TİROİD KANSERLERİ

1. TİROİD KANSERLERİ Dr. Alper AKCAN Erciyes Üniveritesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AnabilimDalı Meme ve Endokrin Cerrahi Grubu Dr. Akcan

2. Arterleri • A. Tiroidea süp. ( A. Karotis Eksterna) • A. Tiroidea inf. (A. Subklavia’nın dalı olan Tr. Tiroservikalis) • A. Tiroidea ima. (%1-4) Venleri • V. Tiroidea süp. (V. Jugularis int) • V. Tiroidea med. (V. Jugularis int) • V. Tiroidea inf. (V. Brakiosefalikus) Dr. Akcan

3. Sinirler • RLN: krikotiroid kas dışındaki larinks intrensek kaslarını innerve eder. Sol RLN aortayı döner. Sağ RLN subklavian arteri döner • SLN, internal dal: supraglottik larinks duyu siniridir. • SLN, eksternal dal: krikotiroid kası innerve eder. Amelita Galla Curci yada yüksek nota siniri olarak ta bilinir. Dr. Akcan

4. Sınıflandırma • İyi diferansiye • Papiller tiroid kanserleri • Folliküler tiroid kanserleri • Hurthle hücreli tiroid kanserleri • Kötü diferansiye • Medüller tiroid kanserleri • Anaplastik tiroid kanserleri • Diğer • Lenfoma (<%1, sıklıkla non-Hodgkin B hücre tipindedir) • Metastatik (böbrek, meme, akciğer, melanom) Dr. Akcan

5. Risk faktörleri İyonizan radyasyon • Düşük dozlarda • Maruziyetten 6-55 (ortalama 25) yıl sonra kanser gelişebilir. • RT sonrası %90 papiller karsinom gelişmekte, genellikle multisentrik olmakta ve lenfatik metastaz riski yüksektir. Cinsiyet • Kadınlarda daha sık görülür • Doğum sayısı riski artırır? Çevresel faktörler • Endemik guatr bölgeleri • Iyot eksikliği (Folliküler, Anaplastik) • Benign nodüller, otoimmün tiroiditler, Graves Genetik • Medüller (MEN- RET) • Papiller (FAP- APC) • Folliküler (Cowden- PTEN) Dr. Akcan

6. PAPİLLER TİROİD KARSİNOMU (PTC ) • Tüm tiroid malignitelerinin %80’ ini oluşturur. • E / K: 1/2, en sık 30-40 yaş arasında görülür. • Uzak metastaz başlangıçta azdır ancak %20 olguda gelişir. • En sık uzak metastaz akciğer, kemik, karaciğer ve beyine olur. • 10 yıllık sağkalım %95’ tir. Dr. Akcan

7. PTC • Makroskopik olarak kalsifikasyon, nekroz veya kistik değişiklikler olabilir. • Mikroskopik olarak şişmiş hücrelerin kümelenmesi ile oluşan kalsifiye depozitler ‘Psammoma body’ olarak adlandırılır. • Mikst formlar papiller olarak adlandırılır çünkü bunlar biyolojik olarak papiller karsinom gibi davranırlar. • Multifokalite sıktır (%85). Dr. Akcan

8. Yakınma ve Bulgular • Yavaş büyüyen tiroid nodülü • Basınç veya gerginlik hissi • Ses kısıklığı • Boyun ağrısı • Dispne • Disfaji • Boyunda LAP • Uzak metastaz Dr. Akcan

9. Ultrasonografi Dr. Akcan

10. Sintigrafi Dr. Akcan

11. PET Dr. Akcan

12. Dr. Akcan

13. Minimal (okkült/ mikro-karsinoma) tümörler: 1 cm’ den daha küçük, tiroid kapsül invazyonunun olmadığı tümörlerdir. • İntratiroideal tümörler: Tiroid glandı içine sınırlıdır, ekstratiroideal invazyon bulgusu olmayan tümörlerdir. • Ekstratiroideal tümörler: Tiroid kapsülüne ve/veya komşu yapılara invazyon olan tümörlerdir. Dr. Akcan

