Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD

1. PrimerHiperparatiroidide Cerrahi Tedavi Seçenekleri,İnatçı ve NüksHiperparatiroidide Yaklaşım Dr. Murat Akın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD

2. İnatçı HPT • PrimerHPT’ye bağlı yüksek serum kalsiyum düzeylerinin ameliyattan sonra normal değerlere inmemesidir (%80-90) • Nüks HPT • PrimerHPT’ye bağlı serum kalsiyum düzeylerinin, normale indikten aylar sonra (en az 6 ay) yeniden yükselmesidir (%10-20) 10/yıl Paratiroid cerrahisi Deneyimli cerrahlarda başarı %95 Deneyimsiz cerrahlarda başarı %70

3. Anatomi • % 4-10 üç gland • % 80-85 dört gland • % 6-8 beş gland • % 1 altı gland • %80-85 normal anatomik lokalizasyon • %15-20 ektopik lokalizasyon

4. İHPT nedenleri İlk cerrahiNe yapalım • (-) ekplorasyon adenomu ara • Yetersiz eksizyonEktopik PT, sporadik ailesel MGH • Yetersiz eksizyon lokal residü doku veya PT kanser metastaz • Paratiromatosis lokal nüks

5. NHPT nedenleri İlk cerrahi Ne yapalım MGH Subtotalreseksiyonremnant da nüks Total PT+ototransp. ototransp. nüks ektopik bezde MGH Metakron adenom görüntüleme kullan PT kanseri metastaz/lokal nüks Paratiromatosis lokal nüks

6. İHPT’deektopik PT gland %9-20 • Ektopiksüperior PT: büyüklüğün ve ağırlığın etkisi ile yer çekiminden dolayı anatomik yerleşim yeri değişir • Ektopikinferior PT: embriyolojik göç yolu ile bağlantılı (mandibula köşesinden perikard’a) • Ektopik PT: daha yüksek PTH, Ca, daha kötü KMD

7. EktopikSüperior PT • Trakeaözefageal oluk (%2-4) • Retroözefageal alan (%2-3) • Posterosuperiormediasten (%2-3) • İntratiroidal** (%0.1- 0.4) • Karotidsheath • Paraözefageal alan (%2-3) • **Aortapulmoner pencere • 5. PT bez** • 4. PT APW bulunduysa üst PT’dir. 4.6. poş-aortic ark

8. Ektopikİnferior PT • İntratimik (%3-7) • Tirotimikligaman (5-15) • Antsüperiormediasden (%1-3) • İtratiroidal** (%1-4)(çoğunlukla ankapsüle) • Submandibular • APW • Perikard • Piriform sinüs • Nasofarex, n. Vagussheath** • Posterior üçgen

9. İntratiroidal PT • İntratiroidal adenom %0.5-4 • 3. 4. poş veya supernumara olabilir • Çoğunlukla tiroid kapsülü altında • Nadiren tiroidparankiminde bir oluk içerisinde • Kendi rengini belli eder • Enükülasyon yeterli • Lobektomi/tiroidektomi • Preop görüntüleme, digital muayene, intraop USG

11. İ/NHPT Cerrahi Öncesi • Kord vokal muayenesi • Anestezi riski yönünden değerlendirilme • Cerrah ilk ameliyatı notunu, anatomik ve embriyolojik bilgilerini • Şematik çizim, Üst Pt %80, Alt PT %70 simetrik • Patolog ilk ameliyat spesimenlerini • Endokrinolog genetik hst. yönünden • Radyolog ve nükleer tıp uzmanları da ilk ve yeni yapılan lokalizasyon çalışmalarını • Dikkatle gözden geçirmelidir

12. İHPT ve NHPT • Reoperasyon planlanan olgularda sintigrafik ve radyolojik çalışmaların büyük önemi vardır • Komplikasyon oranı 3-5 kat daha yüksektir • Sinir hasarı: %3-5 • Kalıcı hipoparatiroidizm: %2-16

13. Lokalizasyon Stratejisi primer HPT İlk girişim İkinci girişim Noninvasiv Görüntüleme (US,BT,MRI,Sestamibi) Pozitif Negatif İnvasiv yöntem Dijital anjiografi Pozitif Negatif Cerrahi S.V.Örnekleme US,Sestamıbı

14. İ/NHPT USG • Yapana bağımlı, sensitivite % 30 – 90 • Adenomlarda sensitivite % 70 – 80 • Önceden cerrahi eksplorasyon geçirenlerde % 40 sensitif • Tiroid arka ve alt komşuluğundaki paratiroid adenomları kolay belirlenir • Yalancı (+) oranı yüksek % 40 –70 Değelendirilmesi Zor Bölgeler • Larinx ve trakea’ya komşu adenomlar • Para-farengeal,retro-farengeal,retro-ösefagial adenomlar • Mediastende yerleşimli adenomlar

15. İ/NHPT BT • İ/N olgularda, mediastinal yerleşimli adenomlarda tercih edilir • Retro-trakeal, retro-osefagealyerleşimlidokuları mediastinalektopik dokuları belirlemede USG’dendaha başarılı (%50-65) • BT ile İ/NHP de başarı: 46 - 80

17. İ/NHPT MR • MR sensitivitesi % 50 –90, tipik sinyal intensitekarekteristiği yok • Tiroid nodülleri ve lenf nodlarından ayırımı zor • MR’da yutkunma ve nefes alma artefakt oluşturur • Geçirilmiş boyun cerrahisi tetkik duyarlılığını azaltır

18. Tc-99m mibidual faz görüntüleme • Sensitivite % 84 – 92 spesifite % 90 – 98 • İnatçı ve nüksolgularda BT/MR göre başarılı • Multipl adenomları belirleme sensitivitesi daha düşük • Sintigrafinin ultrasonografi ile birlikte değerlendirilmesi duyarlılığı artırır • Hiperplazidesensitivite % 60 -70

