Linee Guida pratiche sull’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale

1. 2008 Linee Guida pratiche sull’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale Commissione Asma

2. ?

3. Linee Guida SIGN-BTS nov 2007 Qualità evidenza I pazienti che seguono terapie basate sull’evidenza presentano outcomes migliori D.Sackett 1998

4. La Medicina Basata sull’ EvidenzaEBM Rappresenta l’utilizzo scrupoloso chiaro e preciso delle migliori conoscenze disponibili al momento, allo scopo di aiutare il processo decisionale che riguarda la cura dei singoli pazienti Sackett DL. 1998

5. Le decisioni cliniche devono derivare • Esperienza individuale Miglior evidenza della letteratura Valori e preferenze del paziente Sackett DL. 1998

6. Alla ricerca della migliore evidenza: • Studi Randomizzati • Metanalisi • RS

8. Spacers vsnebulisers for β-agonist treatment of acute asthma CochraneDatSyst Rev 2006 CD000052.Cates CJ 25 StudiCliniciRandomizzatietà 1-17 anni Nessuna differenza nella frequenza dei ricoveri, pro spacer Minor permanenza in PS: – 0.47 hrs Minor - 7.6% No life threatening asthma QUALITA’ EVIDENZA A

9. βeta agonist through MDI with holding chambers vs nebulizer for asthma in children under 5 years of age. Castro-Rodriguez J Pediatr 2004 6 SCR età 12-60 mesi con asmalieve-moderato Riduzione frequenza ricovero: OR 0.42 (IC 95% da 0.24 a 0.72) Miglioramento score clinico: SMD -0.44 (IC 95% da -0.68 a -0.20) QUALITA’ EVIDENZA A

10. Lo spray predosato (pMDI) metodo più pratico ed economico di somministrare i farmaci in forma di aerosol • Difetti • manca indicatore dose residua • velocità > 120 km/ora • necessita buona coordinazione

11. Solo il 10% dei Pediatri di famiglia dimostrava di avere una tecnica inalatoria perfetta: 7 step su 7 Mas Arch Dis Child 1992

12. Solo il 22% di 530 bambini (età media 8 anni) seguiti dal loro medico curante non compiva errori fondamentali con lo spray Ten Have J Asthma 2008 Spray da solo Copertina ottobre 2007 Arch Dis Child

13. Distanziatore con boccaglio valvola corpo

14. Distanziatore con maschera valvola maschera corpo

15. Vantaggi spray con il distanziatore 1. Non necessaria fine coordinazione

16. 2. Si riduce il Diametro Aerodinamico di Massa < 5 μm

17. 3. Rallentamento MMAD > 5 μm

18. Metered-Dose Inhaler The Emergency Department Orphan Tien et al Arch Pediatr Adolesc Med.2001

19. 22 U.O di Pediatria del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma 95% Radzik, Boneret al AllergyAsthmaProc 2005

20. 131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma 30% Radzik, Boneret al AllergyAsthmaProc 2005

21. 131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma Radzik, Boneret al AllergyAsthmaProc 2005

22. Principali ostacoli ad una maggior diffusione dell’uso dello spray con il distanziatore Abitudine Scarsa conoscenza Motivi economici Motivi igienici Timori di un aumento del carico di lavoro Linee Guida SIAIP 2008

23. Le competenze tecniche dei medici Amirav 1994 50 Pediatri specializzandi Numero medio di step eseguiti correttamente 2,3 SU 7 • Non si ricordavano di • scuotere lo spray 85% Non trattenevano il respiro per un tempo sufficiente 72%

24. Le competenze tecniche dei pazienti 256 bambini asmatici età 4-16 anni che usavano abitualmente lo spacer Pedersen 1986 non scuotevano lo spray 34% inalazione troppo veloce 29% trattenevano il respiro < 7 sec 39%

25. Come riuscire a colmare il gap tra evidenza e pratica di ogni giorno ?

26. by Commissione Asma

27. Linee Guida pratiche “raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere operatori sanitari e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche”. Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington DC: National Academic Press, 1992

28. Principali criteri di validità di una Linea Guida • Composizione multidisciplinare del gruppo • La descrizione sistematica delle evidenze e del metodo utilizzato per valutarle • Il grading o forza delle raccomandazioni Piano Nazionale Linee Guida www.pnlg.it download 14/2/2008

29. Multidisciplinarietà gruppo LG spacer 2008 • Pediatri di famiglia 1 ospedalieri 5 universitari 3 • Rappresentanti dei • pazienti 1 • Infermieri 1 • Revisori esterni 3

30. 2008 Note metodologiche LG spacer ricerca letteratura fino a dicembre 2007 MedLine, Embase, Cochrane Library Revisioni Sistematiche, Studi Clinici Randomizzati, Studi Osservazionali e di laboratorio che riguardavano l’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale

32. American Academy of Pediatrics 2007 ClinicalPracticeGuidelines

33. 2008

34. Linee Guida Internazionali sugli spacer • National Institute for Clinical Excellence (NICE), UK 2000 • The National Coordinating Centre for Health and Technology Assessment (NCCHTA)/ Università di Southampton. UK 2002

36. Principali caratteristiche LG Nice e NCCHTA • Evidence Based • Riguardano soprattutto l’uso dei farmaci somministrati con i device • Manca una graduazione delle raccomandazioni • Mancano gli aspetti tecnici ed educazionali • Sono piuttosto datate

37. Raccomandazioni pratiche LG SIAIP • 20 pagine • 100 voci bibliografiche

38. 2008 • Volume e forma • Valvole • Maschera e boccaglio • La tecnica • Le cariche elettrostatiche • La manutenzione • Pianto/sonno • Dosaggio dei farmaci • Raccomandazioni

39. La quantità di farmaco reso disponibile da un distanziatore aumenta in proporzione al suo volume Barry J Aerosol Med 1995 DSCG +124% DSCG +90% 150 ml 750 ml < 5 μm < 5 μm

40. Volume corrente = volume d’aria inspirato ed espirato durante un atto respiratorio normale

41. Volume corrente 8 kg 48 ml: necessari 3 atti respiratori per svuotare una camera da 150 ml 25 kg 150 ml: necessario 1 atto respiratorio per svuotare una camera da 150 ml

42. Volume e forma 500-750 ml > 6-7 anni 150-300 ml età 0-4 anni

43. Le valvole Evitano la ri-immissione di aria all’interno del device Trattengono le particelle > 5 μ MMAD Cortisonici

44. Nel bambino < 4 anniLinee Guida GINA 2006 Deve crearsi una perfetta aderenza tra la maschera e il viso Piccole fessure riducono del 50% la quota di farmaco disponibile Amirav Pediatrics 2001

45. LA TECNICA > 4 ANNI 1. Eseguire un’inalazione profonda e lenta 2. Trattenere il respiro per 10 secondi

46. LA TECNICA • < 4 ANNI • Maschera ben aderente • 5 atti respiratori completi (15 secondi)

47. Numero spruzzi salbutamolo modulato in base alla gravità dell’attacco 2-4 nelle forme lievi fino a 10 nelle moderate-gravi Linee Guida SIGN-BTS nov 2007

48. Il pianto aumenta del 50% la quota di farmaco inalata che impatta contro la parete posteriore dell’orofaringe Esposito-Festen Chest 2006

49. Il 69% dei bambini si sveglia durante le manovre e rifiuta la mascherina Esposito-Festen Chest 2006

50. Cariche elettrostatiche alle pareti