Caso Clínico: Massa escrotal

1. Escola Superior de Ciências da Saúde -ESCS Caso Clínico: Massa escrotal Internato em Pediatria/Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SE/DF Interna: Marina Rodrigues Bezerra Orientadora: Dra Elisa de Carvalh

2. Relato de caso -Data:27.10.06 1.Identificação ALS, DN: 22.11.01, sexo masculino,natural do Recanto das Emas, 04 anos 2.QP/HDA: Paciente foi operado há 4 dias por herniorrafia inguinal mais orquiopexia(SIC). Logo ao chegar em casa notou “algo estranho” e dor no local operado (escroto). FIXAÇÃO NAS BOLSAS DE UM TESTÍCULO EM POSIÇÃO ANORMAL

3. Relato de caso-Data:27.10.06 • Exame Físico: Tumoração em ferida escrotal, tem-se a impressão de que houve deiscência de pontos operados. Hematoma na região testicular

4. Dor + edema + massa escrotal Orquite aguda Torção do cordão espermático Torção de apêndice testicular Dor escrotal associada à Púrpura De Henoch-Shölein Epididimite aguda Hérnia inguinal indireta Trauma escrotal Tumor testicular Complicação pós-operatória

5. Discussão do caso Tumor testicular • Representam 1 a 2% dos tumores sólidos pediátricos. • O pico de incidência ocorre ao redor dos 2 anos de idade, decresce após os 4 anos, voltando a aumentar na puberdade. • Classificação da Seção de Urologia da Academia Americana de Pediatria: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-86502003001200019&lng=pt&nrm=iso

6. Discussão do caso • Não é conhecida a causa exata, mas têm sido associadas com a ocorrência da síndrome de feminização testicular completa, disgenesia gonadal, criptorquidia,baixo peso ao nascimento. • Quadro clínico: Massa escrotal indolor Aumento do testículo Hidrocele Dor abdominal aguda

7. Discussão do caso • Diagnóstico • Ultra-som • Marcadores tumorais: Alfa feto proteína 60 a 90 % dos tumores do saco vitelino secretam, sendo relevante para esses casos. • Estadiamento : TC abdome e pelve Radiografia de Tórax Patologia Marcadores séricos após Remoção do tumor

8. Discussão do caso • Torção de cordão espermático( torção testicular) • Maior incidência na infância até a puberdade; • Dor se inicia de forma súbita,à noite,pode irradiar-se para a região inguinal ou fossa ilíaca direita; • Náuseas,vômitos,edema escrotal,massa palpável e amolecida( pólo superior do testículo acometido); • Dor pode piorar ou não se alterar com a elevação manual do testículo acometido; • Acometimento mais comum na dor escrotal aguda • Ocorre por um defeito na fixação normal do testículo à túnica vaginal.

9. Discussão do caso Conduta é cirúrgica!

10. Discussão do caso • Orquite aguda • Geralmente viral,mais frequente o vírus da parotidite • Outras causas: síflis, tuberculose e granulomas • Acomete mais adolescentes e adultos jovens • Quadro clínico: surge 3 a 4 dias após parotidite com edema, dor testicular aguda,febre alta e eritema escrotal associado

11. Discussão do caso • Epididimite aguda • Etiologia: Chlamydia trachomatis,Micoplasmas e Neisseria gonorrhoeae(agentes de DST) • Bactérias Gram- Negativas: E. coli; P.mirabilis, Klebsiella • Mais comum em adultos jovens • Quadro clínico • Aumento da sensibilidade do epidídimo, dor que pode irradiar para cordão espermático, abdome ou flanco homolateral, com secreção ou prurido uretral ou até disúria. • Agentes da ITU , o quadro é mais exuberante, com febre e acometimento do estado geral.

12. Discussão do caso • Torção de apêndice testicular • Dor se desenvolve de forma subaguda, associada a edema e massa amolecida palpável; porém é mais evidente em pólo superior do testículo • Estrutura que mais sofre torção é o resquício do Ducto de Müller presente no sexo masculino.

