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DOR NEONATAL: REPERCUSS ES Paulo R. Margotto Escola Superior de Ci ncias da Sa de ESCS

DOR NEONATAL. Continuamos ainda machucando os nossos beb

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DOR NEONATAL: REPERCUSS ES Paulo R. Margotto Escola Superior de Ci ncias da Sa de ESCS

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Presentation Transcript

    1. DOR NEONATAL: REPERCUSSÕES Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br

    2. DOR NEONATAL Continuamos ainda machucando os nossos bebês? Por quê? -falta de conhecimento? -desconhecimento das repercussões a longo prazo? -inadequados métodos para avaliação? “Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos para mudarmos o que somos”

    3. UTI Neonatal: experiência dolorosa* 10s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos) (Estes RN ficam por cerca de 20 min sem manuseio!) (RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal) -a maioria no primeiro dia -63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs) Cordero L(2001): 4hs (90RN) 8 hs (90RN) -27 sem sem diferenças em: infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact via aérea/reintubação,DBP/mortalidade A redução da aspiração traqueal parece ser segura! DOR NEONATAL

    4. O RN sente dor?Até 1980 acreditava-se que não. No entanto, sabemos: -a partir de 12 sem: conexão entre neurônio sensorial e células cuneiformes da columa espinhal -12-20 semanas: vias incompletas entre coluna espinhal e córtex: -sem sensibilização cognitiva da dor ou da fonte -capaz de retirada reflexa a estimulo doloroso -24-26 semanas: conexões completas -percepção dolorosa cortical é possível RN está equipado para saber de onde vem a dor/reação de defesa -30 semanas: mielinização completa do tronco cerebral e trato talâmico -37 semanas: todo o trato noceptivo está completamente mielinizado Nervos não mielinizados conduzem impulsos tão bem quanto os mielinizados DOR NEONATAL

    5. DOR NEONATAL

    6. RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação Internacional Para Reanimação -< 22 seman : sem esperanças de sobrevivência -22º - 226 seman: ponto de corte para sobrevivência -23 - 24 seman: ZONA CINZENTA Reanimação em base individual e de acordo com o desejo dos pais -25º - 256 seman: reanimação para todos Muitos países:a Zona Cinzenta está entre 25º - 256 seman Austrália: 24º -246: reanimados

    7. Em resumo: os RN, incluindo os pré-termos extremos estão fisiológica e anatomicamente EQUIPADOS para: PERCEBER, REAGIR e ALGUM ENTENDIMENTO DA DOR DOR NEONATAL

    8. -RN> sensibilidade a dor em relação ao adulto (3 a 10 minutos-Adulto x 30-90 min- RN) Por quê? Estresse ambiental -RN pré-termos >sensibilidade a dor x RN termo Por quê? -Vias inibitórias descendentes subdesenvolvidas ativam neuromoduladores que bloqueiam a condução do estimulo doloroso -hiperinervação (área lesada) -proximidade das fibras de toque e dor (corno dorsal da medula espinhal) -alodinia: reação a um estímulo que não provoca dor (troca de fraldas) DOR NEONATAL Base fisiológica da hiperalgesia

    9. -Maior limiar de dor nas extremidades superiores Por quê? Fibras inibitórias descendentes ainda tem que crescer para porção lombar MUITO MAIS DOR NAS EXTREMIDADES INFERIORES -Inabilidade inata de enfrentar a dor o método primário: SUCCÃO (estimula as fibras sensoriais que bloqueiam a transmissão da dor) DOR NEONATAL Base fisiológica da hiperalgesia

    10. As respostas comportamentais e fisiológicas a dor repetitiva pode: Extensão da Hemorragia intraventricular ou contribuir diretamente para: -hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia, assincronia com o respirador, pneumotórax (causas importantes de hemorragia intraventricular)

    11. DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Hemorragia intraventricular (HIV) -Mainous et al(2007):punção de calcanhar (12 RN) queda da SatO2/aumento da PaCO2 com dilatação dos vasos cerebrais/ aumento do FSC Risco de HIV/IHPV (em 2/12 RN) A enfermagem tem posição chave neste desfecho