19. Tc-99m mibi tutulumunu etkileyen faktörler Tutulum mekanizması tam olarak bilinmiyor • Adenom büyüklüğü • Oksifilik hücre sayısı (mitokondriden zengin) • Chief hücre sayısı • P-glikoproteinvarlığı • Karotik arter bifurkasyonu lokalizasyonu • Ek tiroid patolojileri (kolloid, kanser, haşimato, tmng)

20. SPECT vakalarda uzaysal çözünürlüğü arttırmada çok yardımcıdır • Paratiroid adenomun tespiti , özelikle ektopik ise birkaç tekniğin kombine kullanılması ile artar • Çalışmaların yorumlanmasında, konvansiyonel çift faz sintigrafi hızlı yıkanan adenom varlığında daha az yardımcıdır ve bu durumlarda erken SPECT eklenmesi tanı güvenliğini arttırır

23. Şekil 2 :

24. 18 FDG-PET veya 11C metionin PET • Selektifvenöz örnekleme • PT adenom şüphesinde PTH washout • İntraoperatif İPTH ölçümü • İntraoperatif USG • İntraoperatifGamaprob kullanımı

25. İ/NHPT Venöz Örnekleme • BilateralİnternalJugulerVen • İnominantven • Süperior Vena Cava • Süperiortiroidven • Timikven • Üst interkostalven • %80 lokalizasyon verebilir.

27. Tc-99m mibi / intraoperatif gama Prob • Sintigrafi ile adenom gösterilebilen hastalarda tercih edilir •  Adenomun yerinin belirlenmesinde cerraha yardımcı • İ/N olgular • Ektopik yerleşimli adenomlar • Atipik, derin yerleşimli adenomların belirlenmesi • Rutin boyun eksplorasyonunda tercih edilebilir • Minimal invaziv cerrahide kullanılmalı • Çıkarılan dokunun paratiroid adenomu olduğunu doğrular • Operasyon zamanı kısalabilir (cerrah , nükleer tıp uzmanı ve patolog arasında iyi bir koordinasyon gerekir)

28. Tc-99m mibi / intraoperatif gama Prob • Sintigrafik görüntüleme ile aynı gün cerrahi • Tc-99m mibi enjeksiyonu sonrası 20dk. ve 2 saat sonra görüntüleme • Operasyon enjeksiyonu takiben 2-3 saat sonra • Sintigrafik görüntüleme ile farklı gün cerrahi • Tc-99m mibi sintigrafisi cerrahiden birkaç gün önce yapılır • Operasyona başlamadan 30dk - 2 saat önce Tc-99m mibi enjekte edilir

29. Paratiroid bezlerin intraoperatif lokalizasyonunda preoperatif IV metilen mavisi infüzyonu Operasyondan iki saat önce bir saat süreyle 3.5 mg/kg dozunda metilen mavisi 500 cc %5 dekstroz solüsyon içinde IV verilir. Metilen mavisi paratiroid bezleri selektif boyar. Normal bezler kirli yeşil, patolojik bezler ise çok daha koyu renkli boyanmaktadır.

30. İ/N HPT’ de Cerrahi • En az 2 görüntüleme testi yap • Komplikasyon oranı yüksek • İlk 24-72 saat • İdeali ilk cerrahi sonrası 4-6 ay • Frozen inceleme, İntraoperatif USG, İPTH, Gama prob • Cryopreservation yapılabiliyor mu?

31. İ/N HPT’ de Cerrahi • Posterior yaklaşım • Eksik PT, 4P’dan kaynaklı ise SCM’ye uzanan lateral kesi • Anterior yaklaşım • Tirotimik yaklaşım. PT 3P den kaynaklı ise • Transversservikal yaklaşım • MGH, tüm bezleri gör, İPTH ve Cryopreservation • Enblok rezeksiyon • PT ca’danüks, paratiromatosiz, greftrekürrensi

32. İ/N HPT’ de Cerrahi • Minimal invaziv cerrahi için • Frozen inceleme • İPTH • İntraoperatif USG • Gama prob

33. GÜTF Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda PHPT nedeniyle opere edilen hastalar (Haziran 2006-Aralık 2012) • 182 hasta • Kadın 140 • Erkek 42 169 adenom %92.85 7 hiperplazi %3.84 5 çift adenom % 2.74 1 negatif eksplorasyon % 0.55 (3 kez)

34. İnatçı PHPT :8 %4.39, (6 dış merkez) • 2 negatif ekplorasyon • 4 hiperplazi • 2 senkron adenom • Nüks :4 %2.19, (1 dış merkez) • 3 hiperplazi • 1 ektopikmetakron adenom

35. 48y, K • 5 ay önce PHPT • USG sağ alt adenom, PTH 179, Ca: 11.8 • Frozen: PT dokusu, Patoloji 1.8*1.4 cm sağ alt adenom • 1. ay PTH: 112, Ca:10.8 • 3. ay PTH: 158, Ca: 11.7 • USG: N • Tc-99m mibiMediastinal Tutulum (+)

38. 27y, K ( Boy 180cm) • Pr.HPT 1 yıl önce PT (PTH:276, Ca 11.9) • USG, Tc-99m mibi Sağ inf. da PT adenomu (+) • Patoloji : normal sağ alt Pt+ lenf nodu • PHPT 3 ay sonra eksplorasyon+ sağ subtotaltiroidektomi • Patoloji: normal tiroid dokusu • PTH: 236, Ca: 11.6 • USG+ Tc-99m mibi tutulum mevcut