13. Discussão do caso • Dor escrotal associada à Púrpura de Henoch- Schölein Púrpura não trombocitopênica + artralgia+ insuficiência renal aguda+ dor abdominal+ Sangramento gastrintestinal + Dor escrotal em 2 a 38% dos casos

14. Discussão do caso • Hérnia inguinal indireta • Consiste na passagem de estruturas intra- abdominais para a região inguinal através do conduto peritônio vaginal patente. • O conduto peritôneo vaginal acompanha o testículo até a bolsa escrotal, sendo reabsorvido ao longo do trajeto de descida testicular

15. Discussão do caso • Há uma propensão familiar para a o desenvolvimento de hérnia • Correlaciona-se à presença de líquido na cavidade peritoneal • Preponderância no sexo masculino • O lado direito é o mais acometido( 60 %) • Há uma maior incidência no 1º ano de vida, com um pico maior no 1º mês • Há associação com fibrose cística, luxação congênita do quadril e malformações genitais • Hérnia inguinal direta e hérnia crural são muito raras em crianças, pois sua origem estaria relacionada à fraqueza da parede abdominal.

16. Discussão do caso

17. Discussão do caso • Diagnóstico • Na maioria das vezes é clínico, com aumento do volume da bolsa escrotal ou abaulamento da região escrotal com aumento da pressão intra- abdominal ( choro, constipação) • Exame Físico:

18. Discussão do caso Exame Físico Palpação da região inguinal, avaliando o cordão espermático Deve ser realizada tracionando o testículo caudalmente e palpando-se com o dedo indicador o cordão espermático de encontro ao púbis. Técnica inadequada na Criança-manobra dolorosa

19. Discussão do caso • Tratamento • Cirurgia • A relativa urgência em realizar-se a correção cirúrgica deve levar em conta a tendência de estrangulamento que a hérnia apresenta • Realizar a exploração contralateral meninos < 1 ano e meninas <2 anos com patologias associadas

20. Discussão do caso

21. Discussão do caso • Complicações • Na cirurgia eletiva são pouco freqüentes , mais comum nas realizadas em caráter de urgência • Supuração da incisão é rara quando se tomam os cuidados locais pré-operatórios de assepsia. • A atrofia testicular pode decorrer da isquemia testicular de um encarceramento ou por lesão iatrogênica do pedículo vascular durante a dissecção do saco herniário • Hematomas podem ser evitados por uma hemostasia rigorosa, os tecidos são frouxos, o que propicia uma rápida expansão do hematoma. É auto-limitada e pode reabsorve-se em semanas.

22. Discussão do caso • Trauma escrotal • A lesão testicular grave é incomum e geralmente resulta de golpe direto no escroto ou de lesão tipo cavaleiro. • A epididimite traumática é uma condição inflamatória não-infecciosa que geralmente ocorre poucos dias depois de um golpe no testículo. • Pode também causar hematoma intratesticular, hematocele ou laceração da túnica albugínea (ruptura testicular). • A ultra-sonografia colorida de Doppler é a técnica de diagnóstico por imagem de escolha.

23. Discussão do caso Hematoma subcutâneo • Sempre se deve ficar atento ao desenvolvimento de complicações tardias ao trauma, como algum rompimento ou edema evolutivo não identificado ou não presente à primeira análise do paciente. Traumatismo escrotal fechado Ruptura testicular

24. Relato da cirurgia - 27/10/06 • Ruptura de bolsa escrotal direita pós- orquiopexia +hematoma local 1.Retirada dos pontos de sutura da bolsa escrotal (não houve deiscência houve ruptura da bolsa escrotal abaixo da incisão, com extrusão de tecido peri-testicular e hematoma) 2.Abertura da bolsa escrotal; identificados testículo e epidídimo com áreas de hematoma 3.Lavagem das estruturas e da neo- bolsa escrotal esvaziamento do hematoma 4.Hemostasia 5.Colocação do testículo,epidídimo e tecidos na neobolsa 6.Sutura 7.Curativo

25. Escroto agudo

26. Dor + edema + massa escrotal Orquite aguda Torção do cordão espermático Torção de apêndice testicular Dor escrotal associada à Púrpura De Henoch-Shölein Epididimite aguda Hérnia inguinal indireta Trauma escrotal Tumor testicular Ruptura de bolsa Escrotal + hematoma Complicação pós-operatória

27. Considerações Finais • Aprender o manejo de hérnia inguinal em crianças, tanto no pré-operatório, analisando suas condições físicas, a indicação cirúrgica, por conseguinte, realizando um bom pós-operatório, visto que a cirurgia é simples, se realizada por profissional competente, adotando adequada técnica cirúrgica, assepsia e anti-sepsia. • Orientar os pais no cuidado pós-operatório, para evitar nova intervenção cirúrgica, o que aconteceu com o caso clínico em questão. • Sempre realizar uma boa anamnese e exame físico para não se passarem desapercebidas afecções cirúrgicas de urgência, como as mencionadas antes, para prevenir danos maiores à saúde das crianças.

28. O B R I G A D A ! OBRIGADA!! PARABÉNS GI!!!!!!