    14. O desenvol. cerebral ocorre em um ambiente adverso em um momento crítico -são produzidas dezenas de milhares de células cerebrais por minuto! (neurônios corticais: aumenta 10x mais entre 17-32sem (pico entre 28-32sem) São programadas para locais específicos no cérebro A superestimulação de uma via neural (dor) pode levar a uma subestimulação ou subdesenvolvimento de outra via DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo

    15. Plasticidade cerebral capacidade de ser formado ou moldado: cada experiência do pré-termo tem potencial para alterar o desenvolvimento cerebral). Diferente do que ocorre no cérebro do adulto -aumenta a vulnerabilidade para experiências precoces adversas desenvolvimento e comportamento anormais -ratos: após lesão nervosa alterações das vias sensoriais periférica e central persiste vida adulta explica alterações no comportamento -é benéfica e detrimental: -de positivo: regenera neurônios, recupera insultos cerebrais -de negativo: aumenta a vulnerabilidade a insultos adversos levando a desenvolvimento anormal e comportamento

    16. Pré-termos expostos a dor repetitiva: Duas respostas -exarcebação da resposta a dor -disensibilizado a dor Independente da resposta: conseqüência adversa permanente devido a alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

    17. Exarcebação da resposta a dor (Anand, 1998) -aumento da excitabilidade dos neuronios nociceptores da coluna espinhal -aumento da excitabilidade e receptividade dos neurônios da substância gelatinosa da coluna dorsal -mesmo estimulo tátil na região da hiperalgesia pode ativar as vias das dor (alodinia) Disensibilidade a dor (20% dos pré-termos extremos)(Johnston,1999) -Estado de constante excitação autonômica (Grunua, 2001)-- -Desorganizado com o aumento do estresse (Als, 1991) -Exausto: tentativa repetitiva de comunicação sem resposta (Ranger, 2007). Não sente dor? DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo

    18. DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo

    19. Fatores que explicam a falta de resposta a dor em RN pré-termos -Johnston C (1999)120 RN (IG média de 28 seman) -24 RN sem resposta (20%) -Regressão logística:4 variáveis significativas -idade pós-natal -idade pós-concepção -tempo do último procedimento doloroso -dormindo;acordado Os mais jovens, submetidos a procedimento doloroso recente e dormindo associam a falta de resposta a dor Não sentem dor ou sentem dor mas não podem responder? Resposta: Als´Synactive Theory of Development of Preterm RN desorganizado sob extremo estresse é incapaz de montar uma resposta coerente

    20. Estudo com Near-infrared spectroscopy (NISRS:mede a atividade funcional do córtex) demonstrou, em RN pré-termos extremos (25 sem) (Bartocci, 2006): -clara atividade evocada no córtex em resposta a dor -maior resposta nos meninos e no hemisfério esquerdo com venopução no lado direito DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo

    21. atividade cortical pré-frontal em resposta à dor em recém-nascidos parece estar relacionada com as suas respostas emocionais ou stress Nos pré-termos as respostas correlacionam-se com as respostas fisiológicas que refletem mais estresse que dor O número de prodedimentos dolorosos podem alterar o padrão de subsequente processamento cortical da dor nos pré-termos (induz resposta cortical frontal assimétrica) (o estresse mental em adultos e crianças associa-se com ativação pré-frontal assimétrica) considerar os efeitos cumulativos da experiência dolorosa na regulação da emoção e do estresse nos recém-nascidos

    22. Lesão neuronal (excessiva ativação de N-Metil-D-Aspartato -vulnerabilidade ao estresse -alterações comportamentais (aumento da ansiedade,sensibilidade alterada a dor, distúrbio de atenção, deficientes habilidades sociais, comportamento auto-destrutivo) preferência maior para o álcool DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Dor repetitiva

    23. Experiências no pré-termo podem alterar a função e estrutura cerebrais -RN entre 28-33 semanas (8 controle/15 com Cuidados usando o NIDCAP):eletroencefalograma espectral por coerência, ressonância magnética Melhor coerência espectral do EEG (região frontal* esquerda, occipital e parietal), melhor escore Bayley II (escala mental, motor e comportamental) aos 9 meses corrigido, melhor condutividade funcional e melhor desfecho neuroestrutural (fibras mais maduras) no grupo NIDCAP DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo

