Diagnostik og behandling Lars Clausen Overlæge Palliationsenheden Herlev Hospital

1. Gastrointestinale symptomer Diagnostik og behandlingLars ClausenOverlæge Palliationsenheden Herlev Hospital

2. Mundhulen Tænder Mundtørhed Infektioner Smerter Tilstand – paradentose – kunstige tænder gnaver da de bliver for store Årsager: medicin, dehydrering, depression, Svampe stomatitis Svampe stomatitis – akut og kronisk Herpesinfektion – klare/hvide læsioner også på den hårde gane Aphter – klare læsioner med en rød margin Atrofiske infektioner (akutte – kroniske) Hvor, hvordan, hvornår Sjældent med metastaser i mundhulen Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

3. Blødning Halistose Øget spytsekretion Hvor meget?, hvornår? Hvorfra? Lokal: ulceration, paradentose Generaliseret: nedsat koagulations evne Dårlig lugt fra munden Mundhulen: dårlig mund hygiejne, infektion, cancer Lungerne: bronchiectasier, lungeabsess, infektion Eosophagus divertikel Vetrikel retention, ileus med faecal overvækst Diabetisk ketoacidose, uræmi, leversvigt Mad, antibiotika Fordi patienten ikke kan synke På grund af tumor ALS Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

4. Behandling: Smerter: De fleste tumorer har en neuropatisk komponent Hvis det er slimhinden er en lokal behandling ofte det bedste: Xylokain Morfin – spray eller gel Metadon Ketamin Svamp: fluconazol 150mg x1 Hvis modstandsdygtige: sporanox 200mg x1 Evt. samtidig brentan gel Herpes: lokalt: acyklovir lokalt hele munden: acyklovir systemisk enten po eller iv Infektioner: Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

5. Blødning: Lokalt: kompression med gaze dyppet i vand, cyklokapron eller adrenalin Generel: behandles årsagen hvis ikke det er muligt da kan munde skylles i cyklokapron Øget spytsekretion: Kan behandles med buscopan eller robinul subcutant Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

6. Dysphagi – synkebesvær Synkeprocessen består af : • Den orale fase hvor maden bliver tygget og blandet med spyt • den orale synke fase: læberne lukkes og tungen bevæges opad og bagud • således at maden ledes ned i den oropharynx • Den pharyngale fase larynx bevæger sig op og sammen med epiglotis danner de • en vandtæt forsejling af trachea, vejrtrækningen stopper. • en peristaltisk bølge flytter maden ned i spiserøret. • 4. Peristaltiske bevægelser flytter maden ned gennem spiserøret Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

7. Årsager til synke problemer: Neurologiske : pareser, MS; ALS, Parkinson Strukturelle: maligne tumorer, benigne strikturer Infektioner: svamp og herpes Medicin : mundtørhed – primperan kan medføre spasmer i spiserøret Andre: nedsat muskelkræft , manglende hjælp, konfusion, frygt Spørgsmål: Hvornår opstår problemet ? Er det væske, mad eller begge dele? Hvor sidder maden fast? Hvornår begyndte det og hvordan har det udviklet sig? Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

8. Aspiration: Hoste: Hypoxi – cyanose Når patienten spiser eller drikker Når patienten sluger spyt Om natten hvor patient ligger faldt og reflux medfører aspiration Kan være de eneste tegn på aspiration Lungebetændelser : Ofte med blandingsbakterier, ofte recidiv Hvis man er i tvivl om lokalisation/ årsag kan man få patienten til at tygge et stykke brød eller drikke en slurk vand Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

9. Behandling Tumor med ødem: Spasmer i spiserøret: Blok i spiserøret: Aspiration: Prednisolon 50mg –trappes ned Proton – inhibitior hvis eosphagitis Nitroglycerin Buscopan Stent – laser strålebehandling Spisestilling korrekt, madens substans den rigtige Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

10. Sonde ernæring Vil fordelene for patienten opveje evt. problemer ? Taber patienten sig i vægt? Er det på grund af cachexi eller sult ? Hvad er patientens funktionsniveau? Man skal adskille det der skylde patientens grundsygdom og det som skyldes mangel på mad. Har patienten symptomer som ville kunne lindres med føde? Tryksår, sår som ikke vil heles, stomatit fra strålebehandling Hvilke symptomer har patienten nu og hvilke vil udvikle sig? Patienter som sulter vil ofte leve længere og dermed udvikle svære symptomer Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

