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Danilo Figueiredo de Freitas Ulisses Mariano Nascimento Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Sa

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Danilo Figueiredo de Freitas Ulisses Mariano Nascimento Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Sa

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Presentation Transcript

  1. Cateteres arteriais umbilicais não afetam as respostas do fluxo sanguíneo intestinala dieta enteral mínima(Umbilical artery catheters do not affect intestinal blood flow responses to minimal enteral feedings)T Havranek1, P Johanboeke1,2, C Madramootoo1 and JD Carver11Department of Pediatrics, Division of Neonatology, University of South Florida College of Medicine, Tampa, FL, USA and 2Siemens Medical Solutions, Tampa, FL, USAJ Perinatol 2007;27:375-379 Danilo Figueiredo de Freitas Ulisses Mariano Nascimento Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF www.paulomargotto.com.br

  2. Introdução • A artéria mesentérica superior (AMS) é o principal vaso sanguíneo que supre o intestino delgado. • O uso do Doppler na mensuração da velocidade do fluxo sanguineo (VFS) da AMS vem crescendo na investigação hemodinâmica intestinal na neonatologia. • Os autores deste estudo e outros autores demonstraram que a VFS na AMS aumenta progressivamente na 1ª semana de vida do recém-nascido pré-termo (RNPT).

  3. Introdução • Vários fatores podem afetar a VFS na MAS: • início da dieta enteral • drogas vasoativas • uso contínuo de ventilação com pressão positiva • fototerapia • cateter arterial umbilical • A cateterização da artéria umbilical é um procedimento comum em RN de muito baixo peso

  4. Introdução • Os cateteres arteriais umbilicais (CAUs) são usados para monitoramento de rotina de gases arteriais e parâmetros bioquímicos, e para administração de fluidos e hiperalimentação na ausência de acesso alternativo. • Alguns distúrbios intestinais têm sido atribuídos aos CAUs: • distensão abdominal • isquemia • enterocolite necrosante

  5. Introdução • Os mecanismos postulados para estes distúrbios: • liberação de trombos pelo CAU • fluxo sanguineo na AMS secundário à redução no diâmetro do lúmem da aorta • Contudo, o efeito dos CAUs na AMS permanece controverso entre os pesquisadores CAUs

  6. Introdução • Os guidelines de neonatologia refletem esta controvérsia no que diz respeito à alimentação enteral. Existem os que defendem, os que proibem e os indecisos. • Como as alterações na perfusão intestinal podem predispor uma criança com alimentação enteral à enterocolite necrosante, os neonatologistas são hesitantes em alimentar os RN com CAU.

  7. Introdução • Apesar do efeitos dos CAUs na VFS da AMS terem sido investigados, os autores do presente estudo não encontraram estudos que investigassem estes efeitos em resposta à alimentação enteral. • Os autores investigaram o efeito dos CAUs nas respostas do fluxo sanguineo intestinal à alimentação mensurando a VFS da AMS pré e pós prandiais em RN de muito baixo peso antes e após remoção dos CAUs.

  8. Pacientes e métodos – desenho do estudo • Estudo prospectivo. • As respostas do VFS da AMS à alimentação foram medidas nos mesmos RN enquanto os CAUs estavam posicionados e após sua remoção.

  9. Pacientes e métodos – desenho do estudo • No dia agendado para remoção do CAU, medidas pré e pós prandiais foram feitas em conjunto com uma mínima alimentação enteral enquanto o CAU estava posicionado (estudo 1). As mesmas medidas foram feitas antes e após a alimentação seguinte, que era oferecida após remoção do CAU (estudo 2). • As medidas pré-prandiais foram feitas, no mínimo, 3h após a última alimentação e as pós-prandiais foram feitas com 30, 45 e 60 min após início da alimentação. • O mesmo tipo e volume de alimento foram usados nos estudos 1 e 2.

  10. Pacientes e métodos • RN admitidos na NICU do Tampa General Hospital e que tiveram inserção de CAU segundo guidelines de padrão de atendimento clínico foram classificadas como elegíveis para recrutamento. • Critérios adicionais de inclusão: peso ao nascer </= 1.500g, peso adequado para I.G., estabilidade cardiovascular e hemodinâmica, idade </= 2 dias.

  11. Pacientes e métodos • Critérios para exclusão: evidências clínicas de anormalidades congênitas importantes ou cardiopatia congênita, anemia (Hgb<10mg/dl) ou policitemia (Hgb>22mg/dl). RN que, na opinião do neonatologista atendente, não tolerariam alimentação enteral também foram excluídos. • O estudo foi aprovado pela University of South Florida Institutional Review Board for the Protection of Human Subjects. • Um termo de consentimento esclarecido foi obtido com o(s) pai(s) de todos os RN recrutados.

  12. Pacientes e métodos • Todos os RN selecionados tratamento clínico padrão pela NICU, que incluiu alimentação enteral para a maioria dos RN. • CAUs foram inseridos em “posição alta” (ponta entre T6 e T9) até 2 a 3h após nascimento. Os CAUs permaneceram por 3 a 7 dias. • Pequenas quantidades de fórmula infantil para prematuros ou leite humano sem fortificante foram ofertadas por sonda nasogástrica dentro das 1ªs 48h de vida.

