Paulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde / DF www.paulomargotto.com.br

1. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Paulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde / DF www.paulomargotto.com.br

2. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Objetivos desta apresentação: Dilemas do Neonatologista na Sala de Parto • RN pré-termo extremo • RN em morte aparente • RN com malformações severas

3. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal

4. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Maiores Dilemas na Sala de Parto: Difícil decisão RN pré-termo extremo RN em morte aparente RN com malformações severas Podem ser salvos (medidas vigorosas de reanimação) Vida Vegetativa Bioética: Não iniciar/Interromper: Igualdade A não interrupção grave conseqüências a criança Patel H (2004), Oselka (2004); Boyle (1999); Goldsmith (1998); Ginsberg (1998) Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

5. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Fatores determinantes da necessidade de reanimar Médico: treinado para salvar vidas Resposta a solicitação da família para “ fazer tudo “ Constrangimento legais Conflitos com os pais, colegas, Administração e com ele mesmo Não Iniciar X Interromper as manobras de Reanimação Interromper e eticamente mais aceitável do que não iniciar Dê ao paciente o benefício da dúvida Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Catlin, 1999; Boyle, 1998; Goldsmith, 1996

6. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal RN pré-termos extremos: - Serviço Neonatal: Limite de Viabilidade/Sequelas presumíveis Na Unidade de Neonatologia do HRAS RN < 1000g Total: 87 RN

7. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal RN pré-termos extremos: - RN < 1000g X Idade Gestacional

8. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996 Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

9. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996 Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

10. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Sobrevivência dos RN pré-ternos extremos nascidos na última década nos EUA e Canadá por idade gestacional, citado por Lorenz JM (Clin Perinatol 2000; 27:255-262) www.paulomargotto.com.br

11. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Peso ao nascer é afetado por fatores obstétricos Patologias maternas Constituição Genética Idade Gestacional 22 sem peso entre 400 – 700g 750g: idad. gest. entre22 – 26 sem A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem) Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996 Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

12. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Prognóstico: Hussain e cl (1998): 405 RN (22-27 sem) – 3 Centros Terciários de Connecticut 22 semanas: Sobrevivência 0% 23 – 24 sem: 85% com prognóstico desfavorável HP/HIV DBP ECN LPV Retinopatia Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

13. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal 23 de maio de 2005;Bioética na Perinatologia

14. RN de VVS. Reg. 070982-2. Peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26 semanas. Apresentou doença da membrana hialina, sepses, insuficiência renal. Faleceu com 11 dias de vida. US realizada com 4 dias de vida, evidenciando hemorragia intraventricular grau III bilateral com hiperecogenicidade periventricular à esquerda (infarto hemorrágico periventricular). Margotto PR,HRAS/SES/DF

15. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Prognóstico: Hack e cl (2000): 10 - 14 anos: RN < 750 g / RN a termo Atraso mental ou emocional: OR = 4,7 Restrições de Atividades: OR = 5,1 Cegueira ou visão deficiente: OR = 3,9 Educação Especial: OR = 4,8 Ajuste / ajuda no Colégio: OR = 9,5 www.paulomargotto.com.br

16. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Wood (2000) - 314 RN < 25 sem - 30 meses 49% - Déficits no desenvol mental e psicomotor função neurológica ou sensorial e comunicação 23% tiveram severa desabilidade Whitifield e cl (1997): < 800g 47% - Distúrbios no aprendizado 41% - Dificuldades em varias áreas do aprendizado Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

17. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Lorenz e cl (2001): EUA (Nova Jersey) x Holanda: 23 - 26 sem Cuidados Intensivos Agressivos: 23 sem: 80% VM (EUA) 100% - Conforto ( Holanda) 24, 5% Sobreviventes adicionais/1000 nascidos vivos Paralisia Cerebral: 4 X em Nova Jersey Marlow et al (2005): 22-25 sem – follow-up na idade escolar: Inglaterra Sobrevida na alta hospitalar: 1% (22 sem);11% (23 sem); 26% (24 sem);44% (25 sem). Sem desabilidade aos 6 anos: 0% (22 sem);1% (23 sem); 3% (24 sem); 8% (25 sem) Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

18. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia durante 1986 e 1987, analisando os custos para o tratamento dos RN de muito baixo peso, relataram os seguintes valores: www.paulomargotto.com.br

19. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal • Sociedade Canadense de Obstetrícia e Pediatria:(Journal of Pediatrics – nov.2000, vol137, n.05) Crianças com menos de 22 semanas: não devem ser reanimadas Crianças acima de 25 semanas: São reanimadas se não tiverem alguma má formação grave www.paulomargotto.com.br

20. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Recomendação: RN pré-termo: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto -24 -25 seman :Depende: Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - > 26 seman : Reanimar sempre Morte Aparente: Assistolia após 10 min: Interromper a reanimação ( é improvável sobrevida sem seqüelas graves) RN com severas anomalias Congênitas: Não iniciar a reanimação para as malformações da Lista de Jones A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida

21. I Encontro de Médicos e Enfermeiros Auditores do Sistema Aliança Unimed 1000g, IG= 28sem, DMH em VM. Internado por 4 semanas em UTI • Como fica a conta? TOTAL = 50.800 > > > Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Márcia Pimentel. 2005

22. Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Márcia Pimentel. 2005

23. Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Márcia Pimentel. 2005

24. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal RN que requereram reanimação cardiopulmonar (RCP) Davis (1991): 156 RN < 1000g < 750 g: massagem cardíaca c/ou sem epinefrina Nenhum sobrevivente Vakrilova (2002): 14 RN < 1500g 5/6 RN < 1000g : faleceram (83,3) 4/8 RN 1000 – 1499g: c/ RCP faleceram (50%) Sims e cl (1994) : 5 RN < 28 sem c RCP: 3 Óbitos / 2 seqüelas graves Rennie (1996): 44 RN de muito baixo peso c/ RCP – 2 normais Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

25. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal RN que requereram reanimação cardiopulmonar (RCP) Finer e cl (1999) – Rede Vermont Oxford – 200 Unidades Neonatais (RN < 1000g) Sobrevivência: 63,3% RCP x 87,9% (não RCP) HP/HIV graus 3 e 4: 3 x grupo RCP Leucomalácia PV : 2x – grupo RCP Sobreviventes: 50% sem HP/HIV severa x 81% no grupo sem RCP (falta follow-up) Jankov e cl (1998): 16 RN < 750 g – RCP 7 RN morreram (43,7%) 8/9 sobreviventes – sem anormalidades neurológicas aos 2 anos Conclusões definitivas são limitadas – pequeno nº de pacientes Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

26. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal RN sem sinais de vida ao nascer O APGAR está longe de ser obsoleto: Forte preditor de Paralisia Cerebral Jain e cl (1991): -93 RN com APGAR = 0 no 1º min 62 RN (66,6%) – Responderam 26 RN (42%) – morreram 36 RN de alta – 62% - evolução neurológica normal -58 RN com APGAR 0 no 10 º min 1 sobrevivente e com grande seqüela Limite de duração da Reanimação: 10 min Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Casey (2001), Jobe (2001)

27. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal RN sem sinais de vida ao nascer Casalaz e cl (1998): 45 RN com Apgar 0 no 1º min 42 RN (93,3%) – Responderam Destes : 16 (38%) – morreram 26 sobreviventes: 15 RN (58%)- Evolução Normal 11 RN (26,2%) – seqüelas 10 RN com Apgar 0 no 5º min 8 (80%) – morreram 2 sobreviventes com seqüelas graves Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

28. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Yeo e Tudehope (1994): 8 RN com Apgar 0 no 5 º min - morreram ou tem seqüelas graves Haddad e cl (2000): 33 RN com Apgar 0 no 5º min - 33 RN com Apgar 0 no 5º min – Apenas 3 RN sobreviveram 16 RN co Apgar 0 no 10 º min – Apenas 2 RN sobreviveram Perlman e Risser (1995): Apgar 0 no 5 º min 33% - Desenvolvimento normal Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

29. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Moster e cl (2001) – 235165 RN peso > 2500g (Noruega) Follow – up: 8 – 12 anos Apgar de 0 A 3 NO 5º MIN: 386 x (Risco de Morte) 81 x (Risco de Paralisia Cerebral) Patel e Beeby (2004): 29 RN com Apgar de 0 no 10º min: Apenas 9 sobreviventes: 8 com sequelas graves e 1 com sequela moderada Jain, Casalaz, Haddad e Patel e Beeby: 74 RN com Apgar 0 no 10 º min Morte ou severa sequela: 98,6% (73 de 74 RN) Assistolia após 10 minutos – improvável sobrevida sem sequela INTERROMPA REANIMAÇÃO Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

30. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Recém Nascidos com severas anomalias congênitas Requisitos para a não intervenção: Malformações facilmente reconhecidas Prognóstico letal ou sobrevivência vegetativa Diagnóstico Laboratorial rapidamente disponível Cariótipo, US, Tomografia Simples defeito requerendo correção heróica ou medidas terapêuticas para sobrevida: agenesia renal bilateral Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Goldsmith (1998)

31. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Recém Nascidos com severas anomalias congênitas Distúrbios identificáveis ou defeitos específicos estruturais incompatíveis com a vida (Lista do Jones) Hidroanencefalia - Holoprosencefalia Anencefalia - Trissomia do 18 Trissomia do 13 - Triploidia Agenesia renal bilateral - Sirenomelia Síndrome dos Membros Curtos – Acondrogêneses tipo 1a e 1b, Acondrogêneses – hipocondrogeneses tipo II, fibrocondrogenias, displasia tanatofórica, osteogênese imperfeita tipo II Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

32. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

33. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

34. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

35. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

36. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal A Sala de Parto é o local mais inadequado para decisão. O foco na Sala de Parto é a Reanimação: Dê ao RN o benefício da dúvida Iniciar a reanimação: Não significa que é mandatório manter o suporte Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Goldsmith (1998), Niermeyr, 2002

37. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Recomendação: RN pré-termo: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto -24 -25 seman :Depende: Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - > 26 seman : Reanimar sempre Morte Aparente: Assistolia após 10 min: Interromper a reanimação ( é improvável sobrevida sem seqüelas graves) RN com severas anomalias Congênitas: Não iniciar a reanimação para as malformações da Lista de Jones A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida

38. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Aos Pais Devem ser vistos como guardiões do bem estar dos seus filhos e não como donos “Fazer tudo pelo bebê”: Tudo que seja bom; defender o melhor interesse da criança Muitas vezes a atitude mais amorosa: é interromper a reanimação Nenhum RN deve ir a óbito no leito: Dar tempo aos Pais: De tocar o bebê Levá-los aos braços Interagir com ele A Família deve ser tratada com dignidade Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Boyle, 1999; Keenan, 2004; AAP, 2002

39. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal

41. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Sou o resultado de um bom atendimento neonatal!!

42. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal OBRIGADO A TODOS!

43. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal • Novas Normas de Reanimação Neonatal • Freqüência cardíaca é o principal parâmetro que determina a indicação das manobras de reanimação • Logo após o clamp do cordão umbilical, fazemos 4 perguntas: 1 - Gestação a termo? 2 - Ausência de mecônio? 3 - Respirando ou chorando? 4 - Tônus bom? • A pergunta em relação à cor logo após o nascimento não existe mais

44. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal • Novas Normas de Reanimação Neonatal • Manutenção da temperatura: manter ao redor de 36oC • Evitar a hipotermia e hipertermia. • Diminuir a perda de calor nos neonatos prematuros, pré-aquecer a sala de reanimação (± 27oC). Pode-se utilizar um colchão aquecido, posicionado abaixo dos campos de recepção do paciente. • Nos RN com IG ≤ 29 sem, recomenda-se o emprego de filme plástico poroso e transparente de polietileno de 20x50cm.

45. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Prematuro coberto por plástico polietileno. (Fig. retirada da Monografia de Conclusão de Curso de Bacharel em Enfermagem, Faculdade JK, Taguatinga-DF, 2005. Mirna A. da Costa Ribeiro)

46. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal • Novas Normas de Reanimação Neonatal • O oxigênio inalatório não faz mais parte dos passos iniciais, estando recomendado uma maior tolerância à cianose central. • O excesso de oxigênio tecidual pode levar a lesão oxidativa e deve ser evitado. • A presença de saturação de oxigênio entre 80-90% nas primeiras horas de vida é fisiológica.

47. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal • Novas Normas de Reanimação Neonatal • Presença de mecônio e o papel do obstetra: não há mais necessidade de aspiração de vias aéreas superiores antes do desprendimento dos ombros • Não houve mudanças na ação do neonatologista em relação às Diretrizes anteriores quanto à presença de mecônio no líquido amniótico.

48. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal • Novas Normas de Reanimação Neonatal • Ao iniciar a VPP em RN com menos de 32 sem de IG, fazê-lo com oxigênio a 100%, ajustando o mais rápido possível a concentração de oxigênio por meio da mistura de ar comprimido/O2 em um blender com capacidade de umidificação e aquecimento (quando possível, monitorar com o oxímetro de pulso, evitando saturação superior a 95%). • . No RNT, pode ser usado ar ambiente desde que o profissional fique atento à expansão pulmonar e a normalização da freqüência cardíaca. Se em 90 segundos não houver melhora, iniciar oxigênio a 100%.

49. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal • Novas Normas de Reanimação Neonatal • Equipamento para ventilação por pressão positiva: o balão auto-inflável continua • O ventilador mecânico manual: o objetivo seria diminuir o barotrauma e o volutrauma nos RN abaixo de 32 semanas. Este ventilador (Neopuff) não está disponível no Brasil, pois a ANVISA não liberou o seu uso • Sonda gástrica: houve uma pequena mudança quanto ao comprimento: base do nariz ao lóbulo da orelha e deste a metade da distância entre o apêndice xifóide e o coto umbilical.

50. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal • Novas Normas de Reanimação Neonatal • ENTUBAÇÃO TRAQUEAL • necessidade de aspiração traqueal de mecônio (RN deprimidos) • ventilação com balão e máscara ineficaz ou prolongada • hérnia diafragmática • RN <30 sem de IG para receber surfactante pulmonar exógeno • Só fazer massagem cardíaca se o RN estiver intubado. A ventilação é o ponto mais importante.