11. Kvalme og opkastninger Kvalme: Opkastning: En ubehagelig fornemmelse af at skulle kaste op Når indholdet i mavesækken bliver slynget ud gennem munden på grund af sammentrækninger af mellemgulvet Hvad mener patienten? Kvalme kan være manglende appetit- andre bruger kun ordet kvalme sammen med Opkastninger, eller har de det ikke godt, føler sig dårlige … Kvalme og opkastninger kan forekomme på grund af slim fra lungerne Nogle patienter kan bruge ordet opkastning når de har sure opstød Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

12. De tre overordnede årsager: Lokale årsager i mave-tarm kanalen Hjernen tror at kroppen er forgiftet Andre årsager udløst fra hjernen Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

13. Lokale årsager: Mundhulen Stop i spiserøret Reflux: svampestomatit, nedsat funktion, slim kan medføre kvalme hoste kan medføre opkastning Følelse af stop regurgitation af ufordøjet føde Smerter i thorax de sure opstød kan forveksles med opkastning Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

14. Lille mavesæk: Når mavesækken bliver mast på grund af en stor lever eller andre rum opfyldende processor, eller når interne tumorer udfylder den indefra Tidlig mæthed Kvalme efter måltid Opsvulmet øvre abdomen Symptomer: Årsager: Forstørret lever Tumorer Acites Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

15. Slap mavesæk Manglende peristaltik og/eller besvær med at tømme mavesækken medfører at ventriklen bliver slap med et stort maveindhold Symptomer: Kaster store mængder maveindhold op Hikke Tidlig mæthed Oppustet i øvre del af abdomen Operation i området Mave eller duedenal sår Nedsat funktion af nerverne Dårlig blodcirkulation Medicin Årsager: Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

16. Irritabel mavesæk Findes hos patienter med en overproduktion af syre i mavesækken. Hos alvorligt syge og døende er det ikke nødvendigt at udrede yderligere. Symptomer: Smerter i epigastriet Sure opstød Sult fornemmelse Lokalt udløst kvalme som ikke lindres med primperan Blodige opkastninger Årsager: Stress Medicin Lille mavesæk Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

17. Aflukning af mavesækken Symptomer: Mange opkastninger Sjældent kvalme Bliver hurtigt dehydreret Ventrikel eller duedenal sår Ventrikel cancer Pancreas cancer Metastaser i område Arvæv Årsager: Forstoppelse Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

18. Forgiftnings kvalme Når der er stoffer i blodet i en uacceptable mængde eller som ikke kan genkendes af hjernen. Kemoreceptor centeret ligger i hjerne stammen udenfor Blod-hjernebarrierer og sender signaler til opkastningscenteret. Symptomer: Patienten har kvalme ved synet, tanken, lugten af mad. Patienten får kvalme når vedkommende tager tabletter Næsten alle medikamina kan medføre kvalme Når patienten begynder på sin medicin På grund af interaktion med et andet medikamina På grund af accumulation af et medikamina Årsager: Medicin: Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

19. Kemoterapi og strålebehandling Nedsat lever eller nyrefunktion Ændringer i elektrolytbalancen Hyper- calcæmi Lavt blodsukker Infektioner Op til 4 dage efter Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

20. CNS udløste årsager Øget intrakranielt tryk : Opstår ofte på grund af en primær hjernetumor Eller hjernemetastaser, men kan også skylde en Aflukning af det ventriklulære system Symptomer: Hovedpine Kvalme og opkastninger Neurologiske symptomer Konfusion Synsforstyrrelser Påvirkning af balance-evnen: Ved skade på cerebelum eller skade på Den 8. hjernenerve Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

21. Forventningskvalme: Smerter: Depression/ angst Ses hos patienter som har tendens til at få kvalme I forbindelse med kemoterapi Især viscerale smerter Kan være det dominerende symptom Andre årsager: Gastro-intestinale infektioner Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

22. Spørgsmål: lokalt: sidder kvalmen i maven? forgiftnings kvalme: provokeres ved tanken om mad? CNS: forværres når patienten bevæger sig? i specielle situationer? Hvordan: Sværhedsgraden: Hvad er det patienten kaster op? slim: fra svælg og lunger ufordøjet mad: lige efter et måltid eller mavesækken fungerer ikke Fordøjet mad: mavesækken har haft tid til at virke stærk gul væske: mavesyre blodtilblandet eller kaffegrums: blødning grønt: galde faecalt: ved ileus Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

23. De forskellige kvalme syndromer: lokal kvalme: kvalme efter måltid, forværres evt. i løbet af dagen, lindres ved opkastning oppustet øvre abdomen efter måltid kaster ofte ufordøjet føde op. Forgiftnings kvalme: kvalme hele tiden, forværres ved mad, mange opkastninger –evt. kun galde / mavesyre har svært ved at spise opkastning ved tabletter og tandbørstning kvalme ved bevægelse af hovedet / mavesækken Eksplosive opkastninger uden kvalme (forhøjet tryk) Kun i specifikke situationer samtidig med andre symptomer CNS-udløst: Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