14. PTC’ de Skorlama- Evreleme Sistemleri • AGES:Yaş, histolojik grade, ekstratiroideal invazyon ve metastaz , tümör boyutu PTC’ de ölüm riskini belirlediği belirtilmiştir. Genç yaş, iyi diferansiye tümör, metastaz olmayan, küçük primer tümör olan olgular düşük risklidir. • MACIS:Uzak metastaz, başvuru yaşı, cerrahi rezeksiyonun tamamlanmış olması, ekstratiroideal invazyon, orjinal lezyonun boyutuna göre hastalar 4 risk grubuna ayrılmıştır. • AMES:yaş (40 yaş altı erkekler, 50 yaş altı kadınlar), metastaz, ekstratiroideal yayılım ve lezyon boyutuna (5 cm’ den küçük veya büyük) göre diferansiye tiroid kanserleri sınıflanmıştır. • TNM • De Groat: Class I – İntratiroideal Class II- Servikal nodal metastaz Class III- Ekstratiroideal invazyon Class IV-Uzak metastaz Dr. Akcan

15. Tedavi • Minimal PTC gland içinde ve anjioinvazyon, multifokalite ve pozitif sınır yoksa lobektomi + istmusektominin yeterli olduğu dile getirilmiştir. • Ancak bu görüş tartışmalıdır; total tiroidektomi gerekliliği dile getirilmektedir. Böylece, • Rezidü doku ya da metastatik hastalık RAI ile saptanır ve tedavi edilir. • Rekürren ya da persistan hastalık için Tg duyarlı bir marker olur. • Kontrlateral okkült kanser elimine edilerek rekürrens azaltılır. • Rekürrens riski azalır ve sağkalım artar. • Reoperasyon gereksinimi ortadan kalkarak riskleri giderilmiş olur. Dr. Akcan

16. Folliküler Tiroid Karsinomu (FTC) • Tiroid kanserlerinin %10’unu oluşturur. • İyot eksikliği olan bölgelerde daha sık görülür. • K/E: 3/1, en sık 50 yaş civarında görülür • Sıklıkla soliter tiroid nodülü olarak ortaya çıkar. • Hastalarda sıklıkla hızlı bir büyüme ya da uzun süreli guatr öyküsü vardır. • PTC’ den farklı olarak başvuru sırasında metastaz olabilmesine karşın servikal lenfadenopati sık değildir (%5). Dr. Akcan

17. FTC • İİAB ile benign folliküler lezyonlardan ayrımı güçtür. Bu nedenle metastaz olmayan olgularda preoperatif tanı zordur. • Çoğunlukla soliter lezyonlar olup kapsül ile çevrilidir. • Malignite tanısı kapsüler veya vasküler invazyon varlığında konulur. • Operasyon sırasında tümör infiltrasyon ve invazyonu ile birlikte middle tiroid ven veya juguler ven içinde tümör trombüsleri görülebilir. Dr. Akcan

18. CERRAHİ TEDAVİ • İİAB ile ‘Folliküler lezyon’ tanısı olanlara lobektomi uygulanır çünkü bunların %80’i benign adenomdur. • Yaşlı, 4 cm den büyük ise total tiroidektomi uygulanmalıdır çünkü malign olma olasılığı %50’ dir. • İntraoperatif frozen çok yardımcı değildir ancak kapsüler veya vasküler invazyon varsa uygulanmalıdır. • Tiroid karsinomu tanısı varsa total tiroidektomi uygulanır. Dr. Akcan

19. Minimal invaziv FTC’ de tamamlayıcı tiroidektomi tartışmalıdır çünkü prognoz bunlarda çok iyidir. • Belirgin invaziv tümör varsa tamamlayıcı tiroidektomi uygulanmalıdır. • Profilaktik lenf nodu diseksiyonu gereksizdir çünkü metastaz sık değildir. • Lenf nodu metastazı varsa boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. Dr. Akcan

20. Prognoz • 10 yıllık mortalite %15, 20 yıllık mortalite %30’ dur. • 50 yaşından büyük, • tümör boyutu 4 cm den fazla, • belirgin vasküler invazyon olan, • ekstratiroideal invazyonun olduğu, • tanı sırasında uzak metastaz olanlarda prognoz kötüdür. Dr. Akcan