  13. Pacientes e métodos • A taxa de aumento da alimentação (tipicamente 15 a 20 ml/kg/dia) foi baseada nos sinais de intolerância alimentar. • A remoção do CAU foi baseada na avaliação do neonatologista atendente. • Pressão arterial média com o CAU posicionado foi medida invasivamente via artéria umbilical, enquanto as pressões com o CAU removido foram registradas usando manguito

  14. Pacientes e métodos • As mensurações da VFS da AMS foram feitas com pulsed Doppler ultrasound (Acuson Sequoia C512, Mountainview, CA, USA) e com transdutor de 10.0 MHz. • As amostras de volume do pulsed Doppler foram colocadas 3mm distalmente da origem da AMS, usando imagens em 2 dimensões em tempo real obtidas por abordagem abdominal.

  15. Pacientes e métodos • Quando 5 formas de ondas consecutivas estáveis eram obtidas, a curva era traçada e eram registradas: velocidade média, pico médio da velocidade do fluxo e média do final da velocidade do fluxo diastólico. • Todas as medidas foram realizadas por um de dois técnicos de ultra-som.

  16. Pacientes e métodos • Um teste t para amostras pareadas iria requerer 20 RN para detectar uma diferença de 40% no pico da VFS da AMS pós-prandial com CAU comparado com CAU removido (α = 0,05, β = 0,08). • Análise de regressão foi usada para mensurar a relação entre VFS da AMS (alteração do nível basal e pós-prandial de 0 a 45 min), presença de PCA, administração de cafeína, fototerapia ou suporte ventilatório.

  17. Pacientes e métodos • Análise das mensurações repetidas da variância (ANOVA) foi usada para medir as mudanças na VFS da AMS de 0 a 45 min. • Wilcoxon foi usados para comparar diferenças no aumento percentual do nível básico ao máximo da VFS da AMS com o CAU posicionado e removido.

  18. Resultados • 21 RN foram recrutados. • 2 tiveram aumento de resíduos gástricos e moderada distensão intestinal após mensuração da VFS da AMS com CAU posicionada. A alimentação destes RN foi suspensa por > 12h e eles foram retirados do estudo. • A média de peso ao nascimento e I.G. dos RN restantes foram 1.014 +/- 221g e 27,4 +/- 1,9 semanas, respectivamente.

  19. Resultados • 2 RN (11%) desenvolveram enterocolite necrosante (>/= estágio de Bell). • 5 RN (26%) desenvolveram hemorragia intraventricular (3 RN com >/= nível III). • 3 RN (16%) desenvolveram displasia broncopulmonar. • Os RN alcançaram alimentação enteral total (150ml/kg/dia) após média de 22 dias (variação de 14 a 93 dias) e o tempo médio de hospitalização foi de 60 dias (variação de 24 a 210).

  20. Resultados • Os RN tinham 4,6 +/- 1,7 dias de vida quando as mensurações da VFS da AMS foram feitas com o CAU posicionado. • Neste momento, os RN estavam sendo alimentados a cada 3h (n=8), 6h (n=9) e 12h (n=2) • O tempo entre os estudos 1 e 2 foi de 4,7 +/- 3,2h. • A média de volume dado para as mensurações com o CAU posicionado e removido foi de 1,3 +/-0,6ml. • As variáveis clínicas que podem afetar a VFS estão na tabela 1.

  21. Resultados • Para cada RN, estas variáveis não mudaram entre os estudos 1 e 2, com exceção de 1 RN, que teve seu CAU removido entre os estudos 1 e 2. • A VFS da AMS pré-prandial e variáveis fisiológicas selecionadas foram similares nos momentos em que estudos 1 e 2 foram realizados (tabela 2).

  22. Resultados • Os ajustes ventilatórios foram os mesmos para as mensurações com e sem CAU posicionado. • Houve correlação positiva significativa (p<0,05) entre o volume da dieta enteral e o aumento percentual do pico da velocidade sistólica (PVS), da velocidade média (VM) e da velocidade diastólica final (VDF). • Como reportado por outros autores, o pico da VFS da AMS pós-prandial geralmente ocorreu 45 min após o início da alimentação, com exceção da da VDFapós removido o CAU (figura 1-3).

  23. Resultados • Apesar dos aumentos pós-prandiais terem sido maiores com o CAU posicionado, comparações pareadas revelaram que o aumento percentual entre o nível basal e após 45 min não foi significante entre os estudos 1 e 2 (tabela 3).

  24. Resultados • A fototerapia esteve associada com diminuição significante VM e PVS no nível basal (p<0,05) tanto na presença quanto na ausência do CAU. • A PCA esteve associada com diminuição significante VFD no nível basal (p,0,03) tanto na presença quanto na ausência do CAU (informação não mostrada).

  25. Resultados • Fototerapia, PCA, ventilação, administração de cafeína e o tipo de dieta ofertada não afetaram as alterações na VFS da AMS entre 0 e 45 min. • VFS da AMS dos 2 RN que desenvolveram enterocolite necrosante com 2 semanas de vida não foram significativamente diferentes dos outros RN estudados.