24. Behandling af kvalme: Lokal: Primperan 10mg x3 + pn evt. gastro-timelet 30mg x2 Fremmer peristaltikken i mavesækken gives som subcutan injektion i det akutte stadie evt. som supp. Bivirkninger: ufrivillige bevægelser og indre uro- kan evt. lindres med akineton 2mg pn Proton pumpe inhibitor: nexium 40mg x2 Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

25. Forgiftningskvalme: Serenase 2mg nocte – virker i 24 timer er en dopaminantagonist og blokerer dopamin receptorer i kemo-receptor centeret. kan gives som subcutan injektion (2,5mg = ½ ml) CNS- udløst kvalme: bevægelsesudløst: marzine 25 – 50mg x3 er et antihistamin som blokerer vestibularis Fås som subcutan injektion på sygehuset Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

26. Forventningskvalme: temesta 1mg pn kan tygges for hurtig effekt andre anti-emetika: 5-HT3 antagonister – obs forstoppelse – virker kun på kemo/ stråler prometazin = antihistamin 12,5mg x 2 kan øges Levomepromazine = nozinan 5mg nocte – meget bredspekteret Prednisolon = 50mg (Nabilone) Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

27. Ascites 3 forskellige pato-fysiologiske årsager: • Øget tryk i leveren ofte på grund af chirrose, • men ses også hos patienter med mange levermetastaser • Svigt af højre hjertehalvdel med ødem i kroppen, inklusive abdomen og • peritoneum • Metastaser i peritoneum som irriterer denne således at den danner væske Behandling: spirolakton 100mg dagligt titreres op til 400mg kan hjælpe patienter med forhøjet tryk i leveren tapninger – evt. kontinuert afløb Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

28. Forstoppelse Symptomer: Første: Senere: Når det er værst: abdominalt ubehag oppustet abdomen nedsat appetit kolik smerter kvalme manglende appetit nedsat cerebral funktion ingen afføring / diarre som man ikke kan holde på ændret blærefunktion kvalme og opkastninger koldsved og generelt ubehag konfusion svære mavesmerter – eller et tyst abdomen inkontinens for diarre inkontinens for urin eller urinrention Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

29. Overflow diarre: • næsten kun væske og slim • næsten altid fæces farvet • sjældent forudgået af smerter • det er svært for patienten at nå ud til toilettet da rektum er balloneret • patienten har ikke feber Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

30. Årsager til forstoppelse svær sygdom, inaktivitet, dårlige toiletforhold dehydrering, dårlig ernæring, svaghed, depression, konfusion systemiske endokrine neurologiske lokale medicin hypercalcæmi, hypothyroidisme, lavt kalium Parkinson, diabetisk neuropati, MS, paraplegi tidligere tendens til forstoppelse, tumorer, peritoneal carcinomatose, udtalt ascites, forstørret lever/milt. I rektum: tumor, hæmorider, fissurer, abses opioider, antiparkinsonmidler, anticholinerge midler, tricycliske antidepresiva, 5HT3-antagonister Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

31. Opioiders effekt på mave-tarm kanalen afslapper de longitudinelle muskler og øger kontraktioner i ring muskulaturen i tarmen, dette medfører: nedsat peristaltik af tyndtarm og tyktarm øget tonus i den ileo-ceokale sphinkter Øget absorbtion af elektrolytter ved diarre Nedsat defækations refleks: nedsat følsomhed for forstørrelse af rektum og øget tonus af den interne anale sphinkter. Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

32. Afføringsmidler: Fiberholdige Osmotiske Stimulerende Lubrikerende Andet bør ikke bruges hos alvorligt syge og døende laktulose, magnesia, movicol natrium picolon sulfat, biscodyl diverse olier, bør ikke benyttes peroralt på grund af risiko for kemisk pneumoni ved aspiration primperan, erytromycin, opioid antagonister Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital

33. magnesia: laktulose movicol natriumpicolat biscodyl 15-30% absorberes resten har en osmotisk virkning bakterierne nedbryder det til korte fedtsyrer som medfører et nedsat PH i tarmen som øger peristaltikken. Udøver også et osmotisk træk med øget vand absorbtion fra tyktarmen gæring kan med øget produktion af CO2 Det væske som gives sammen med pulveret bliver i tarmen glycoliseret af tarmbakterier, stimulerer nerveplexerne aktiveres af tarm enzymerne – når det kommer i kontakt med tarmvæggen = kontraktioner Lars Clausen, overlæge - Palliationsenheden, Herlev Hospital