    24. DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo

    25. RN circuncidados sem analgesia -forte resposta a dor quando imunizados aos 4-6 meses de idade RN de diabéticas (vários controles de glicemia): hiperalgesia (hipersensibilidade e antecipação do sofrimento). Glicose não evitou! No entanto: Diminuição das reações comportamentais a exposição a dor nos ex-pré-termos em relação aos RN a termo (18 meses de idade corrigida) Maior somatização entre 4-5 anos (ex-RN de baixo peso) Maior escore da dor quando ex-pré-termos foram expostos a figuras com experiências de dor (8-10 anos) Avaliação quantitativa: adolescentes ex-pré-termos: maior sensibilidade a dor somática DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Dor repetitiva

    26. Buskila D (2003):Avaliação quantitativa da dor:120 (60 a termos/60 pré-termos) adolescentes (12-18 anos): ex-pré-termos apresentaram maior sensibilidade a dor somática com significância maior nas meninas DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Dor repetitiva

    27. Hohmeiser, 2010:resposta cerebral a dor-estímulo térmico- na idade de 11-16 anos de ex-pré-termos (<=31sem) e a termo na UTI Neonatal x Controles-RM funcional DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Dor repetitiva

    28. DOR NEONATAL Como avaliar

    29. DOR NEONATAL Como avaliar:Expressão Facial

    30. DOR NEONATAL Como avaliar

    31. DOR NEONATAL Como avaliar

    32. DOR NEONATAL Como avaliar

    33. Idealmente uma Escala útil deve requerer -mínimo de recursos financeiros e preparação -fácil de aplicar e fácil interpetação -consumir pouco tempo -permitir a quantificação da dor tanto em intensidade como duração -ser comparáveis as outras -deve ser adequada a idade do RN, ao contexto clínico e o tipo de dor Até o momento: não existe uma Escala gold standard Dentre as Escalas revistas, a NFCS (escala unidimensional) e a PIPP(escala multidimensional) satisfazem os critérios. Existe homogeneidade nas pontuações destas escalas O mais importante: avaliação da dor prolongada (procedimentos dolorosos repetitivos. Qual Escala? EDIN DOR NEONATAL Como avaliar

    34. DOR NEONATAL - Como avaliar

    35. DOR NEONATAL - Como avaliar

    36. DOR NEONATAL - Como avaliar DOR PROLONGADA

    37. Impacto ambiental na UTI Neonatal O Nascimento prematuro desvia para UTI o crescimento do cérebro fetal (período rápido e crítico do desenvolvimento cerebral) rompe a progressão do desenvolvimento das estruturas cerebrais Afeta várias áreas críticas do cresc.cerebral: Migração celular Sinaptogênese Mielinização Organização do cérebro Cérebro sem habilidade de interação Com o estresse, ruído, luz O desenv. sensorial neonatal amadurece em uma seqüência especifica:audição visão

    38. Impacto ambiental na UTI Neonatal Cuidados do Desenvolvimento Objetivo: minimizar o estresse para o cérebro Visão: rápido desenv. conexões neuronais visuais (28 – 34 sem) a luz impacto direto na organização do SNC luminosidade (cobrir isolete; desligue luzes) permitir ritmo circadiano Audição: prematuros são vulneráveis a altos ruídos Hiperatividade Alterações dos sinais vitais Conversas Hipertensão arterial hemorragia intraventricular Monitorar níveis de ruído (<45dB) Telefone (80 decibéis) Bater na isolete (80decibéis) Alarme (80 decibéis)

    41. DOR NEONATAL

    43. DOR NEONATAL Glicose Efeitos adversos descritos: -Gibins (2002):asfixia, dessaturação (3%) -Willis (1977):enterocolite necrosante (freqüência de administração:8-12 vezes ao dia) -Boyer(2004): sem benefício (medição de cortisol salivar) -Slater R (out/2010): inefetiva como droga analgésica Harrison (2010): São necessários mais estudos: pré-termos extremos; doses repetidas; sacarose com opióides; uso em procedimentos como fundo de olho, punção lombar

    44. DOR NEONATAL

    47. Aconchegar o recém-nascido Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas flexoras e extensoras Usar o mínimo de fitas adesivas Otimizar a monitorização não invasiva Agrupar tarefas Estimular o contato com os pais Designar o melhor profissional para os RN mais críticos: falha de venopunção e PL: 20% cada; canulação intravenosa:>30% DOR NEONATAL