21. Hurthle Hücreli Karsinom (HHC) • Tüm tiroid malignitelerinin %3’ünü oluşturur. • FTC’ lara benzer şekilde vasküler ve kapsüler invazyon ile karakterizedir, bu nedenle İİAB ile tanı konamaz. • FTC’ den farklı olarak daha sık multifokal ve bilateraldir (%30). • Genellikle RAI tutmaz (%5). • Lokal lenf nodu metastazı daha sıktır (%25). • Uzak metastaz daha sıktır. • Mortalite daha yüksektir (10 yılda %20). Dr. Akcan

22. HCC- Tedavi • Tedavi FTC ile aynıdır. • Unilateral hurthle hücreli adenomda lobektomi ve istmusektomi yeterlidir. • Ameliyat sırasında invazyon saptanırsa, frozen section ya da definitif parafin kesitte invazyon varsa total tiroidektomi uygulanmalıdır. Dr. Akcan

23. HCC- Tedavi • Bu hastalara rutin santral boyun diseksiyonu, lateral lenf nodları palpabl ise modifiye radikal boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. • RAI ablasyonu etkisiz olmakla birlikte rezidü normal tiroid dokusunun ablasyonu için uygulanmalıdır çünkü başka daha iyi bir tedavi yoktur. Dr. Akcan

24. Diferansiye Tiroid Kanserlerinde Post-operatif Tedavi RAI Tedavisi • Bazı yazarlar tüm hastalara verilmesini önerirken bir kısım yazarlar yüksek riskli hastalara uygulanması gerektiğini dile getirmektedirler. • Ancak düşük riskli hastalarda da rekürrensi azalttığı, sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir. Dr. Akcan

25. Radyoterapi: unrezektabl, lokal invaziv veya rekürren hastalığı kontrol altına almak için ya da kemik fraktürlerini azaltmak için verilir. • Kemoterapi: yaygın hastalıkta düşük başarı ile kullanılabilir. Adriamisin ve taxol en sık kullanılanlardır. Dr. Akcan

26. Medüller Tiroid Karsinomu (MTC) • Tüm tiroid malignitelerinin yaklaşık %5’ idir. • Parafolliküler C hücrelerinden kaynaklanır. • C hücreleri bezin süperolateralinde yoğun olup kalsitonin salgılarlar. • Çoğu olgu sporadiktir (%75) ancak %25 olgu MEN 2A, MEN 2B ve ailesel MTC gibi kalıtsal özellik gösterebilir (RET germline mutasyonu sonucu). Dr. Akcan

27. MTC • Sadece kalsitonin salgılamaz. Bununla birlikte CEA, calsitonin gen related peptid (CGRP), PGE2, PGF2αve seratonin salgılanabilir. Dr. Akcan

28. MTC • Sporadik olgular %80 multisentriktir. • Familial olguların %90’ ı bilateral veya multisentriktir. • Mikroskopik olarak infiltratif neoplastik hücreler kollogen ve amiloid ile ayrılmıştır. • Amiloid varlığı diagnostiktir ancak immün histokimyasal olarak kalsitonin tanısal marker olarak daha yaygın kullanılır. Dr. Akcan

29. Tanı • MTC tanısı öykü, fizik muayene , artmış kalsitonin ve CEA düzeyleri ve İİAB sitolojisi ile konur. • Aile öyküsüne dikkat edilmelidir çünkü %25 olgu aileseldir. • Başvuru sırasında sporadik formu ailesel formdan ayırt etmek mümkün olmadığı için RET nokta mutasyonu, Feokromastoma (VMA, metanefrin, katekolamin) ve hiperparatiroidizm (Ca++) yönünden araştırılmalıdır. • Hipertansif kriz ve ölümü önlemek içinde feokromastoma dışlanmalıdır. Dr. Akcan

30. MTC • Kalsitonin ve CEA, persistan veya rekürren MTC olgularının belirlenmesinde kullanılır. • Kalsitonin daha sensitif tümör marker ikenCEA prognoz için daha iyi prediktördür. Dr. Akcan