  26. Discussão • A presença do CAU não teve efeito significante na resposta do VFS da AMS à alimentação enteral mínima. • A VFS da AMS pré-prandial não foi afetada na presença do CAU – achado concordante com outros autores.

  27. Discussão • Shah et al. Mediram a VFS da AMS imediatamente antes e 2,6h após remoção do CAU em RN com peso de 450 a 2520g. Mais da metade estavam em dieta enteral (vol. Médio de 9,8ml), as mensurações foram com mais de 1,5 h após alimentação enteral. • Não houve diferenças significativas na VFS antes e após remoção do CAU.

  28. Discussão • Roll et al. mediram a VFS da AMS antes e 30-60 min após remoção do CAU em RN com peso médio de nascimento de 1.180g. Nenhum recebeu dieta enteral. CAUs em “posição alta”(T6 a T10) e remoção dos CAUS com média de 4 dias (1 a 9 dias). • Não houve diferenças VFS da AMS antes e após remoção do CAU.

  29. Discussão • Estes estudos contrastam com o realizado por Rand et al. , que mensuraram a VFS da AMS antes e após 30 – 60 min após remoção do CAU em RN com peso médio de nascimento de 2003g. Os autores não informaram se os RN estavam em dieta enteral. Os CAUs estavam em posição alta (ponta acima do tronco celíaco), e ficaram posicionados em média por 9 dias. O PVS com o CAU posicionado foi 20 cm/s menor do que quando removido.

  30. Discussão • Estes estudos descritos visaram os efeitos dos CAUs na VFS da AMS em RN não alimentados ou em estados pré prandiais. • Como descrito por outros autores, os níveis basais de velocidade foram menores em RN com CAU e em RN em fototerapia.

  31. Discussão • Estudos em andamento são desenhados para identificarem fatores adicionais que influenciam os níveis basais e pós-prandiais da VFS da MAS, e descreverem a relação entre VFS da AMS e os desfechos clínicos.

  32. Discussão • Atrasos na introdução da dieta enteral são importante causa de restrição de crescimento pós natal, que é a mais importante causa de morbidade em RN de muito baixo peso. • A dieta enteral exerce importante papel: • maturação e crecimento intestinal • fluxo sanguíneo intestinal • estimulo à motilidade intestinal • induz a secreção de fatores tróficos

  33. Discussão • Incertezas sobre a relação entre VFS da AMS, microcirculação intestinal e desenvolvimento de patologias intestinais em RN. • Associação estabelecida entre VFS da AMS e enterocolite necrosante. Hesitação freqüente pelos neonatologistas em indicar dieta enteral em RN com CAUs

  34. Discussão • Os resultados do estudo: • a presença de CAU não afeta a resposta da VFS da AMS pós-prandial à alimentação enteral mínima • sugere que as preocupações a respeito do fluxo sanguineo da artéria mesentérica não deve limitar o uso de dieta enteral mínima em RN de muito baixo peso com CAU

  35. Referências do artigo: • Havranek T, Thompson Z, Carver JD. Factors that influence mesenteric artery blood flow velocity in newborn preterm infants. J Perinatol 2006; 26: 493–497. | Article | PubMed | ChemPort | • Coombs RC, Morgan MEI, Durbin GM, Booth IW, McNeish AS. Doppler assessment of human neonatal gut blood flow velocities: postnatal adaptation and response to feeds. J Pediatr Gastr Nutr 1992; 15: 6–12. | ChemPort | • Martinussen M, Brubakk AM, V T, Yao AC. Mesenteric blood flow velocity and its relation to transitional circulatory adaptation in appropriate for gestational age preterm infants. Pediatr Res 1996; 39: 275–280. | Article | PubMed | ChemPort | • Maruyama K, Koizumi T. Superior mesenteric artery blood flow velocity in small for gestational age infants of very low birth weight during the early neonatal period. J Perinat Med 2001; 29: 64–70. | Article | PubMed | ChemPort | • Van Bel F, Van Zwieten PHT, Guit GL, Schipper J. Superior mesenteric artery blood flow velocity and estimated volume flow: duplex Duppler US study of preterm and term neonates. Radiology 1990; 174: 165–169. | PubMed | ChemPort | • Yanowitz TD, Yao AC, Pettigrew KD, Werner JC, Oh W, Stonestreet BS. Postnatal hemodynamic changes in very-low-birthweight infants. J Appl Physiol 1999; 87: 370–380. | PubMed | ChemPort | • Fang S, Kempley ST, Gamsu HR. Prediction of early tolerance to enteral feeding in preterm infants by measurement of superior mesenteric artery blood flow velocity. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85: F42–F45. | Article | PubMed | ChemPort |

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  40. Consulte também: • Alimentação em RN prematuro em uso de cateter umbilical arterial baixo • Autor(es): Andrew M Davey et al.Resumido por Albaneyde Formiga • Cateterismo de vasos umbilicais • Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende, Martha G. Vieira, Patrícia Botelho de Souza

  41. Ddo Ulisses Ddo Danilo

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