BEHANDLING AV DØENDE PASIENTER

1. BEHANDLING AV DØENDE PASIENTER Eva Markset Lia Ronny Dalene St. Hansåsen sykehjem Undervisningssykehjemmet i Telemark Frednes Lindrende Enhet Porsgrunn Kreftsykepleier Lege

2. God palliasjon ivaretar følgende behov Fysiske Psykiske Sosiale Eksistensielle Åndelige Ivaretar både pasient og pårørende.

3. Tegn på at pasienten er døende • Generell svekkelse • Redusert interesse i omgivelsene • Endret bevissthet • Delir/uro • Respirasjonsforstyrrelser • Cheyne-Stokes respirasjon • Apnoe-perioder • Redusert væske og matinntak • Fallende blodtrykk og rask puls • Perifer cyanose

4. Legens oppgaver ift døende pasient • Seponere all unødig behandling • Informere pårørende • Hvis ikke legen kan bør ansvarlig pleier gjøre det • Legge opp videre lindrende behandling av • Aktuelle symptom • Mulige fremtidige symptom inntil pasienten dør

5. Typisk medikamentliste • Glucophage tbl 850 mg x 2 • Cozaar tbl 50 mg x 1 • Albyl-E tbl 75 mg x 1 • Cipralex tbl 10 mg x 1 • Levaxin tbl 50 µg x 1 • Paracet tbl 500 mg x 4 Paracet supp 1 g x 4

6. Pårørendesamtale Samtalen tilbys rutinemessig uten at de pårørende må be om det Legen signaliserer at det er satt av tid til samtalen Samtalen foregår i eget rom uten den døende tilstede En fra pleiepersonellet deltar

7. Målsetning med og innhold i samtalen • Nøktern informasjon om tilstanden • Informasjon om tiltak for å takle evt. plagsomme symptomer • Smerter • Få frem evt. bekymringer i den forbindelse • Surkling • Ofte større påkjenning for pårørende enn for pasienten • Medikamenter kan bremse surkling, men aldri fjerne det helt • Uro/forvirring • Naturlig del av en dødsprosess • All uro er ikke tegn på smerte • Væskebehandling • Hvorfor/hvorfor ikke? • Få frem hvilken rolle den pårørende ønsker og ser seg i stand til å ha

8. Behandlingsplan • Aktuelle symptomer som man bør ha en behandlingsplan for • Smerter • Dyspnoe • Surkling • Kvalme/brekninger • Angst/uro • Delir • Væskebehandling?

9. Basismedikamenter ved behandling av døende pasienter som ikke kan svelge Morfin® Robinul® Dormicum® Haldol® De fleste av de terminale symptomene kan lindres med disse 4 medikamentene Bør være tilgjengelig på sykehjemmet

10. Smertebehandling hos døende pasienter • Paracetamol beholdes • Hvis det ikke er for stor belastning å få det p.o. eller rektalt • Fentanyl = Durogesic • Kan beholdes hvis pasienten står på det fra før • Kombineres med Morfin • Andre p.o. opioider konverteres til Morfin s.c. • Husk: s.c. dose =1/3 av p.o. dose • Husk: behovsdose = 1/6 av total døgndose

11. Konvertering av p.o opioider • Pasient som allerede står på opioider • Dolcontin tbl 30 mg x 2 = døgndose 60 mg • Behovsdose p.o morfin = 60/6 mg = 10 mg • Behovsdose gjentas hver halvtime inntil effekt • Paracetamol tbl 1 g x 4 • Konvertering til s.c regime • Døgndose s.c morfin = 60/3 mg = 20 mg • Fast dosering s.c morfin = 20/4 mg x 4= 5 mg x 4 • Behovsdose s.c morfin= 10/3 mg = 3.33 mg • Behovsdose gjentas hver halvtime inntil effekt • Paracetamol supp 1g x 4 • Husk! • Ta med paracetamol videre i smertebehandlingen • Husk å øke behovsdosen morfin i takt med fast dose

12. Morfin til døende pasienter • Morfin inj. s.c. • Velkjent preparat • Kan settes i samme s.c nål eller blandes i pumpe med andre basismedikament som injiseres • Kan gis ved behov inntil hvert 30. minutt • Obs! Opphopning av morfinmetabolitter • Overfølsomhet og økende smerter i hele kroppen • Myoklonier (muskelrykninger) • Hallusinasjoner • Kvalme

13. Hyppige feil ved opiatbehandling Starter behandlingen for sent Venter for lenge før doseøkning Stopper opptrapping for tidlig For lange intervall mellom hver behovsdose Overdreven frykt for respirasjonsdepresjon Manglende evaluering av effekt og bivirkninger

14. Bivirkninger av opioider • Obstipasjon (>90%) • Munntørrhet • Kvalme / brekninger • Tretthet • Hallusinasjoner / drømmer • Respirasjonsdepresjon • Tiltak <8/min

15. Morfin • - Metaboliseres i lever. Metabolitter: Morfin-6-glukoronid aktiv, Morfin-3-glukoronid inaktiv. Nyresvikt T1/2 M-6-G økes fra 2,5 til 7,5 t. • - T1/2:1,5 t • Virketid: 3-6t. • Bivirkninger: Sedasjon, kvalme, kognitiv svikt, respirasjonsdepresjon, myoklonus, hypereksitasjon, kløe. • Konvertering fra andre opioider: Se tabell FK for ekvipotente po doser. • Sc dose = 1/3 po dose

16. Kvalme hos terminale pasienter • Haldol inj. sc: • 0.5-1 mg s.c. med minst 2 timers mellomrom inntil 10 mg/døgn. • Doseres x 2 hvis fast dose • Bivirkninger: Parkinsonisme, akutte dystonier, munntørrhet og sedasjon Man kommer nesten alltid til målet med Haldol