31. MTC Tedavisi • Varsa feokromastoma öncelikle tedavi edilmelidir. Sıklıkla (>%50) bilateraldir. • Multrisentrisite, agresif seyir ve I131 tedavisinin etkin olmaması nedeniyle total tiroidektomi uygulanmalıdır. • Santral kompartman lenf nodları erken dönemde tutulduğu için bilateral santral boyun diseksiyonu rutin olarak uygulanmalıdır. Dr. Akcan

32. MTC Tedavisi • Palpabl servikal nodların veya tutulmuş santral boyun lenf nodlarının varlığında ipsilateral veya bilateral modifiye radikal boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. • 1.5 cm den büyük tümör varsa ipsilateral modifiye boyun diseksiyonu uygulanmalıdır, çünkü bu olguların %60’ tan fazlasında nodal metastaz vardır. Bu olguların %30’ unda da kontrlateral nodal metastaz vardır. Dr. Akcan

33. MTC Tedavisi • Lokal rekürren veya metastatik hastalıkta debulking önerilir, böylece rekürren santral boyun ve mediastinal hastalık nedeniyle ölüm riski de azalmaktadır. • Eksternal radyoterapi tartışmalıdır ancak unrezektabl, rekürren veya rezidüel hastalıkta önerilmektedir. • Etkin bir kemoterapi rejimi yoktur. Dr. Akcan

34. PROGNOZ • 10 yıllık sağkalım yaklaşık %80, lenf nodu tutulumu varsa %45’ tir. • Sağkalım hastalık tipi ile de ilişkilidir; non-MEN familial MTC en iyi prognozlu iken, takiben MEN 2A ve sporadik olgular gelir. En kötü prognoz ise MEN 2B’ dedir. Dr. Akcan

35. Anaplastik tiroid karsinomu (ATC) • Tüm tiroid malignitelerinin %1’ dir. • Kadınlarda erkeklerden daha sık görülüp 7. ve 8. dekadda daha sık görülür. • Tanı için sıklıkla insizyonel biopsi gerekir • İstmusektomi trakeal basıyı hafifletebilir. • Mikroskopik olarak papiller veya folliküler odaklar görülebilir: bu durum iyi diferansiye tümörlerin progresyonu sonucu olabileceğini düşündürür. • Tanı sonrası yaklaşık 6 ay yaşam süresi vardır • Rezektabl ise sağkalıma küçük bir katkısı olabilir. • Kombine RT ve KT sağkalıma etkili olabilir. • Havayolu obstrüksiyonu için trakeostomi gerekebilir. Dr. Akcan

36. Nodal Metastaz İçin Boyun Diseksiyonu • PTC ve FTC’ da profilaktik boyun diseksiyonunun sağkalıma etkisi gösterilememiştir ancak lenf nodu tutulumu durumunda fonksiyonel boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. • Santral boyun diseksiyonu MTC ve HHC’da daha önemlidir çünkü mikroskopik tümör yayılımı sıktır ve I131 ile ablasyon etkili değildir. • MTC’da palpabl lenf nodu varsa veya tümör 1.5 cm den büyük ise profilaktik olarak ipsilateral modifiye boyun diseksiyonu uygulanmalıdır. Dr. Akcan

37. Modifiye radikal (fonksiyonel) boyun diseksiyonu internal juguler ven boyunca ( level II, III, IV) ve posterior üçgendeki (level V) fibrolipomatöz dokunun eksizyonudur. • Radikal boyun diseksiyonunda ise ek olarak internal juguler ven, spinal aksesuar sinir, servikal sensori sinirler ve sternokleidomastoid kas eksize edilmektedir. Dr. Akcan

38. Komplikasyonlar • RLN injurisi (<%1) • Hipokalsemi: %50 olguda geçici, %2 olguda kalıcı hipokalsemi gelişir. • Süperior laringeal sinir eksternal dal injurisi • Servikal sempatik trunkus injurisi (Horner sendromu) • Hematom / kanama • Seroma / Sellülit • Enfeksiyon • Karotis arter/ juguler ven/ özefagus/ trakea injurileri Dr. Akcan