    49. Antes do procedimento PREPARAR O AMBIENTE: desligar rádio, alarmes desnecessários, falar baixo, evitar ações perturbadores ao redor do bebê PREPARAR O BEBÊ (respeitar a dignidade do pré-termo:ele deve saber o que vai acontecer a seguir) -acordar o bebe conversando suavemente, afagando, acariciando,tocando, para acordar seguro -glicose na língua 2 minutos antes -creme anestésico (EMLA: lidocaína+prilocaína-risco teórico de metahemoglobinemia não comprovado -presença dos pais acariciando e conversando -restaurar a sensação de segurança (não deixar o bebê sozinho com a sua dor):presença dos pais

    51. Estamos tratando os nossos bebês com dor ou estamos tratando nós mesmos? Na UTI Neonatal, uma das grandes indicações do uso de analgésicos é o RN NA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM) -1996/1998: Uso de narcóticos melhora medidas comportamentais de conforto -aumento do uso de morfina, fentanil e sedativos, como benozodiazepínicos nos RN em VM No entanto, o uso destes agentes é altamente controverso DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas

    52. A VM é uma intervenção potencialmente dolorosa e desconfortante (analgesia é rotina em adultos e criança maiores) No entanto, para os RN ventilados o uso de analgésicos é controverso: dificuldade de avaliar dor crônica (não é válido usar marcadores de dor aguda, como a Escala PIPP) Na dúvida: tratar todos? A evidência não respalda! -uso de morfina: -aumento da duração da ventilação (1 DIA A MAIS) -hipotensão arterial (23-26 sem) -maior percentual de uso de inotrópicos (Fent 76% x Morf 84%) -diminuição da motilidade gastrintestinal (Fent 23% x Morf 46%) -retenção urinária -atraso para alcançar nutrição enteral total -infecções relacionadas ao cateter, patologia intestinal, complicações da nutrição parenteral, atraso do crescimento -diferenças na análise visual do teste de inteligência visual (pior no grupo da morfina)

    55. Metanálise de Bellú R (2006) Opioids for neonates receiving mechanical ventilation Conclusão dos revisores: Não há evidência suficiente para recomendar o uso rotineiro de opióides em recém-nascidos em ventilação mecânica. Os opióides devem ser utilizados de forma seletiva, quando indicado pela avaliação clínica e avaliação dos indicadores de dor. Sem diferenças na mortalidade, displasia broncopulmonar, permanência hospitalar, enterocolite necrosante DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas RN Ventilado

    56. Para onde devemos ir agora? Seria ético um ensaio controlado randomizado avaliando os resultados de RN em VM tratados com narcótico, benzodiazepínicos ou placebo? É claramente antiético suspender uma terapia de benefícios comprovados. Assim , é ético este trial Seria a única forma definitiva de resolver se devemos ou quando devemos usar analgésicos/sedativos nos RN ventilados

    57. DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM TODO RN VENTILADO ? Qual é a evidência? Reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados -onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, -quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do ventilador ou outro suporte vital -quando as medidas ambientais mostraram-se falhas. -somente após a estabilização hemodinâmica A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal -restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente àqueles que são mais comumente relatados, como as punções de calcanhares e a aspiração do tubo endotraqueal; coleta de sangue de cateter (gasometria pode ser venosa) -evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador”; posição prona (diminui a atividade motora e estabiliza a oxigenação); novos métodos de ventilação (ventilação mecânica automatizada)

    58. CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89:176-180

    59. CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89:176-180

    62. o uso por 3 dias, pode ser retirado abruptamente ->3 dias, retirar 20% da dose inicial a cada dia (por exemplo: se está usando 1ug/kg/hora, retiramos 0.2ug no primeiro dia e em 5 dias, o fentanil é suspenso) ->7 dias: retirar mais lentamente (retirar 20% da dose inicial a cada 2-3 dias ->15 dias: retirar 10% da dose inicial a cada 2-3 dias

    63. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA:voltar para a dose anterior Se RN em dieta enteral plena, sem necessidade de acesso venoso: METADONA*:MytedomR (1mg/ml e 5 e 10mg/comp) Equivalência: 0,001mg/kg fentanil 0,1mg/kg/dia de metadona -prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO -diminuir 20% da dose inicial a cada 3 dias Exemplo: RN de 1,5kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber quanto de metadona, em caso de Síndrome de abstinência? Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0,036mg de fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de três, temos: 0,001 0,1 0,024 x mg de metadona, ou seja:2,4mg DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas

    69. Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos pais Deveríamos erradicar esta droga das Unidades Neonatais Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do bicarbonato) Morte neuronal nos animais com supressão da atividade neuronal e dirige os neurônio em desenvolvimento para cometer suicídio (Olney, 2004) NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS UTI DO HRAS: sedação (se necessária) em RN a termo

    72. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE EXAME -exame doloroso -glicose não alivia completamente -O´Sullivan,2010:glicose/enrolar o bebê/sucção não nutritiva: menos dor) -Sun,2010: Metanálise demonstra redução de escores,embora altos -anestésico tópico: efetividade limitada (Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferenças; melhor no 20 exame) Na UTI Neonatal do HRAS:AnestalconR (cloridrato de proximetacaína* 0,5% (1 gota em cada olho 3 min antes) CIRURGIA -processo doloroso -anestésico tópico não trata adequadamente -infusão contínua de remifentanil (UltivaR) -Sammantino, 2003:0,7 a 1 µg/kg/min em 6 RN

    73. Dor: consequência inevitável. Faltam mais estudos Lesão tecidual: profunda resposta fisiológica Controle da dor: melhora dos resultados no PO* Aliviar o estresse e a dor pré-operatória RN estressado, não vestido,, hipotérmico, superestimulado pelo barrulho, e luz e com experiência da dor altos níveis de hormônios da adrenal (cortical como medular) mais suceptíveis ao estresse e complicações no PO) Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias Paracetamol: (via oral): Inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual 10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs) 10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs) EV: 20mg/kg, seguido de 10mg/kg/dose cada 6 hs (32-44 semanas)-10mg/ml) -não afeta a temperatura nos normotérmicos; nos febris: queda de 0,8 nas 1ras 2 hs

    74. Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais. Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como: Hipoxia Bradicardia Maior tempo para intubação Hipertensão arterial sistêmica Hipertensão intracraniana Hemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos (90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal) Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva

    75. , Pokela e Koivisto (1994):no grupo com opióide (alfentanil +succinilcolina ) pré-intubação: -Menor pressão arterial; menor duração da hipoxia;menor tempo para a intubação -Sabemos que:Leslie,2006; Bonow,2004 -índice de falha na intubação: 30% -índice de sucesso: Resid-1º ano(56%) x Resid-2º ano(94%) Academia Americana de Pediatria (2010) recomenda Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate. Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva

    77. Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina que tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil . A administração do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrência de rigidez da parede torácica. Após a ventilação com máscara

    78. Os pré-termos emergem de um ambiente uterino seguro para um ambiente -barrulhento,estressante e doloroso Falta-lhes a maturidade autonômica e funcional Esta exposição pode alterar o desenvolvimento cerebral com repercussões comportamentais para toda a vida O nascimento pré-termo rompe a progressão do desenvolvimento das estruturas cerebrais e afeta o desenvolvimento dos sistemas sensoriais Não basta somente aumentar a taxa de sobrevida, mas também o sucesso do neurodesenvolvimento DOR NEONATAL Conclusões

    79. O estresse crônico na UTI Neonatal Aumenta níveis de cortisol: altera a memória,o comportamento, capacidade de atenção, aumento do gasto energético com alteração no crescimento UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL DOR NEONATAL

    81. DOR NEONATAL Vamos continuar ainda machucando os nossos bebês?

    82. "Is intensive care becoming too intensive?" "Imagine-se nu, sem defesa, em um quarto frio, barulhento, cheio de luzes e pessoas. Você está lutando para respirar e um gigantes enfia um tubo em sua boca. Você fica nauseado e quer vomitar. Você tenta dormir um pouco, mas toda vez que isso acontece, alguém pensa que você está em coma e te sacode, só para ver se você acorda ou chora... Se você faz um movimento brusco, eles pensam logo em convulsão. Freqüentemente vem alguém e te enfia uma agulha ou te espeta o calcanhar. Enormes mãos frias tocam no seu corpo e apertam sua barriga. Após alguns dias você está tão exausto que não consegue nem mais respirar.... E você só pensa em dormir... dormir.... dormir" DOR NEONATAL

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