17. Delir/Akutt hjernesvikt • Synonym • Akutt konfusjon • Toksisk psykose • Forvirring • Forekommer hos 25-70% av de palliative pasientene • Ikke psykiatrisk lidelse

18. Delir Svekket oppfattelse og oppmerksomhet Svekket hukommelse Desorientert for tid/sted Endret psykomotorisk tempo Forstyrret søvn Akutt debut og fluktuerende forløp Organiske årsak(er)

19. Hvordan oppdage? • Være obs på tilstanden • Høre på pårørende når de merker endret funksjon • Ha konkret intervjuteknikk • Tid • Sted • Evne til å tenke logisk og utrykke seg forståelig

20. Delir. Behandling • Alltid behandle? • Haldol 1-2 mg s.c. Inntil 10 mg/døgn • Uro og plagsom hallusinose • Dormicum 2.5-5 mg s.c. • Ved sterk uro • Ved søvnvansker • (Diazepam supp 5-10 mg) • OBS metabolitter!

21. Haldol® • Metaboliseres i lever. Inaktive metabolitter skilles ut i urin og fæces. • T1/2: 13-35t • Virketid: 24 t • Bivirkninger: ekstrapyramidale effekter, sedasjon

22. Dormicum® • - Metaboliseres i lever og utskilles i nyrer. Forlenget utskillelse ved alvorlig lever- og nyresvikt og hos gamle. • T1/2: 2-5 t. Opptil 10 timer ved kont infusjon. • Virketid: ca 4t. • Bivirkninger: sedasjon, respirasjonsdepresjon. Som for øvrige benzodiazepiner.

23. Dyspnoe • Systemisk morfin ved dyspnoe • Godt dokumentert • Administrasjonsform • S.c. 2,5-10 mg inntil x 2/time • Titrere etter effekt og bivirkninger!

24. Angstdempende midler Ikke dokumentert å ha effekt på ren DYSPNOE Angst som forverrer dyspnoe kan behandles med angstdempende midler.

25. Surkling • Støyende respirasjon de siste timer eller dager • Skyldes slim i sentrale luftveier • Robinul® • Startdose 0.4 mg • Deretter 0.2 mg ved behov • Gir mindre sedasjon enn skopolamin • Billigere enn skopolamin

26. Robinul® • Utskilles i galle og urin. • T1/2: 2t. • Virketid: 7t. • Bivirkninger: Anticholinerge

27. Væskebehandling • Når er det riktig å gi væske til døende pasienter? • Forebygging av • Kvalme pga dehydrering • Opphopning av metabolitter • Spesielt morfin • Delir • Hallusinasjoner • IKKE GI VÆSKE PGA • Tørste • Pårørende • 500 ml NaCl kan gis s.c. pr døgn • Det vil ikke forlenge livet å gi denne væskemengden • Det vil ikke forkorte livet å ikke gi denne væskemengden

28. Må heller ikke glemmes….. Obstipasjon Vannlating Liggesår Munnstell De pårørende

29. 4 viktigste medikamenter for lindring hos døende

30. Morfin inj 10 mg/ml 20 amp á 1 ml Dormicum inj 5 mg/ml 10 amp á 1 ml Haldol inj 5 mg/ml 10 amp á 1 ml Robinul inj 0.2 mg/ml 10 amp á 1 ml Anbefalt lagerbeholdning medikamenter pr avdeling

31. SUBCUTAN KANYLE • Subcutan kanyle er Butterfly nål eller en Sub- Q nål som legges subcutant for å administrere medikamenter eller væske (til væskebehandling skal det benyttes Butterfly) • Indikasjon: når pasienten ikke lenger kan ta til seg medikamenter, eller har andre problemer som vanskeliggjør peroral medisinering

32. SUBCUTAN KANYLE

33. Hensikt • Enkel administrasjonsform • Mindre smertefullt enn intramuskulære inj • Pasienten slipper gjentatte stikk • Injeksjon kan gis mens pasienten sover • Pasienten trenger ikke å flyttes • ( Å det kan kobles til pumpe)

34. Utstyr

35. Utstyr • Sub q infusjon set, eller Butterfly nål • Klorhexidinsprit 5 mg/ml eller injeksjonstørk • Tegaderm eller liknende • Combi –stopper • NaCl 9 mg/ml • 1-2 ml Sprøyter

36. Innstikksted • Ta hensyn til sirkulasjon, underhudsfett og bevegelsesfrihet. • Vanlige områder er abdomen, thorax, overarm og lår.

37. Innleggelse av kanyle • Vask av hudområdet med sprit • Fyll settet med NaCl 9 mg/ml • Sub q nål settes i 90 graders vinkel, mens Butterfly nål settes i 45 grader • Lag en ”sikkerhetsløkke” på slangen rett ved kanylen • Fikser med Tegaderm • Merk med dato.

38. S.c administrering av medikamenter • Lege forskriver medikament og administrasjonsform • Sett inn ønsket medikament • Skyll deretter med NaCl 9 mg/ml 0,3 – 0,5 ml • Husk å skylle mellom hvert medikament hvis det er ønskelig å gi mer en ett preparat

39. Observasjoner • Innstikksted inspiseres daglig • Se etter rødhet, hevelse, varmeøkning, lekkasje og infiltrater • Høye konsentrasjoner av medikamenter gir økt fare for infiltrat

40. Skift av kanyle • Vanligvis kan kanylen ligge i 3-7 døgn, men det er individuelle forskjeller derfor er daglig inspeksjon avgjørende for hvor ofte kanylen må skiftes • Ved fjerning, trekk nålen hurtig ut og komprimer med steril kompress • Bytt nål, men skift innstikksted.

41. TAKK FOR OSS!