUNS COM ASMA GRAVE BOM SENSO - EQUILIBRAR O MELHOR CONTROLE POSSÍVEL COM OS CUSTOS E RISCOS DIFERENÇAS NA DEFINIÇÃO DE CONTROLE CANADÁ: ≤ 4 d/sem com sintomas ou uso bd

11. MONITORIZAÇÃO DA ASMA • Fundamental para atingir controle • Natureza e intensidade individualizadas: • gravidade da asma/fenótipos • pacientes • percepção sintomas, preferências e motivações • profissionais de saúde • generalista – acesso a clínica • especialista – acesso a função, questionários • pesquisador – acesso a inflamação (biomarcadores) • gestor saúde – acesso marcadores saúde/custos • Clínica, função e marcadores da inflamação refletem achados diferentes!

12. CONSENSO NAEEP 2007Objetivos do tratamento – dois domínios! Objetivo básico– bom controle (total?)

13. CONTROLE TOTAL DA ASMABateman ED. AJRCCM 2004 N = 3421. Randomizou após 4 s s/controle c/tratamento usual Avaliou as últimas 8 sem de cada período de 12 sem Se não atingiu controle total aumentava a dose Se atingiu controle total ou dose máxima manteve dose até 1 ano

14. CONTROLE TOTAL DA ASMABateman ED. AJRCCM 2004 Definição de controle - avaliação após 8 sem Baseado no NAEEP 1997 E GINA 2002

15. NÃO É FÁCIL ATINGIR O CONTROLE TOTAL DA ASMA - Bateman ED. AJRCCM 2004 Todos estratos: F+ S maior porcentagem e rapidez para atingir controle total ou bom controle do que F. Estrato 1 - não precisaria de salmeterol. Relação inversa: dose inicial de ct e o controle total % 68% dose máx Salmeterol/fluticasona

16. BENEFÍCIOS CONTROLE TOTAL DA ASMABateman ED. AJRCCM 2004 Comparação na fase II (manutenção da dose) em pacientes que obtiveram TC ou BC no final fase I (etapas ascendentes)

17. CONTROLE TOTAL MAIOR ESTABILIDADE ASMA Bateman ED. Allergy 2008 • Estabilidade = inverso de variabilidade da asma • E. GOAL. Final fase 1: • TC chance 7 v. maior de manter bom controle do que BC • TC mantiveram CT (> 81%) na fase 2 - todos estratos • TC mantém bom controle dobro do tempo de BC (6 m X 3 m)

18. CONTROLE ASMA MODERADA OU GRAVE O`Byrne P. CHEST online. Agosto. 08-1018 E. FACET. Análise pos-hoc. 852 mod/grave. Bec 800µg/d. Bem controlada: sem sintomas noturnos, crises ou adversos + pelo menos 2 destes: uso bd ≤ 2 d/s ou 4 x/s, sintomas ≤ 2/s, Pfe ≥ 80%

19. BENEFÍCIOS DA ASMA CONTROLADAEstudo REACT. Peter SP. JACI 2007 1o estudo sobre a prevalência do controle da asma em amostra de asmáticos utilizando medicação etapa 3 e 4

20. QUALIDADE VIDA E CONTROLE TOTAL ASMA Chen H. JACI 2007 E. TENOR. N 987 asma mod/grave. Avaliação 1 a ATAQ – zero a 4 Zero = sem problemas. Um = não se considera controlado. Dois = falta trabalho, escola ou limitação atividades diárias. Três = sintomas noturnos. Quatro = uso de bd de alívio Mini- AQLQ – um a 7 Valor clínico - variação de 0,5. 6 e 7 limitação mínima/nenhuma

21. BENEFÍCIO X CUSTO X RISCO ALCANÇAR O CONTROLE TOTAL NA ASMA Laforest L. JACI 2006. Benefícios. N = 1282. 45% ACT ≥ 20 (controlado) Menor porcentagem: consulta extra, uso ct oral e internações Briggs AH. Allergy 2006. Custo. GOAL. Controle total reduz custo final asma mod/grave (estrato 2 e 3) Leone FT. Chest 2003. Ef. Sistêmicos. Alta dose pode alterar massa óssea Aumenta risco de catatara em idosos Altera velocidade crescimento, mas não estatura final Aumenta lesões de pele – dose/tempo dependentes Hubbard R. Chest 2006. Fraturas. Idosos, asma e/ou dpoc, 80 a, seguimento 9 anos Ct inalatório aumenta risco de fratura (ajustado - 2,53)

22. CONTROLE TOTAL - ASMA LEVE Boushey A. NEJM 2005 DC. Vef1 89%. AQLQ 5,8 (0-7, 6/7 mín/nenhuma). ES 1,1 (0-6). ON 16,7 Após um ano controle total? +26 dias/a ns BUD x zafirlucast ou ct s/n (B 1600/d ou cto – 10 d): A favor (p < 0,05) – e. sint, dias s/sint, ON, % eos. esc., PC20 Sem diferença – QV, PFE, excacerbações (0,24/a)

23. CONTROLE DA ASMA Pacientes/generalistas sub-estimam gravidade e super-estimam controle Avaliar múltiplos parâmetros – meta bom controle/total Estratégias fixa ascendente - manter dose por longo prazo fixa descendente - após controle (3 m) reduzir dose combinação em dose ajustável remissão? totalmente controlada Diferença de valor clínico? bem controlada parcialmente controlada Maioria na vida real não controlada (descontrolada) Diferenças? crise

24. HÁ BENEFÍCIOS EM ALCANÇAR O CONTROLE TOTAL DA ASMA? Candidíase oral, alt. pele, catarata, osteoporose, pneumonia, eixo-adrenal Qual o valor clínico da diferença de bom controle? CONTROLE TOTAL RISCOS/CUSTOS Lembrar: adesão, cessar tabagismo ou usar espaçador facilita atingir controle total sem aumento de medicação Reddel HK. ERJ 2004 SIM! Mas faltam estudos. Individualizar, baseado na: idade, gravidade, fenótipo, co-morbidades,f. ambientais, adesão e acesso ao tratamento/dispositivos

25. Duas realidades! sbpt.org.br Mais de 30.000 acessos/m Mais de 300 aulas Competência Organização União EXPOMINAS